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Guia do Episódio de Cuidado
Manejo da Hipertensão
Intracraniana (HIC) em adultos
1. DIAGNÓSTICO [1]
Ø A hipertensão intracraniana é definida como uma elevação sustentada (> 5 min) da pressão intracraniana (PIC) para > 22 mmHg. [ 2 ] A detecção da HIC requer monitoramento invasivo (monitor de PIC), mas certos sinais clínicos e sintomas podem sugerir HIC antes da monitorização:
- Cefaléia;
- Náuseas e vômitos;
- Alterações pupilares e/ ou do estado mental;
- Tríade de Cushing - hipertensão, bradicardia e respiração irregular ou apnéia. A ocorrência completa da síndrome é incomum e com frequência, tardia na evolução clínica. As síndromes de herniação intracraniana resultam de gradientes de pressão entre os compartimentos intracranianos que levam a deslocamentos de parênquima encefálico e comprimem ou deslocam o tronco encefálico, nervos ou vasculatura cerebral. A compressão vascular resultante da herniação causa isquemia intracraniana, aumenta o edema cerebral e agrava o quadro clínico. Sítios comuns de herniação intracraniana são o giro do cíngulo ( herniação subfalcina ), lobo temporal medial ( herniação uncal ) e o cerebelo ( herniação tonsilar ). Os sinais cardinais de herniação transtentorial (uncal) são: rebaixamento agudo da consciência, dilatação pupilar ipsilateral e hemiparesia contralateral (compressão de estruturas da fomação reticular ascendente, nervo oculomotor e trato corticoespinhal). Ø A herniação encefálica é comprovadamente reversível com terapia rápida e adequada. [ 3 , 4 ]
Recomendações para monitorização invasiva da PIC:*
Hipertensão intracraniana (HIC) é uma emergência neurológica que ocorre quando os mecanismos adaptativos de complacência intracraniana são sobrepujados e se tornam incapazes de se adaptar ao desenvolvimento de uma lesão expansiva com efeito de massa.
2. MÉTODOS NÃO INVASIVOS DE MONITORIZAÇÃO DA PIC**
Método Achados Considerações Doppler Transcraniano
- Redução do fluxo diastólico - >> diástole reversa.
- Índice de Pulsatilidade (PI) elevado
- PI: sensibilidade 89% e especificidade 92% para HIC. [7]
- PI > 2,13: correlação com PIC > 22 mmHg [8] USG Transcraniano Desvio da linha média
- Boa correlação com Tomografia de crânio;
- Valor prognóstico;
- 5 – 20% sem janela; [9] USG da bainha do Nevo Óptico Diâmetro da bainha > 6mm
- Aumento do diâmetro correlaciona-se com elevação da PIC [10] Pupilometria Npi < 3
- Redução do Npi correlaciona-se com PIC > 20mmHg [11] TCE grave (Escala de Coma de Glasgow 3 – 8) e: [2]
- TC de crânio anormal;
- Sem alterações na TC de crânio, mas 2 de 3 dos critérios: Idade > 40 anos; Pressão sistólica < 90 mmHg; Posturas anômalas ao exame clínico. AVC Hemorrágico: [ 5 ]
- Pacientes com Escala de Coma de Glasgow < 8 ;
- Sinais clínicos de herniação transtentorial, 3 .Hidrocefalia aguda com necessidade de derivação ventricular externa Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática: [6] Pacientes em coma com hidrocefalia aguda tem indicação de derivação ventricular externa para drenagem liquórica e monitorização de PIC. ***** Pacientes com lesão cerebral aguda de outras etiologias e risco de HIC devem ser avaliados individualmente para monitorização invasiva da PIC. ** Úteis para avaliar a possibilidade de HIC a beira leito e desencadear investigação adicional. Menor acurácia do que a PIC invasiva (padrão ouro).
