Baixe Mantenedores de Espaço em Odontologia: Tipos, Indicações e Contra-indicações e outras Notas de estudo em PDF para Ortodontia, somente na Docsity!
REVISÃO DA LITERATURA
Mantenedores de Espaço e sua Aplicação
Clínica
Guidelines on the Use of Space Maintainers
Renato Rodrigues de ALMEIDA* Renata Rodrigues de ALMEIDA-PEDRIN** Marcio Rodrigues de ALMEIDA***
ALMEIDA, R.R. de; ALMEIDA-PEDRIN, R.R. de; ALMEIDA, M.R. Mantenedores de espaço e sua aplicação clínica. J Bras Ortodon Ortop Facial , Curitiba, v.8, n.44, p.157-166, mar./abr. 2003.
A perda precoce de dentes decíduos devido a cárie dentária ainda é muito freqüente em crianças brasileiras. É de responsabilidade do Clínico Geral e, principalmente, do Odontopediatra e do Ortodontista orientar a população infantil e seus pais sobre a importância da preservação dos dentes decíduos. Assim, este trabalho tem a finalidade precípua de abordar os diferentes tipos de mantenedores de espaço, com suas indicações, contra-indicações, vanta- gens e desvantagens, bem como sua aplicação clínica.
PALAVRAS-CHAVE: Mantenedores de espaço; Ortodontia preventiva; Extra- ção dentária; Dente decíduo.
*Professor-assistente Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria/Faculdade de Odontologia de Bauru, USP, Professor Res- ponsável pela Disciplina de Ortodontia/Faculdade de Odontologia de Lins, UNIMEP, e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo, UNICID, SP; Alameda Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75, Departamento de Ortodontia - CEP 17012101, Bauru, SP **Mestre e doutoranda em Ortodontia/Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo; e-mail: renatinhaalmeida@uol. com.br ***Mestre e doutor em Ortodontia/Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo e Professor da Disciplina de Ortodontia, ao nível de Graduação e Especialização/Faculdade de Odontologia de Lins, UNIMEP; e-mail: marcioralmeida@uol.com.br
INTRODUÇÃO
Durante o desenvolvimento da dentadura decídua para a mista e per- manente, a ocorrência de anormalida- des é um fato que pode estar presente constantemente. Nos arcos dentários, a mais freqüente é a discrepância entre o espaço presente e o espaço requeri- do para a irrupção e acomodação de todos os dentes permanentes (Figura 1). A perda parcial ou total da estrutura dentária acarreta uma diminuição do espaço disponível no arco dentário, provocando um dese-quilíbrio estrutural e funcional (CORREA, 1996; GRABER, 1972; SILVA, 1999).
FIGURA 1: Perda de espaço por extração prematura de dentes decíduos. Aspecto intrabucal oclusal superior. Cada dente se mantém harmo- niosamente na sua correta posição, alinhado com contatos proximais em curvas semi-elípticas para a maxila e
parabólica para a mandíbula, recebendo a ação de forças musculares externas e internas (mecanismo do bucinador e da língua, respectivamente). Se uma destas forças for alterada ou removida, fatalmente ocorrerão mudanças no relacionamento dos dentes adjacentes com migrações dentárias e, assim, perdas de espaço, levando a uma desarmonia oclusal com conseqüências deletérias ao sistema estomatognático da criança (ALMEIDA et al. , 1999). Vários fatores podem quebrar este equilíbrio muscular, interferindo, des- ta forma, na oclusão decídua, mista e permanente. Entre eles citamos: cáries dentárias, restaurações incorretas, trau- matismos e anquilose de dentes decíduos, anomalias congênitas, irrupção ectópica (geralmente dos primeiros molares perma- nentes) e dentes supranumerários. Para Moyers (1991), a maior perda do perímetro ou comprimento do arco dentário na dentadura mista deve-se à cárie de mo- lares decíduos. Uma lesão cariosa na face distal do segundo molar decíduo permite ao primeiro molar permanente inclinar-se para mesial e, nesse caso, o melhor aparelho ortodôntico preventivo seria uma restaura- ção correta no molar decíduo, mantendo o diâmetro mesio-distal da coroa. No entanto, para o Clínico Geral, Odon- topediatra e Ortodontista, a preocupação com a perda precoce dos dentes decíduos fundamenta se na perda de espaço que pode ocorrer no arco dentário com a inclinação dos dentes adjacentes para o espaço originado. Deste modo, o sucessor permanente, sem espaço disponível, desvia sua trajetória de irrupção, irrompendo por vestibular ou lingual no arco dentário, ou permanece impactado, determinando, assim, uma má-oclusão. Na região anterior superior, a perda pre- matura geralmente é causada por trau-ma- tismo, podendo também ocorrer por cáries múltiplas e rampantes. Freqüentemente, esta perda não afeta a distância intercaninos, en- tretanto Moyers (1991) considera que, se a
perda precoce ocorrer antes que os incisivos permanentes se desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do arco, pode levar a uma pequena perda de espaço. Por- tanto, a instalação de mantenedor de espaço na região ântero-superior com a finalidade de preservação de espaço raramente é neces- sária após os quatro anos de idade. Já para a região posterior, a perda dos molares decíduos deve se à anquilose e, principalmente, às cáries dentárias. Nestes casos, a instalação de um mantenedor torna- se necessária. A preocupação com a perda prematura de dentes decíduos e o comprimento do arco dentário foi objeto de estudo de Cuoghi et al. em 1998. Após avaliarem 42 pacientes com extração prematura dos primeiros molares decíduos inferiores, os autores concluíram que a perda prematura deste dente durante a dentadura mista determina e requer o uso de mantenedores de espaço. Diante da perda precoce e no intento de evitar o estabelecimento da má-oclusão, deve- se recorrer aos mantenedores de espaço, que podem ser classificados, de acordo com o tipo, em removíveis e fixos e, de acordo com a função, em funcionais e não-funcionais.
