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GESTÃO EM

ENFERMAGEM NA

ATENÇÃO BÁSICA

Simone Machado Kühn de Oliveira

O papel do enfermeiro no gerenciamento de Unidades Básicas de Saúde Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: „ Descrever a organização estrutural das Unidades Básicas de Saúde. „ Listar os processos de gerenciamento das Unidades Básicas de Saúde. „ Identificar a atuação do enfermeiro no gerenciamento das Unidades Básicas de Saúde. Introdução A atenção básica desempenha um papel fundamental na organização do Sistema Único de Saúde (SUS), na medida em que se configura como a porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde (RAS), a qual organiza todo o funcionamento do sistema. Dessa forma, o SUS precisa ser estru- turalmente capaz de atender à demanda dos usuários que irão procurar os seus serviços, de modo a oferecer condições seguras e dignas de atendimento à população. Em geral, na gestão do funcionamento da Unidade Básica de Saúde (UBS) está o enfermeiro, que deve atuar gerenciando os processos admi- nistrativos para prover o andamento das atividades da unidade de saúde. Além disso, o enfermeiro, enquanto gestor da unidade de saúde, deverá realizar a articulação contínua junto à Secretaria da Saúde e à Gestão Municipal dos processos gerenciais da unidade. Neste capítulo, você vai estudar a organização estrutural das UBSs e conhecer os seus processos de gerenciamento, bem como compreender a atuação do enfermeiro no gerenciamento das UBSs.

Para que esse objetivo possa ser alcançado, a ESF inicia seu processo de trabalho mapeando o seu território de abrangência e cadastrando a população que ficará adstrita aos seus cuidados. Além disso, é realizado o diagnóstico de saúde e o perfil epidemiológico da comunidade, a partir do qual será realizado o planejamento das ações e a definição das prioridades de trabalho da equipe de saúde da família (BRASIL, 2006). As experiências da ESF demonstraram que a coexistência das equipes de atenção básica tradicional e das equipes de saúde da família exercendo suas atividades em uma mesma estrutura física pode gerar conflitos entre as equipes e confusão advinda da vinculação entre a comunidade adstrita e a equipe de saúde da família. Dessa forma, evidenciou-se, cada vez mais, a necessidade de estruturar a ESF com UBSs que tenham condições ambientais de oferecer a assistên- cia preconizada nos objetivos da estratégia. Nesse sentido, o MS publicou orientações estruturais que devem servir de parâmetros para fundamentar a construção, o remodelamento e a reforma das UBSs, de modo a atender às necessidades e às finalidades da ESF. É fundamental que a UBS que vai contar com equipe de saúde da família esteja integrada à comunidade, que o acesso seja facilitado e que a sua identi- ficação esteja em um local de fácil visualização. Considerando a prerrogativa da interdisciplinaridade do trabalho da equipe de saúde, as unidades precisam ter espaços físicos que possam ser compartilhados por diferentes profissionais em atividades diversas. O MS definiu que cada equipe de saúde da família deverá ficar responsável por 4 mil pessoas. Além disso, ele estabeleceu que uma UBS poderá comportar no máximo cinco equipes de saúde da família. Serão apresentados, a seguir, alguns parâmetros estruturais recomendados pelo MS no Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família , publicado em 2008, nos termos da Resolução da Diretoria sobre a regulamentação técnica para planejamento, programação e avaliação de projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EASs). Os parâmetros apresentados se referem a uma UBS com uma equipe de saúde da família: „ recepção/arquivo de prontuários; „ sala de espera com capacidade para 15 pessoas; „ sala de administração e gerência; „ sala de reuniões e educação em saúde; „ consultório com sanitário;