Guia do Episódio de Cuidado
Manejo da hipertensão intracraniana (HIC) em
adultos
3. ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA EM ADULTOS [1,12,13]
Definida como PIC ≥ 22 mmHg por um período > 5 minutos TERAPIAS POR ETAPAS META TERAPÊUTICA GERAL: MANTER PIC < 22 mmHg e PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) = 60 – 70 mmHg*
MEDIDAS GERAIS
- -^ ABCs;Cabeceira elevada 30 - 45 graus;
- Posição neutra do pescoço;
- Prevenir e tratar febre;
- Utilizar apenas fluidos Hiper ou isotônicos ;
- Evitar e corrigir Hiponatremia (Na < 135);
- Neuroimagem**
- Corticosteroides EV em condições específicas ***
- Intubação orotraqueal sequência rápida: [12] Lidocaína 1,5mg/Kg 1 min pré laringoscopia; Fentanil 2-3mcg/Kg em 1 min; Ketamina 2mg/Kg ou Etomidato 0,3mg/Kg; Considerar Propofol 1,5mg/Kg se hipertensão arterial severa; Succinilcolina 1,5mg/Kg ou Rocurônio 1,2mg/kg; Evitar SatO2 < 94% ou PAM < 80mmHg durante intubação.
- Sedação para prevenir agitação e assincronia ventilatória: Midazolan: 0,05 - 2mg/Kg/h (infusão contínua) Propofol: 0,3 – 4,8 mg/kg/h (infusão contínua)
- Analgesia eficaz: Fentanil 0,2 – 2,0mcg/Kg/h (infusão contínua)
- Acesso venoso central e PA invasiva;
- Minimizar estímulo álgico (ex: aspiração traqueal);
- Aferir temperatura central (Meta: 36 – 37,4ºC);
- Reavaliação neurológica seriada (pupilas e resposta motora). HIC
PRIMEIRA ETAPA
-^ Terapia hiperosmolar: Manitol: 0,5 – 1,0 g/Kg IV bolus em 5 – 15 min; repetir a cada 4 – 6h se necessário; monitorar GAP osmolar (sem benefício se GAP > 20)**** ou NaCl 20%: 40 ml IV bolus em 5 min; repetir a cada 4 – 6h; manter Na sérico < 160 mEq/L. - Hiperventilar por tempo < 2h até que as demais medidas sejam feitas; aumentar FR e/ou VC; monitorar com capnografia. - Se paciente já tem DVE: drenar 5 – 10ml de líquor observando se há resposta com redução na PIC para < 22 mmHg; - Consultar neurocirurgião para considerar cirurgia descompressiva (ex. drenagem de contusão hemorrágica). Se paciente não candidato a descompressão cirúrgica, iniciar medidas da segunda etapa.
- Terapia hiperosmolar;
- Hiperventilação temporária (PCO2 = 30 – 35 mmHg);
- Drenagem de líquor (implante de Derivação ventricular externa - DVE);
- Considerar tratamento cirúrgico.
- Terapia hiperosmolar para natremias mais elevadas;
- Aprofundar sedação e analgesia;
- Considerar craniectomia descompressiva se indicado
TERCEIRA ETAPA
- Titular sedação para surto – supressão no EEG; (5 – 20s ou 50% do traçado em supressão)
- Iniciar barbitúrico;
- Hiperventilação moderada (PaCO2 = 25 – 34mmHg);
- Hipotermia moderada (T central 32 – 34ºC). Para todos os pacientes com suspeita de HIC HIC refratária
SEGUNDA ETAPA
- PPC = Pressão arterial media (PAM) – Pressão intracraniana (PIC). *Tomografia é preferível à ressonância magnética devido maior rapidez na aquisição. Tumores cerebrais, abcessos cerebrais, doenças inflamatórias não infecciosas do SNC; **** GAP Osmolar = Osmolaridade sérica medida – Osmolaridade calculada. Cálculo da osmolaridade sérica = 2 x Na + Glicemia/18 + Uréia/2, HIC refratária Considerar repetir TC de crânio se houver refratariedade às medidas de primeira etapa.
MEDIDAS CLÍNICAS
- Manter natremia elevada continuamente até que ocorra melhora do edema cerebral ( Na sérico até 160mEq/L ).
- Associar anestésico ao esquema de sedação (por ex, associar Propofol se sedação contínua com Midazolan). Meta de sedação: RASS - 5.
