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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Protocolo de Atenção à Saúde
Manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes
Mellitus na Atenção Primária à Saúde
Área(s): GCV/DAEAP/COAPS Portaria SES-DF Nº 161 de 21 de fevereiro de 2018 , publicada no DODF Nº 37 de 23.02..
1. Metodologia de Busca da Literatura 1.1 Bases de dados consultadas Realizou-se uma pesquisa a partir de artigos, livros e publicaçõesna base de dados PUBMED além Cadernos e Diretrizes do Ministério da Saúde e das Sociedades de Especialidades, com destaque para as seguintes publicações: 1.2 Palavra(s) chaves(s) Diabetes Mellitus , Hipertensão e Protocolo 1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes Para as bases práticas foram usados documentos dos últimos 10 anos, porém para base teórica utilizamos artigos mais antigos. Dessa forma, foram utilizados os seguintes documentos: 20 artigos, 12 publicações do Ministério da Saúde, 2 publicações da Organização Mundial da Saúde; 3 livros e 12 diretrizes de Sociedades de Classe Profissional 2. Introdução O Diabetes Mellitus (DM) e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) são doenças frequentes, deprevalência crescente no Distrito Federal,no Brasil e no mundo. Hoje se configuram como importantes causas de morbimortalidade e incapacidades, atingindo as
pessoas em plena vida produtiva, sendo responsável por um alto custo para o sistema de saúde, bem como para a sociedade, famílias e indivíduos.1,2Em virtude disso, a prevenção do DM e da HAS e de suas complicações deve ser considerada prioridade em saúde pública. Para os parâmetros de prevalência total e por estrato de risco de indivíduos com DM e HAS, temos os dados do quadro 1.^3 Quadro 1: Parâmetros de prevalência total e por estrato de risco de indivíduos com DM e HAS RISCO PARÂMETRO DE PREVALÊNCIA DIABETES Total de diabéticos 7% da população acima de 18 anos Diabéticos de baixo risco 20% do total de diabéticos Diabéticos de moderado risco 50% do total de diabéticos Diabéticos de alto e muito alto risco 30% do total de diabéticos HIPERTENSÃO Total de Hipertensos 20,4% da população acima de 18 anos Hipertensos de baixo risco 40% do total de hipertensos Hipertensos de moderado risco 35% do total de hipertensos Hipertensos de alto e muito alto risco 25% do total de hipertensos O objetivo das intervenções junto aos pacientes com DM e HAS é a obtenção das metas de bom controle ao longo da vida, porém isso representa um grande desafio, por tratar-se de uma condição crônica, que exige modificação do estilo de vida (MEV) que por sua vez está intrinsecamente ligada à vida de familiares e amigos, sendo mais do que uma escolha individual. Dessa forma, e considerando que a maioria dos cuidados diários necessários ao tratamento dessas doenças crônicas são realizados pelo paciente ou familiar, a educação assume importância fundamental na terapêutica e na integração destes pacientes na sociedade, como reconhece a Organização Mundial da Saúde (OMS)^4. Considerando a necessidade de adesão ao tratamento e de educação do paciente com DM e/ou HAS, o seu atendimento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar e para isso há necessidade de treinamento dos profissionais de saúde.