„ consultório; „ sala de vacinas; „ sala de curativo/procedimentos; „ sala de nebulização; „ farmácia (sala de armazenamento de medicamentos); „ equipe odontológica; „ escovário; „ área de compressor; „ sanitário para usuário; „ sanitário para deficiente; „ banheiro para funcionários; „ copa/cozinha; „ depósito de materiais de limpeza; „ sala de expurgo, lavagem e descontaminação de materiais e instrumentos; „ sala de esterilização; „ sala de utilidades (apoio à esterilização); „ abrigo de resíduos sólidos; „ depósito de lixo; „ sala para Agentes Comunitários de Saúde (ACSs). Além da estrutura mencionada acima, as UBSs com ESFs devem ter carac- terísticas estruturais que precisam ser observadas para o adequado desempenho das atividades da equipe. Nesse sentido, essas unidades devem ter instalações elétricas que forneçam a luminosidade necessária, a ventilação adequada e ambientes e mobiliários que permitam a limpeza e a desinfecção. O MS destaca alguns fatores que devem ser observados: „ ambiência — a ambiência da UBS se refere ao espaço físico que deve oportunizar um cuidado acolhedor e humanizado, tanto para a equipe multiprofissional quanto para os usuários. Algumas características que podem melhorar a ambiência nas unidades de saúde incluem: recepção sem grades, placas que identifiquem os serviços e direcionem os flu- xos de atendimento, acessibilidade para pessoas com deficiência, piso antiderrapante, telefone público e cuidados com áreas externas, como jardins, por exemplo. „ iluminação — a recomendação do MS é que os ambientes sejam bem iluminados e que recebam o máximo possível de luminosidade natural.

os gestores das três esferas governamentais precisam articular recursos e estratégias para a viabilização de adaptações e reformas em unidades de saúde já existentes e a construção de novas unidades que atendam às necessidades estruturais para a prestação dos serviços de saúde à população. Territorialização na ESF A territorialização é um processo de responsabilização da equipe da ESF que possibilita conhecer os condicionantes e determinantes de saúde da população da região onde a unidade de saúde está inserida. A adscrição da comunidade à unidade de saúde não se configura apenas como uma regionalização formal para fins de atendimento, mas, sim, como um método necessário para a definição e a consolidação das relações de compromisso entre equipe e usuários (SANTOS; RIGOTTO, 2010). A territorialização pode ser realizada a partir de diferentes divisões: „ território distrito — apropriada para municípios de grande porte, essa territoria- lização é realizada de acordo com a lógica político-administrativa, possibilitando a proximidade entre a população e a administração pública. Ela tem como objetivo delimitar um território administrativo assistencial que contemple um conjunto de pontos assistenciais e uma população adstrita. „ território área — trata-se de um território processo, sob responsabilidade de uma UBS, com ações que priorizam a vigilância em saúde. Tem como objetivo o planejamento de ações, organizando os serviços e viabilizando os recursos neces- sários para o atendimento das demandas de saúde da comunidade residente no território, visando a melhorar os indicadores de saúde. „ território microárea — configura-se em uma subdivisão do território/área sob a responsabilidade da equipe de saúde. Corresponde, ainda, à área de trabalho dos ACSs. Essa territorialização tem como objetivo delimitar os espaços onde estão concentrados os grupos populacionais, de modo a identificar as demandas de saúde das famílias que ali residem e promover o planejamento, a implementação e o acompanhamento de ações e intervenções que busquem melhorar as condições de saúde dessa população (SANTOS; RIGOTTO, 2010). A territorialização é fundamental para o adequado processo de trabalho das equipes da ESF, na medida em que permite a aproximação e a formação de vínculo entre as equipes e a comunidade. Além disso, permite a realização do perfil epidemiológico da população adstrita, oportunizando condições de realizar o planejamento de ações e intervenções adequadas à cultura e aos costumes locais e que atendam às necessidades da comunidade.