MANTENEDORES DE ESPAÇO
REMOVÍVEIS FUNCIONAIS
Indicação
- crianças com perdas de um ou mais dentes na região anterior e/ou posterior;
- pacientes colaboradores;
- prevenção de hábitos bucais deleté- rios.
Vantagens
- aparelho de fácil construção;
- facilita uma correta higienização;
- restabelece a dicção, fonação, esté- tica e mastigação;
- mantém ou restaura a dimensão ver- tical;
FIGURA 2G e 2H: Aspecto extrabucal da paciente sem e com o aparelho mantenedor removível funcional.
FIGURA 2I: Aspecto intrabucal frontal de paciente com perda dos incisivos centrais decíduos superiores e mordida cruzada posterior.
FIGURA 2J: Vista oclusal mostrando a versatilidade do aparelho removível. Placa com dentes de estoque e parafuso expansor.
MANTENEDORES DE ESPAÇO FIXO
FUNCIONAIS (REGIÃO ANTERIOR)
E NÃO-FUNCIONAIS (REGIÃO
POSTERIOR)
Indicação
- crianças com perdas de um ou mais dentes na região anterior e/ou posterior;
- pacientes não colaboradores;
Vantagens
- não depende da colaboração do pa- ciente;
- fácil construção e higienização.
Desvantagens
- não evita a extrusão do dente antago- nista;
- não restabelece a mastigação (região posterior).
COROA ALÇA: Este tipo de mantenedor está indicado para os casos com perda de um único dente e cujo dente de apoio apre- senta-se com grande destruição da coroa (Figura 3). BANDA ALÇA: É um mantenedor tam- bém indicado para perda de um único dente, porém quando o dente de apoio apresenta-
FIGURA 2L: Aspecto intrabucal oclusal inferior – com aparelho removível funcional.
FIGURA 2K: Aspecto intrabucal oclusal inferior de paciente com perdas dentárias múltiplas bilaterais.
FIGURA 3: Vista intrabucal oclusal inferior de paciente com mantenedor de espaço fixo tipo coroa alça.
FIGURA 4C: Radiografia periapical intermediária.
FIGURA 4A: Vista intrabucal oclusal inferior de paciente com mantenedor de espaço fixo tipo banda alça.
FIGURA 4B: Radiografia periapical logo após a instalação do mantenedor.
se íntegro (Figuras 4A a 4C).
ARCO LINGUAL DE NANCE : É indi- cado para perdas dentárias múltiplas, uni ou bilaterais e para perda de caninos decíduos. Quando um canino decíduo é perdido pre- cocemente por reabsorção provocada pela irrupção do incisivo lateral permanente, os incisivos movimentam-se para o espaço, pro- vocando um desvio da linha média. Nesses casos, é recomendada a extração do canino decíduo do lado oposto, e o mantenedor de espaço arco lingual de Nance deve ser ins- talado, impedindo a inclinação para lingual dos incisivos inferiores pela pressão da mus- culatura labial com redução do comprimento do arco dentário inferior (Figuras 5A-5D).
FIGURA 5A: Vista oclusal do modelo inferior mostrando mantenedor de espaço fixo tipo arco lingual de Nance.
BIHÉLICE MODIFICADO : Este tipo de mantenedor desempenha dupla função. Além de manter espaço com dentes de es- toque, promove alterações transversais no arco dentário superior. É indicado para perda de um ou dois dentes anteriores e para pa- cientes com mordida cruzada posterior não colaboradores com aparelhos removíveis (Figuras 7A a 7D).
MANTENEDORES DE ESPAÇO NÃO
–CONVENCIONAIS
Colado Este mantenedor é confeccionado pelo próprio Cirurgião-dentista com um fi o de aço inoxidável de 0,7mm ou 0,8mm, sem a necessidade da fase laboratorial. É indicado para perdas de um único dente (Figuras 8A a 8D).
FIGURAS 7A e 7B: Aspecto intrabucal frontal e oclusal de paciente com perda do incisivo central decíduo esquerdo.