3. Justificativa O tratamento e o acompanhamento do portador de DM e/ou HAS devem ser feitos por equipe multiprofissional, de forma longitudinal por meio do vínculo e responsabilidade compartilhada entre os membros da equipe, por meio de planos terapêuticos individualizados, que promovam o autocuidado apoiado, na visão de cuidado integral centrado na pessoa, levando-se em conta os aspectos culturais, comunitários e familiares, bem como a vulnerabilidade dos indivíduos. Dessa forma, o presente protocolo visa orientar as ações das
A cada um a três anos: história de diabetes gestacional; evidências de dois ou mais componentes da síndrome plurimetabólica; ou presença de dois ou mais fatores de risco.* A cada três a cinco anos: idade >45 anos; em mais dois momentos, em um intervalo de 1 a 2 semanas, se: PA maior ou igual a 140/90 mmHg ou PAS entre 120 – 139 e/ou PAD 80 – 89 mmHg na presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular (ver Classificação de Risco para HAS) Síndrome Plurimetabólica (IDF/AHA/NHLBI): a presença de pelo menos três dos seguintes critérios: aumento da circunferência abdominal (> 94 para homens e > 80 cm para mulheres); hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) ou tratamento específico; HDL baixo (< 40 mg/dl para homens e < 50 mg/dl para mulheres); aumento da PA (PAS > 130 mmHg e PAD > 85 mmHg); e aumento da glicemia de jejum (>100 mg/dl) ****Fatores de risco para DM:* Idade superior a 45 anos; Sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m^2 ); Obesidade central - circunferência abdominal: o > 94 cm para homens o > 80 cm para mulheres Antecedente familiar de diabetes; Dislipidemia: triglicerídeos > 150 mg/dle/ou HDL<35 mg/dL; Mulheres com história de diabetes gestacional ou de macrossomia (recém-nascido com mais de 4kg); Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos; Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. Adultos assintomáticos com pressão arterial (PA) sustentada maior que 135/80 mmHg. 5.2 Diagnóstico Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso. Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascularaterosclerótica1, 5. O Diagnóstico de DM e de HAS se dá conforme o Quadro 31,2,5,^6. Quadro 3. Diagnóstico de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus (DM) Hipertensão Arterial (HAS) Valores que definem diagnóstico de DM: Glicemia casual ≥ 200 com sintomas clássicos Glicemia em Jejum ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões distintas Teste de Tolerância Oral a Glicose (TTG) com glicemia ≥ 200 mg/dl 2h após 75g de glicose anidra, em qualquer uma das medidas do teste. Hemoglobina Glicada (HbA1c)> 6,5% Considera-se pré-diabetes: Glicemia de jejum de 100 a 125 Glicemia entre 140 a 199 mg/dl no TTG HbA1c entre 5,7 e 6,4%. Nesses casos a instituição de MEV pode reduzir em até 58% o risco de desenvolver DM^6. Valores que definem o diagnóstico da HAS: Média aritmética * da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as medidas. A partir dos valores obtidos, a pressão arterial classifica-se de acordo com a tabela abaixo^2 : CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO SISTÓLICA (mmhg) PRESSÃO DIASTÓLICA (mmhg) Ótima* (^) <120 < Pré-hipertensão 121 - 139 81 - 89 Hipertensão HAS estágio 1 (Leve) (^) 140 - 159 90 - 99 HAS estágio 2 (Moderada) 160 - 179 100 - 109 HAS estágio 3 (Grave) ≥180 ≥ **HA sistólica isolada**** ≥140 <
- Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação da PA. ** Quando a medição resulta em HA sistólica isolada, deve-se classificar como estágio 1,2 ou 3, de acordo com a pressão arterial sistólica. *Calcula-se a média aritmética somando-se a as medidas do primeiro dia mais as duas medidas subsequentes e dividindo-se por três. Faz-se o cálculo separadamente para PAS e PAD. Na primeira avaliação, as medidas da PA devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes. A posição recomendada é a sentada. As medidas nas posições ortostática e supina devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicamento anti-hipertensivo, devido ao risco de hipotensão postural^2. Deve-se investigar doenças arteriais se houver diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as pressões sistólica/diastólica respectivamente. Na suspeita de Hipertensão do Avental Branco (pressão aumentada no consultório e normotensão no domicílio) ou Hipertensão Mascarada (pressão aumentada no domicílio e normotensão no momento da consulta), sugeridas pelos valores da automedida de pressão