Processos de gerenciamento das unidades básicas de saúde A atenção básica atua como coordenadora dos demais níveis de atenção que integram a RAS, configurando-se, ainda, como a porta de entrada do SUS. A UBS está próxima das comunidades, resolvendo demandas comuns, realizando ações que priorizam a promoção de saúde, a prevenção de doenças e agravos, o tratamento e a cura de doenças e o acompanhamento e a reabilitação de doentes, visando, sempre, ao bem-estar e à saúde da população. Nesse sentido, a família passou a receber atenção central, entendida como parte integrante do ambiente e do meio social em que está inserida. A partir da territorialização, são construídos laços de corresponsabilização da saúde entre a equipe e a comunidade assistida pela ESF. As funções gerenciais exercidas na maioria das vezes pelo enfermeiro das UBSs exigem, desses profissionais, habilidades e competências que vão além dos cuidados assistenciais de saúde aos seus pacientes. Elas precisam ser exer- cidas a partir dos princípios e das diretrizes do SUS, transformando práticas antigas, reorientando os processos de trabalho, desenvolvendo estratégias de gerenciamento de recursos e o planejamento e a organização dos serviços e realizando a gestão de recursos humanos, a articulação com outras esferas da administração e o atendimento resolutivo das demandas dos usuários. A competência de gerenciar uma equipe multiprofissional de saúde e satis- fazer as perspectivas dos usuários da unidade de saúde exige um profissional equilibrado que seja capaz de superar as dificuldades e as limitações que o sistema público de saúde apresenta, além de lidar com a escassez de recursos estruturais, materiais e humanos diante da demanda crescente de usuários. Além disso, o profissional precisa estar capacitado para lidar com as relações interpessoais da equipe e da comunidade, minimizando possíveis conflitos (FERNANDES; MACHADO; ANSCHAU, 2009). Dessa forma, para ter um desempenho satisfatório, é preciso que o gestor da atenção básica tenha desenvolvido competências gerenciais que o possibilitem alcançar as metas propostas pela ESF, motivando sua equipe, qualificando os serviços e melhorando a satisfação dos usuários. As competências gerenciais são o alicerce das organizações, haja vista que é o gestor quem conduz todo o seu funcionamento (DANTAS; MELO, 2001; QUINN et al. , 2003). Competência é o conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes que uma pessoa apresenta no desenvolvimento do seu trabalho, o que vai agregar valor a si mesma e à organização em que atua. Os componentes que levam ao desenvolvimento das competências estão relacionados com o conhecimento,

No primeiro momento, pode ser realizado o relato de experiências pessoais sobre o SUS e a discussão e a reconstrução coletiva de antigos conceitos, tais como cidadania, saúde e serviços de saúde, bem como a identificação de pontos positivos e negativos do sistema de saúde. O segundo momento pode abordar a história do território onde a comunidade está inserida, sua cultura, suas particularidades e os aspectos relevantes. O terceiro momento pode contemplar a caracterização atual do território, o que inclui a situação geográfica, os aspectos demográficos, sociais e econômi- cos, os determinantes e condicionantes sociais em saúde, a situação da saúde da população e a organização da atenção à saúde. O quarto momento deve envolver a análise das informações obtidas nos outros momentos, a definição dos objetivos, o estabelecimento das estratégias a serem adotadas na busca pelo alcance dos objetivos propostos, a programação das ações e o desenvolvimento de mecanismos para acompanhamento e avaliação das atividades. O planejamento é fundamental na gestão dos serviços de saúde, na medida em que envolve aspetos essenciais para o desenvolvimento do trabalho da unidade de saúde. Ele deve envolver os diferentes agentes sociais, de modo a gerar a corresponsabilização das atividades gerenciais e assistenciais na busca contínua pela qualidade na prestação dos serviços, bem como pela eficiência e eficácia da atenção em saúde (DANTAS; MELO, 2001).

Organização e coordenação

A organização de uma unidade de saúde contempla um conjunto de servi- ços e ações que são desenvolvidas para possibilitar a estruturação física e o aprimoramento dos colaboradores, por meio da aplicação oportuna dos recursos essenciais para o oferecimento de serviços de assistência à saúde com qualidade à população. A estrutura organizacional da unidade de saúde como um processo de divisão e ordenação dos serviços precisa, fundamentalmente, da utilização de instrumentos de coordenação, comunicação, padronização dos procedi- mentos operacionais, acompanhamento, supervisão e avaliação do trabalho. Para otimizar esses processos, faz-se necessária a utilização de um sistema informatizado que oportunize o acesso e a geração de dados fidedignos ca - pazes de fundamentar o processo decisório e a elaboração de propostas de ações e intervenções.