- Considerar bloqueio neuromuscular (BNM): realizar teste com BNM e manter contínuo se responder com redução da PIC. [13]
- Craniectomia descompressiva (uni ou bilateral) pode ser considerada para pacientes selecionados com edema cerebral difuso pós TCE [14,15] e AVCI maligno de artéria cerebral média [16]; Checar causas extracranianas de HIC: febre, assincronia ventilatória, crises convulsivas, hipotensão, pneumotórax, compressão cervical, hipertensão abdominal, dor, bexigoma) - Monitorizar com eletroencefalograma contínuo (EEGc) ; - Tiopental: bolus 5– 15 mg/kg em 30 min— 2 h, seguido de infusão contínua de 1– 4 mg/kg/h; - A hiperventilação moderada envolve risco aumentado de isquemia cerebral. Recomenda-se monitorização de oximetria cerebral (global ou regional) se possível. [17]
Referências:
[ 1 ] Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017 ; 27. [ 2 ] Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 ; 80 ( 1 ). [ 3 ] Koenig MA, Bryan M, Lewin JL, Mirski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline symbol. Neurology. 2008 ; 70 ( 13 ). [ 4 ] Skoglund TS, Nellgård B. Long-time outcome after transient transtentorial herniation in patients with traumatic brain injury. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 ; 49 ( 3 ). [ 5 ] Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 ; 46 ( 7 ): 2032 – 60. [ 6 ] Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American heart association. Vol. 40 , Stroke. 2009. [ 7 ] Bellner J, Romner B, Reinstrup P, Kristiansson KA, Ryding E, Brandt L. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure (ICP). Surg Neurol. 2004 ; 62 ( 1 ). [ 8 ] Rosenfeld J V., Maas AI, Bragge P, Morganti-Kossmann MC, Manley GT, Gruen RL. Early management of severe traumatic brain injury. Vol. 380 , The Lancet. 2012. [ 9 ] Lau VI, Arntfield RT. Point-of-care transcranial Doppler by intensivists. Vol. 9 , Critical Ultrasound Journal. 2017. [ 10 ] Robba C, Robba C, Pozzebon S, Moro B, Vincent JL, Creteur J, et al. Multimodal non-invasive assessment of intracranial hypertension: An observational study. Crit Care. 2020 ; 24 ( 1 ). [ 11 ] Jahns FP, Miroz JP, Messerer M, Daniel RT, Taccone FS, Eckert P, et al. Quantitative pupillometry for the monitoring of intracranial hypertension in patients with severe traumatic brain injury. Crit Care. 2019 ; 23 ( 1 ). [ 12 ] Garvin R, Mangat HS. Emergency Neurological Life Support: Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017 ; 27. [ 13 ] Hawryluk GWJ, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). In: Intensive Care Medicine. 2019. [ 14 ] Jiang JY, Xu W, Li WP, Xu WH, Zhang J, Bao YH, et al. Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: A multicenter, prospective, randomized controlled study. J Neurotrauma. 2005 ; 22 ( 6 ). [ 15 ] Cooper DJ, Rosenfeld J V., Murray L, Arabi YM, Davies AR, D’Urso P, et al. Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2011 ; 364 ( 16 ). [ 16 ] Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol. 2009 ; 8 ( 4 ). [ 17 ] Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial. J Neurosurg. 1991 ; 75 ( 5 ). [ 18 ] Chang JJJ, Youn TS, Benson D, Mattick H, Andrade N, Harper CR, et al. Physiologic and functional outcome correlates of brain tissue hypoxia in traumatic brain injury. Crit Care Med. 2009 ; 37 ( 1 ). [ 19 ] Okonkwo DO, Shutter LA, Moore C, Temkin NR, Puccio AM, Madden CJ, et al. Brain oxygen optimization in severe traumatic brain injury phase-II: A phase II randomized trial. Crit Care Med. 2017 ; 45 ( 11 ). [ 20 ] Giller CA. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir (Wien). 1991 ; 108 ( 1 – 2 ). [ 21 ] Sloan MA, Haley EC, Kassell NF, Henry ML, Stewart SR, Beskin RR, et al. Sensitivity and specificity of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis of vasospasrn following subarachnoid hemorrhage. Neurology. 1989 ; 39 ( 11 ). [ 22 ] Claassen J, Mayer S a, Kowalski RG, Emerson RG, Hirsch LJ. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology. 2004 ; 62 ( 10 ): 1743 – 8. [ 23 ] Madden LK, Hill M, May TL, Human T, Guanci MMK, Jacobi J, et al. The Implementation of Targeted Temperature Management: An Evidence-Based Guideline from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2017 ; 27 ( 3 ). Código Documento: CPTW263. Elaborador: Paula Rodrigues Sanches Revisor: Mauro Dirlando Conte de Oliveira Aprovador: Haggeas Da Silveira Fernandes Data de Elaboração: 01/09/ Data de Aprovação: 01/09/