dentro das metas terapêuticas) Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Sem complicações crônicas Capacidade de autocuidado suficiente Médio Pessoa com DM diagnosticado, HbA1c < 7,5% e todas as situações abaixo: Controle pressórico adequado (não hipertenso ou hipertenso com níveis pressóricos dentro das metas terapêuticas) Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Sem complicações crônicas Capacidade de autocuidado insuficiente Pessoa com DM diagnosticado, HbA1c 7,5% a 9,0% e todas as situações abaixo: Controle pressórico adequado (não hipertenso ou hipertenso com níveis pressóricos dentro das metas terapêuticas) Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Sem complicações crônicas Capacidade de autocuidado suficiente ou insuficiente Obs: a capacidade de autocuidado insuficiente implica em maior vigilância no acompanhamento Alto Pessoa com DM diagnosticado, HbA1c > 9,0% e todas as situações abaixo: Controle pressórico adequado (não hipertenso ou hipertenso com níveis pressóricos dentro das metas terapêuticas) Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Sem complicações crônicas Capacidade de autocuidado suficiente Pessoa com DM diagnosticado, em qualquer nível de controle metabólico (HbAc1), com capacidade de autocuidado suficiente e pelo menos 1 das situações abaixo: Controle pressórico inadequado (hipertenso com metas terapêuticas não alcançadas) Internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Complicações crônicas Muito alto Pessoa com DM diagnosticado, em qualquer nível de controle metabólico (HbAc1), com capacidade de autocuidado insuficiente e pelo menos 1 das situações abaixo: Controle pressórico inadequado (hipertenso com metas terapêuticas não cumpridas) Internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Complicações crônicas OBS 1: Os usuários com situação pregressa de maior gravidade, mas com estabilização clínica após acompanhamento, poderão ser re-estratificados para níveis inferiores, devendo, porém, ser acompanhados com maior vigilância. OBS 2: Complicações crônicas: macrovasculares (doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, doença vascular periférica); microvasculares (retinopatia e nefropatia); neuropatia e pé-diabético. OBS 3: Capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional): limitação, em níveis relevantes, da capacidade de autocuidado dos indivíduos pelas seguintes situações: dificuldade de compreensão de sua condição crônica; desinteresse na mudança de comportamento necessária para melhoria da sua condição; baixo suporte familiar e social; não se ver como agente de mudança de sua
Os fatores de risco cardiovascular, os sinais de lesão em órgão alvo (LOA) assintomática e os critérios para confirmação de LOA encontram-se descritos no quadro 62 : saúde; recolher-se em sua condição crônica; estar sem ação para melhoria de sua condição; abandonar o acompanhamento porque não atingiu uma de suas metas e depressão grave com prejuízo nas atividades diárias (adaptado de Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre, 2013). Quadro 5 – Estratificação de risco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal^2 HAS Estágio 1HAS Estágio 2 HAS Estágio 3 PAS 130- 139 * PAS 140- 159 PAS 160- 179 PAS ≥ 180 ouPAD 85- 89 ou PAD 90- 99 ou PAD100- 109 ou PAD ≥ 110 Sem fator de risco Sem Risco Adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto 1 - 2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto ≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto Presença de LOA, DCV, DRC ou DM Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes mellitus: LOA: lesão em órgão-alvo. *Hipertensos em tratamento, com níveis pressóricos menores que 130 para PAS ou menores que 85 para PAD devem ser estratificados como a primeira situação deste quadro (PAS 130-139 ou PAD 85-89).
Todos na equipe têm o seu papel no manejo da Hipertensão Arterial e do Diabetes Mellitus. O quadro 7 apresenta as principais atribuições de cada profissional em relação ao cuidado com os hipertensos e/ou diabéticos1,2,5,^6 ,^7. Quadro 7. Papel dos profissionais da equipe de saúde da família Profissional Papel na equipe Agente Comunitário de Saúde Identificação dos fatores de risco. Reforço das orientações sobre a Modificação do Estilo de Vida (MEV) e cuidado com os pés. Cadastro de pacientes Técnico de Enfermagem Identificação dos fatores de risco; Verificação de pressão arterial e glicemia capilar; Reforço das orientações de MEV Cadastro de pacientes (registro de todos os pacientes hipertensos e diabéticos da área) Coleta de dados antropométricos: peso, altura e circunferência abdominal, além de medida de glicemia capilar. Enfermeiro Consulta de enfermagem com ênfase em: Identificação dos fatores de risco, Verificação de pressão arterial e glicemia capilar, Solicitação de exames (quadro 8) na consulta do paciente já diagnosticado, Renovação de receitas de anti-hipertensivos e antidiabéticos orais padronizados na SES-DF para os pacientes que estão dentro das metas terapêuticas pactuadas Prescrição de insumos conforme o Protocolo de Insulinoterapia da SES-DF Anamnese e exame físico completos Orientação sobre a MEV, autocuidado, tratamento, metas terapêuticas, além de manejo de insumos e cuidados com os pés para os pacientes com DM. Médico Consulta médica com ênfase em: Identificação dos fatores de risco, Verificação de pressão arterial e glicemia capilar, Solicitação de exames, Estratificação de risco, Anamnese e exame físico completos Diagnóstico, Tratamento medicamentoso, Orientação sobre a MEV, Orientações em relação ao tratamento, Avaliação e orientação em relação ao cuidado com os pés.