Gestão de pessoas

Nas UBSs, a gestão de pessoas contempla a realização do dimensionamento de pessoal, a elaboração das escalas de trabalho da enfermagem, o acompanha- mento, a supervisão e a avaliação de desempenho da equipe e a programação e a realização de atividades de educação continuada (SANTOS; MIRANDA, 2007).

Supervisão

A supervisão se configura como uma atividade gerencial que compreende a orientação constante dos colaboradores, com vistas ao seu aprimoramento e, consequentemente, à melhora do seu desempenho na execução de suas atribuições. Nesse sentido, a supervisão deve ser realizada a partir da aná- lise dos processos de trabalho da equipe da UBS, identificando fraquezas e demandas para que seja possível buscar alternativas de reorganização dos processos, de modo a solucionar os problemas encontrados e aprimorar os serviços oferecidos à comunidade. Na execução de suas atividades de supervisão, o gestor poderá utilizar técnicas ou instrumentos que o auxiliem, como por exemplo: „ observação direta; „ entrevistas com usuários e equipe de saúde; „ avaliação qualitativa e quantitativa dos serviços; „ pesquisas de satisfação; „ reuniões de equipe; „ revisão de documentos técnicos e indicadores de saúde; „ mapas de produtividade e relatórios estatísticos; „ fichas de avaliação e acompanhamento e outros.

Avaliação

O acompanhamento e a supervisão dos serviços irão fundamentar a avaliação geral do desempenho da unidade e a avaliação individual de cada colaborador na execução de suas atribuições. O gestor poderá utilizar instrumentos e mecanismos de avaliação que lhe forneçam subsídios para a elaboração de um relatório de desempenho, tais como:

Nesse sentido, o gestor da unidade poderá promover ou participar de: „ reuniões de equipe, comunidade e dirigentes de saúde; „ contatos por meio de memorandos ou comunicações internas; „ realização de seminários e rodas de conversa com os diferentes agentes, visando à exposição de demandas e à articulação de alternativas e soluções viáveis para resolvê-las. A integração do gestor da unidade de saúde com a comunidade onde ela está inserida possibilita a construção de um projeto de saúde participativo e democrático, no qual a população tem voz ativa no planejamento e na progra- mação das ações de saúde, aumentando, assim, a sua adesão aos programas de saúde e consolidando os vínculos com a equipe. Essa articulação pode se dar pelo contato com associações de moradores, reuniões com a comunidade, implementação do Conselho Local de Saúde, etc. (FERNANDES; MACHADO; ANSCHAU, 2009). A gestão das UBSs é determinante na consolidação da atenção básica, no desenvolvimento dos serviços assistenciais e no desempenho da equipe multiprofissional no exercício de suas atribuições. A competência do gestor vai influenciar diretamente o desempenho da equipe e a produtividade da unidade de saúde. Desse modo, torna-se evidente a necessidade de criar e desenvolver ha- bilidades e competências gerenciais dos profissionais que irão atuar como gestores das UBSs. Um gestor eficiente e eficaz oportuniza condições para o desenvolvimento dos processos de trabalho de qualidade, ajustados para a realidade local, que sejam capazes de impactar positivamente a comuni- dade, proporcionando, com isso, a melhoria das relações interpessoais entre a equipe e os usuários, visando à corresponsabilização pelas ações de saúde e à manutenção da unidade. Medidas de morbidade As medidas de morbidade são amplamente utilizadas no planejamento das ações de saúde de uma UBS. Elas são parte importante dos indicadores epidemiológicos que serão utilizados para que o gestor possa traçar o perfil epidemiológico da população