FIGURA 7C e 7D: Aspecto intrabucal frontal e oclusal com bihélice modificado instalado.
FIGURA 8A: Aspecto intrabucal oclusal inferior de paciente com perda do segundo molar decíduo inferior
FIGURA 8B: Aspecto intrabucal oclusal inferior - mantenedor colado com resina fotopolimerizável.
A
B
C
D
FIGURA 8C: Aspecto intrabucal lateral logo após a extração do segundo molar inferior decíduo com o mantenedor colado.
FIGURA 8D: Aspecto intrabucal lateral mostrando a irrupção do sucessor permanente.
Vantagens
- fácil construção;
- baixo custo;
- facilita uma correta higienização.
Desvantagens
- não restabelece a função;
- pode descolar com alimentação ina- dequada (alimentos duros).
BARRA TRANSPALATINA: A barra transpalatina pode ser utilizada como man- tenedor de espaço na região posterior supe- rior para perdas dentárias uni ou bilaterais (Figura 9).
Vantagens
- fácil construção e fácil higienização;
- baixo custo.
Desvantagens
- não restabelece a função;
- incomoda a língua.
FIGURA 9: Aspecto intrabucal oclusal evidenciando a barra transpalatina instalada impedindo a mesialização dos primeiros molares permanentes.
CONTRA-INDICAÇÕES DOS
MANTENEDORES DE ESPAÇO
- nos casos em que já houve perda de espaço;
- nos casos em que o sucessor estiver irrompendo;
- nos casos de agenesia do sucessor;
- quando não puder manter o controle do paciente;
- na falta de colaboração do paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a indicação e planejamento da ma- nutenção de espaço após a perda precoce de dentes decíduos, dois fatores devem ser con- siderados, os exames clínico e radiográfico. Exame Clínico
- Avaliação do espaço presente O registro da quantidade de espaço presente no arco dentário é um dos proce- dimentos importantes para o diagnóstico e planejamento de um mantenedor de espaço. Pode-se usar tabelas, como a de Moyers, de Hixon e outras, para a predeterminação do espaço presente e requerido. Porém, um trabalho recente de Guido et al. (2002) en- controu valores médios para o somatório de caninos, primeiros pré-molares e segundos pré-molares superiores igual a 20,62mm e inferiores igual a 20,44mm. Portanto, um
a indicação do aparelho mantenedor de es- paço. Entretanto, quando ocorrer a perda do dente decíduo e o sucessor se encontrar no estágio de formação radicular 8 (Nolla), ou seja, 2/3 de raiz formada, não há necessida- de de mantenedor de espaço, porque o dente sucessor já está praticamente irrompendo na cavidade bucal. Em muitos casos de infecção do dente
decíduo, o osso que cobre o dente perma- nente pode ser destruído. Nesta situação, a irrupção do dente sucessor é acelerada, independente da quantidade de raiz que ele possui. Não é raro observarmos casos de dentes permanentes, principalmente primeiros pré-molares superiores, que ir- rompem com um mínimo de raiz formada. Mesmo assim, quando um dente decíduo com lesão periapical ou rea-bsorção interna é extraído, deve-se colocar um mantenedor de espaço.
ALMEIDA, R.R. de; ALMEIDA-PEDRIN, R.R. de; ALMEIDA, M.R. Guidelines on the use of space maintainers. J Bras Ortodon Ortop Facial , Curitiba, v.8, n.44, p.157-166, mar./abr. 2003.
The premature loss of primary teeth due to decays is still very common on Brazilian children. Clinicians should give directions about the importance of primary teeth pre- servation. Thus, the aim of this paper is to present guidelines on the use of space maintainers showing the indications, advantages, counter-indicantions and clinical managements.
KEYWORDS: Space maintenance; Ortho- Paulo; Artes médicas, 1996. Cap.16, p.411-440. CUOGHI, O.A. et al. Loss of space and dental arch length after the loss of the lower first primary molar: a longitudinal study. J Clin Pediatr Dent , v.22, n.2, p.117-120, 1998. GRABER, T.M. Orthodontics : principles and practice. 3.ed. Philadelphia: [s.n.], 1972. GUIDO, A.T.F. et al. Avaliação comparativa entre dois métodos de medição do diâmetro dentário. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. v.7, n.1, p.51-55, jan./fev. 2002. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
SILVA, P.R.B. Mantenedores de espaço. 1999. Monografia. Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Bauru.
dontics preventive; Tooth extraction; Tooth,
deciduous.
REFERÊNCIAS ALMEIDA, R.R. et al. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou re- alidade? Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial , v.5, n.6, p.87-108, nov./dez. 1999. CORREA, M.S.N.P. Mantenedores de espaço - Que tipo e quando indicá-los. In: CORREA, M.N.S.P.; TODESCAN, F.F.; BOTTINO, M.A. Atualização na clínica odontológica : a prática da clínica geral. São