B. Anamnese e Exame Físico A avaliação clínica e laboratorial das pessoas com HAS e/ou DM tem por objetivos: confirmação do diagnóstico; identificação dos fatores de risco cardiovascular (RCV); pesquisa de lesões de órgãos alvo, sejam elas subclínicas ou manifestas; identificar presença de outras doenças associadas; estratificação do risco cardiovascular global^2 ; e, nos hipertensos, avaliar indícios de HAS secundária. A anamnese e exame físico completos são imprescindíveis, pois permitem classificar a HAS, detectar lesões de órgão-alvo e identificar outras condições que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no tratamento do DM e da HAS. Destacamos abaixo alguns aspectos de grande relevância que não devem ser esquecidos1,2,5,6,^8. Anamnese Identificação : idade, sexo, cor Queixas atuais : principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo ou de hipertensão secundária, tais como: tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões de membros inferiores; medicamentos em uso e presença de efeitos colaterais; adesão ao tratamento e uso correto do medicamento História ponderal Hábitos de vida: Hábitos alimentares (incluindo consumo de sal, consumo de açúcar, alimentos ultraprocessados, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína); sono e repouso; atividade física, higiene; eliminações, função sexual, tabagismo. o Consumo de medicamentos ou drogas que possam:
- elevar a pressão arterial (ex: anti-inflamatórios não-hormonais e corticóides, antidepressivos tricíclicos e inibidores da mono-aminooxidase, anorexígenos, descongestionantes nasais, hormônios)
- alterar a glicemia (ex: tiazídicos, betabloqueadores, corticosteroides, contraceptivos hormonais orais) ou
- interferir em seu tratamento. História familiar de: o Doença Arterial Coronariana (DAC) e/ou Acidente Vascular Encefálico (AVE) precoces – em homens < 55 anos e em mulheres <65 anos o Doença renal o Diabetes mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica o Diabetes Gestacional. Perfil psicossocial o Nível de escolaridade, dificuldades e déficit cognitivo
Avaliar se realiza a auto aplicação da insulina ou quem a realiza. o Questionar por que não se auto aplica o Observar se apresenta complicações e reações nos locais de aplicação; se a técnica está correta e se faz rodízio dos locais de aplicação. o Verificar como realiza a conservação e o transporte da insulina e como faz o descarte das agulhas e lancetas utilizadas. Realizar o exame dos pés. C. Solicitação e avaliação de exames complementares A primeira consulta, para diagnóstico, deverá ser realizada pelo médico. Essa avaliação inicial do paciente com HAS e/ou DM deve^9 : Confirmar o diagnóstico de HAS e/ou DM Detectar causas de HAS secundária Determinar a estratificação de risco para HAS e/ou DM Identificar lesões de órgão alvo e outras condições clínicas associadas Esses pacientes deverão ser acompanhados por toda a equipe, com consultas periódicas, alternadas entre médico e enfermeiro, com os intervalos entre elas dependentes do controle ou não dos níveis pressóricos e/ou glicêmicos, bem como da estratificação de risco, como se verá adiante. Os exames mínimos, descritos neste protocolo, podem ser solicitados pelo enfermeiro, na consulta de enfermagem, quando o diagnóstico já estiver estabelecido. Os resultados desses exames serão avaliados na consulta seguinte, com o médico. Segue abaixo a rotina de exames complementares (quadro 8 ) necessários para essa avaliação. Quadro 8. Rotina de exames complementares 1,^ 2, 5, 6, 7 Periodicidade dos exames mínimos comuns àqueles com diagnóstico de DM e/ou HAS (podem ser solicitados pelo enfermeiro) No diagnóstico e nas reavaliações periódicas (de acordo com a estratificação de risco) o Glicemia em jejum o Creatinina sérica – calcular a taxa de filtração glomerular (TFG) estimada pelas formula CKD-EPI para TODOS os pacientes diabéticos e/ou hipertensos o Exame de urina tipo 1 (EAS) No diagnóstico e anualmente o Colesterol total (CT), HDL e triglicerídeos (TG) - Calcular LDL – fórmula de Friedewald: LDL = CT – HDL– TG/5 (para TG<400 mg/dL) o Ácido Úrico sérico o Relação albumina/creatinina urinárias o Microalbuminúria (apenas para: diabéticos; hipertensos diabéticos; hipertensos com