adstrita à sua unidade e planejar os recursos materiais e humanos necessários para atender sua clientela com qualidade, eficiência e eficácia. A morbidade pode ser conceituada como um conjunto de eventos em saúde (doen- ças ou agravos) que atingem uma determinada população. As medidas de morbidade mais utilizadas em epidemiologia para calcular a frequência que um determinado evento em saúde ocorre são a incidência e a prevalência (TIETZMANN, 2014). A incidência aponta o número de novos casos de uma doença em um período de tempo definido na população que apresenta risco de desenvolver a doença. A prevalência aponta a proporção de indivíduos, em uma determinada população, que têm uma doença (casos novos + casos antigos) em um determinado período. É importante destacar que, no cálculo da prevalência, o numerador engloba o total de pessoas doentes (casos novos + casos já existentes) em um período definido (PEREIRA, 1995). A prevalência pode ser entendida como uma fotografia dos casos da doença em uma população em um ponto definido do tempo. Sua interpretação é um pouco mais complexa do que a incidência, haja vista que resulta do número de indivíduos que tiveram a doença no passado e permanecem doentes no presente. Desse modo, evidencia-se que a incidência é a medida de morbidade mais acon- selhável na mensuração de doenças agudas que têm uma duração menor, enquanto a prevalência é mais indicada na mensuração de doenças crônicas. As duas medidas se constituem como ferramentas essenciais para o desenvolvimento de estudos epidemiológicos e o planejamento de ações em saúde. Atuação do enfermeiro no gerenciamento das Unidades Básicas de Saúde As competências do enfermeiro em uma UBS vão além das atividades assis- tenciais, na medida em que esse profissional, na maioria das vezes, atua como gestor da unidade, sendo responsável por todas as questões administrativas que envolvem o funcionamento da instituição. Nesse sentido, o profissional de enfermagem precisa desenvolver habilidades e competências gerenciais indispensáveis para uma atuação eficiente e eficaz como gestor. O primeiro desafio do enfermeiro enquanto gestor da UBS é conseguir conciliar sua responsabilidade de assistência direta à saúde dos pacientes com as atividades de gestão da unidade de saúde. Além disso, esse profissional deverá coordenar a atuação de diferentes profissionais de saúde em um mesmo espaço, articulando ações conjuntas que tragam benefícios aos pacientes.

A agenda mensal do enfermeiro deve contemplar reuniões de equipe (que podem ser semanais ou quinzenais) para a realização do acompanhamento das atividades da unidade, sua produção e apresentação e discussão de demandas assistenciais e administrativas. As reuniões de equipe são momentos de grande importância para o gerenciamento da unidade, na medida em que oportunizam o diálogo, a aproximação, a troca de experiências e o compartilhamento de saberes entre os diferentes profissionais que compõem a equipe de saúde. Além disso, é possível que haja, nessas reuniões, atividades de capacitação e treinamento que podem ser realizadas após a apresentação e a discussão da pauta do dia. Depois da capacitação, a reunião pode se transformar em uma oportunidade de confraternização e motivação da equipe, por meio de dinâmicas integrativas que oportunizem a melhoria dos relacionamentos interpessoais e possibilitem a criação de um clima organizacional favorável e acolhedor. A atividade gerencial do enfermeiro deve contemplar um momento de escuta da população que é acolhida pela sua unidade. A comunidade precisa ter um canal aberto para expressar seus anseios, expor suas dificuldades e apresentar alternativas e sugestões de melhorias que possam ser discutidas com a equipe e implementadas quando estiverem no limite de atuação da unidade de saúde. Aquelas que estiverem acima da competência do enfermeiro podem ser apresentadas aos dirigentes da Secretaria da Saúde e negociadas e articuladas, de modo a viabilizar a reorganização necessária ou a adoção de medidas que beneficiem os usuários e os trabalhadores da saúde (KINDEL, 2011). Nesse sentido, a atuação do enfermeiro como gestor da unidade de saúde precisa ser aberta, democrática e acolhedora, de modo a permitir a participa- ção da população adstrita na elaboração e a execução das ações de saúde. O enfermeiro precisa conhecer a comunidade onde sua unidade está inserida, aprender sua cultura, bem como os hábitos e costumes locais, procurando se integrar à comunidade, aproximando as pessoas e estabelecendo vínculos de confiança e, até mesmo, de amizade. A participação popular é fundamental na execução das atividades da uni- dade de saúde. Quando a comunidade se inteira das condições da unidade, dos recursos disponíveis, das carências e do empenho da equipe em fazer o melhor com os meios que têm, ela passa a entender o esforço dos trabalhadores da saúde, diminuindo críticas advindas da falta de conhecimento sobre o funcionamento do sistema (DANTAS; MELO, 2001).

Na sua atuação como gestor da UBS, o enfermeiro precisa ter a habilidade de resolver problemas. O enfrentamento das demandas diárias, tanto assis- tenciais quanto administrativas, requer, desse profissional, atitude proativa e dinâmica, sendo que os problemas precisam ser analisados visando à resolução rápida, eficiente e eficaz. É imprescindível que o enfermeiro mantenha o registro completo de suas atividades assistenciais e gerenciais, de modo a ter acesso rápido às informações sobre suas condutas caso seja necessário. A documentação da unidade (p.ex., controle de ponto dos membros da equipe, escalas de enfermagem, livro de ocorrências, etc.) deve ficar sob sua responsabilidade. Imprevistos e problemas podem surgir a qualquer momento na rotina atribulada do enfermeiro, por essa razão, planejar e organizar sua agenda é extremamente importante para otimizar seu trabalho na unidade de saúde. Sem planejamento e organização, o profissional não será capaz de realizar suas atividades diárias, tampouco resolver os problemas que poderão surgir durante o dia de trabalho. A formação desses profissionais deve contemplar o desenvolvimento de competências gerenciais para capacitar enfermeiros gestores que estejam aptos a compreender a real dimensão da atividade de gestão. A formação deve abordar a gestão democrática e participativa, na qual o autoritarismo dá lugar para o compartilhamento de responsabilidades, gerando respeito e confiança e fazendo a equipe caminhar junto na direção da excelência na realização do seu trabalho. É importante ressaltar que as ações administrativas e gerenciais dos en- fermeiros devem ir ao encontro do atendimento das demandas sociais e de saúde básicas da comunidade, impactando positivamente a qualidade de vida dessas pessoas. Desse modo, fica evidente a responsabilidade do trabalho do enfermeiro, na medida em que não se trata apenas de aumentar a produtividade dos serviços prestados pela UBS, mas, sim, atuar de modo que suas ações e serviços beneficiem todos.

OHIRA, R. H. F.; CORDONI JUNIOR, L. C.; NUNES, E. F. P. A. Análise das práticas gerenciais na Atenção Primária à Saúde nos municípios de pequeno porte do norte do Paraná, Brasil. Ciência e Saúde Coletiva, v. 19, n. 11, p. 4439-4448, 2014. Disponível em: https:// www.scielosp.org/article/csc/2014.v19n11/4439-4448/. Acesso em: 14 maio 2019. PEREIRA, M. G. Morbidade. In: PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro. Guanabara-Koogan, 1995. QUINN, R. E. et al. Competências gerenciais: princípios e aplicações. Rio de Janeiro: Elsevier, 2003. SANTOS, A. S.; MIRANDA, M. R. C. (Org.). A enfermagem na gestão da atenção primária à saúde. Barueri, SP: Manole, 2007. SANTOS, A. L.; RIGOTTO, R. M. Território e territorialização: incorporando as relações produção, trabalho, ambiente e saúde na atenção básica à saúde. Trabalho, Educação e Saúde, v. 8, n. 3, p. 387-406, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tes/v8n3/03. pdf. Acesso em: 14 maio 2019. TIETZMANN, D. (Org.). Epidemiologia. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2014. (Coleção bibliografia universitária Pearson).

Leituras recomendadas

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2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. CHIAVENATO, I. Fundamentos de administração: planejamento, organização e controle para incrementar competitividade e sustentabilidade. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. FRACOLLI, L. A.; CASTRO, D. F. A. Competência do enfermeiro na Atenção Básica: em foco a humanização do processo de trabalho. O Mundo da Saúde, v. 36, n. 3, p. 427-432,
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