síndrome metabólica e hipertensos com 2 ou mais fatores de risco cardiovascular) Fundoscopia – No diagnóstico de HAS e/ou DM, com reavaliações: o A cada 2 anos para hipertensos e/ou diabéticos bem compensados e sem queixas visuais o A cada ano para diabéticos e/ou hipertensos classificados como de alto risco o A cada ano para pacientes com nefropatia hipertensiva e/ou diabética, bem como no momento da identificação da disfunção renal. Para realização da Fundoscopia o paciente deverá ser encaminhado à oftalmologia em formulário específico (Formulário de Encaminhamento à Oftalmologia), com preenchimento adequado. Se o exame estiver alterado, a periodicidade das reavaliações é decisão do oftalmologista. Exames mínimos específicos para Diabetes (podem ser solicitados pelo enfermeiro) : HbA1C – no diagnóstico e duas vezes por ano^6 Exames mínimos específicos para Hipertensão (podem ser solicitados pelo enfermeiro) : Eletrocardiograma – no diagnóstico e anualmente Dosagem de sódio e potássio – no diagnóstico e nas reavaliações periódicas Observações: Também podem ser solicitados exames para avaliação cardiológica, conforme necessidade individual, como eletrocardiograma (ECG) Periodicidade dos exames: Glicemia de jejum e HbA1C o pessoas dentro da meta glicêmica estabelecida: duas vezes ao ano o pessoas acima da meta glicêmica estabelecida: a cada três meses. Os demais exames poderão ser solicitados uma vez ao ano. Observações: Para usuários de alto risco ou muito alto risco com HAS (solicitação médica): Ecocardiograma bidimensional com doppler e Doppler de Carótidas. Proteinúria leve a moderada no EAS é, geralmente, secundária à repercussão da HAS sobre os rins. Proteinúria mais acentuada, leucocitúria e hematúria (excluídas outras causas), especialmente se acompanhadas dos cilindros correspondentes, indicam HAS grave ou secundária à nefropatia. O potássio sérico anormalmente baixo sugere o uso prévio de diuréticos. Excluída essa causa, o paciente deve realizar, via encaminhamento a endocrinologia (em formulário específico), investigação de hiperaldosteronismo primário. Alguns outros exames podem ser solicitados para avaliação de pacientes hipertensos. O quadro 9 apresenta os exames e suas indicações. Quadro 9. Avaliação complementar para o paciente hipertenso^2 : Exames recomendados População indicada Radiografia de tórax Pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca, quando demais exames não estão disponíveis; e para avaliação de acometimento pulmonar (sinais de hipertensão venocapilar) e dilatação de aorta. Ecocardiograma (^) Hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco; hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca. Albuminúria Pacientes hipertenso diabéticos, com síndrome metabólica ou com 2
- Presença de massas ou sopros abdominais
- Uso de fármacos indutores do aumento da pressão arterial (anticoncepcional oral, corticoides, anti-inflamatórios não esteroides, descongestionantes nasais, supressores de apetite, antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e inibidores da monoamina oxidase)
- Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleia em crise
- Acromegalia: aumento da língua, ganho de peso, hipersonolência, alterações de fácies e de extremidades
- Síndrome de Cushing: ganho de peso, hirsutismo, edema e fácies típicos
- Diminuição ou retardo da amplitude do pulso femoral e dos membros superiores (coarctação da aorta). 8.1 Conduta Preventiva - Prevenção Primária^5 ,^6 :
- Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, de promoção da saúde e prevenção dos fatores de riscocom todas as pessoas da comunidade;
- Aconselhar quanto: ao abandono do tabagismo e douso abusivo de álcool;à adoção de hábitos alimentares saudáveis e manutenção do peso/cintura; à prática de atividade física.Sempre com ênfase nas medidas não farmacológicas, além de orientar vacinação anual contra influenza em adultos maiores de 60 anos;
- Capacitar os auxiliares/técnicos de enfermagem e os agentes comunitários de saúde (ACS) e supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
- Realizar consulta de enfermagem para as pessoas com maior risco para DM e HAS identificadas pelos ACS, definindo claramente a presença do risco e encaminhando ao médico da equipe, quando necessário;
- Realizar consultas médicas e de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco cardiovascular, orientando mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso, verificando adesão e possíveis intercorrências ao tratamento;
- Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão ao tratamento;
- Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente(por exemplo, grupos de pacientes diabéticos e/ou hipertensos);
- Acrescentar, na consulta médica e de enfermagem, o exame dos membros inferiores dos pacientes com DM para identificação do pé em risco;
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua UBS e para planejar ou reformular as ações em saúde. 8.2 Tratamento Não Farmacológico O tratamento não farmacológico na promoção da saúde, na prevenção e no cuidado integral dos usuários com doenças crônicas se apresenta como uma importante ferramenta para o manejo destas doenças, bem como para o enfrentamento dos fatores de risco a elas associadas. Um objetivo importante e com grande impacto na promoção da saúde e prevenção de doenças é a cessação do tabagismo, uma vez que o uso de qualquer produto derivado do tabaco, mesmo em doses baixas, está relacionado com o aumento do risco cardiovascular^9 , e que cessação do tabagismo reduz significativamente a incidência de doença coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência renal^11. O tratamento do tabagismo está disponível no SUS e tem como eixo fundamental de trabalho a abordagem cognitivo-comportamental, tendo como finalidade orientá-lo sobre os riscos do tabagismo e os benefícios de deixar de fumar, bem como motivá-lo no processo de cessação do tabagismo, fornecendo orientações para lidar com a síndrome de abstinência, a dependência psicológica e os condicionamentos^12 .Quando necessário, é possível contar com apoio farmacológico para o abandono do tabagismo. A prevenção e controle do uso excessivo de álcool também deve ser abordada, posto que seu uso pode trazer prejuízos aos tratamentos de doenças crônicas, somando-se aos danos orgânicos causados pelo álcool.Em populações brasileiras, o consumo excessivo de etanol se associa com a ocorrência de HAS de forma independente das características demográficas^2 .É importante ressaltar que episódios de consumo excessivo de álcool podem levar a descompensações agudasde doenças crônicas, sendo fundamental avaliar, nesses casos, a PA e a glicemia desses usuários, visto que podem ocorrer alterações significativas que necessitem de intervenções clínicas^13. Para os pacientes com diagnóstico de DM, deve-se deixar claro que o uso de álcool se relaciona a um possível ganho ponderal e a risco de hipoglicemia^1. Considerando-se tais efeitos, o consumo de álcool deve ser desestimulado e o uso não deve exceder os limites médios estabelecidos para pessoas sem doenças: menos de 30 g/dia para homens e menos de 15 g/dia para mulheres. O volume aproximado de cada bebida alcoólica que contém essa quantidade de álcool está descrito no quadro 10^14.
total de mortalidade próximo a 3,2 milhões de pessoas a cada ano. Os inativos ou sedentários possuem ainda risco 30% a 50% maior de desenvolver HAS^20. É importante reforçar que a mudança de hábitos é algo complexo e que o profissional precisa utilizar estratégias que facilitem esse processo, conhecendo e utilizando os recursos disponíveis na comunidade, como os centros de convivência, os espaços públicos de esporte e de lazer e as escolas^13. A orientação dos profissionais de Saúde quanto a escolha dos usuários acerca das atividades físicas/práticas corporais precisa levar em consideração: hábitos de vida, preferências pessoais, bem como condições socioeconômicas individuais e comunitárias, além de aspectosculturais, reforçando-se ainda o teatro, a música, a dança, a hidroginástica e as práticas integrativas em saúde^13. As recomendações gerais estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde^20 sobre as atividades físicas/práticas corporais para os adultos (18 a 65 anos) é que essas atividades sejam compostas por, no mínimo, 150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada , ou por 75 minutos de atividade aeróbica intensa por semana. Deve-se fazer, no mínimo, 30 minutos de atividade física moderada, de forma contínua (1x30 min) ou acumulada (2x15 min ou 3x10 min) em 5 a 7 dias da semana^2. As recomendações para adultos também se aplicam aos idosos. Além disso, aqueles com 65 anos ou mais precisam realizar treinamentos resistidos, que melhoram o equilíbrio e previnem quedas, pelo menos três vezes por semana2,20. É importante considerar a possibilidade de a equipe de saúde organizar grupos de convivência ou terapêuticos de periodicidade semanal, quinzenal ou outras, conforme avaliação da equipe. Recomenda-se que pacientes com níveis pressóricos mais elevados ou com 3 fatores de risco cardiovascular ou mais; ou com DM; ou com lesão de órgão alvo ou cardiopatia façam um teste ergométrico antes de realizar exercícios físicos em intensidade moderada. Outra forma de cuidado e promoção de vasta eficiênciasão as Práticas Integrativas e Complementares (PICs), no DF denominadas Práticas Integrativas em Saúde (PIS). Elas contemplam sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos, envolvendo abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e de recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras. Essas práticas compartilham um entendimento diferenciado sobre o processo saúde/doença, ampliando a visão desse processo e as possibilidades terapêuticas, contribuindo para a promoção global do cuidado humano, especialmente do autocuidado^21 .O Ministério da Saúde, com o objetivo de ampliar o acesso da população a esses serviços, aprovou a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS^21 a qual traz diretrizes para inserção de ações, serviços e produtos da Medicina Tradicional Chinesa/acupuntura, homeopatia, plantas medicinais e
fitoterapia, assim como para os observatórios de saúde do termalismo social/crenoterapia e da medicina antroposófica. As ações das PICs são transversais nos diversos pontos de atenção, mas desenvolvem-se, prioritariamente, na Atenção Básica, pois, em geral, usam tecnologias de elevada complexidade e de baixa densidade^21. No Distrito Federal há a Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde, publicada em 2014, com a apresentação de seu histórico no DF e suas 9 diretrizes contemplando todas as PIS reconhecidas pelo SUS/DF: (1) acupuntura; (2) arteterapia; (3) automassagem; (4) fitoterapia; (5) hatha yoga; (6) homeopatia; (7) Lian Gong; (8) medicina e terapias antroposoficas; (9) meditação; (10) musicoterapia; (11) reiki; (12) shantala; (13) Tai Chi Chuan e; (14) terapia comunitária integrativa. Todas têm em comum o reconhecimento da influência para promoção de saúde das dimensões física, mental, emocional, vital e espiritual. O ser humano é visto em sua integralidade e a consciência integrada que atinge todas estas dimensões como promotora natural de mudança de vida e de qualidade de vida. O quadro 11 apresenta algumas mudanças no estilo de vida e seu impacto na redução da pressão arterial sistêmica. Quadro 11 – Modificações no peso corporal e na ingestão alimentar e seusefeitos sobre a PA^2 Medida Redução da PA Recomendação Controle do peso 20 - 30% da PA para cada 5% de perda ponderal Manter IMC<25Kg/m^2 até 65 anos Manter IMC<27Kg/m^2 acima de 65 anos Manter Circunferência abdominal (CA) <80 cm nas mulheres e <94 cm nos homens Padrão alimentar Redução de 6,7/3,5 mmHg Adotar a dieta DASH Restrição do consumo de sódio Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3 mmHg na PAD com redução progressiva de 2,4 a 1,5 g sódio/dia respectivamente Restringir o consumo diário de sódio para 2,0 g, ou seja, 5 g de cloreto de sódio. Moderação no consumo de álcool Redução de 3,3/2,04 mmHg com a redução de 3 a 6 para 1 a 2 dose/dia. Limitar o consumo diário de álcool a 1 dose/dia nas mulheres e pessoas com baixo peso e 2 doses nos homens IMC: Índice de Massa Corporal 8.3 Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico da HAS e do DM deverá ser instituído pelo médico. A partir da anamnese, exame físico e avaliação laboratorial.Os enfermeiros da APS poderão manter a prescrição dos pacientes controlados que já fazem uso habitual de antidiabéticos orais (ADO), anti-hipertensivos,hipolipemiantes e antiplaquetários, desde que não haja
