Baixe Lista de Verificação de Matrícula para Jardim de Infância em Plymouth e outras Resumos em PDF para Idiomas, somente na Docsity!
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LISTA DE VERIFICAÇÃO DE MATR ÍCULA DE JARDIM DE INFÂNCIA
Bem-vindo às Escolas Públicas de Plymouth
A seguinte documentação deve ser fornecida antes que seu filho possa ser matriculado na escola:
Comprovante de Residência
Em anexo, você encontrará uma página descrevendo os documentos necessários.
Certidão de nascimento original da criança.
Cópia emitida pelo município com carimbo em relevo ou selo. Documentação hospitalar
não é aceita.
Exame Físico mais recente da criança com comprovante de Teste de Chumbo e
Vacinações. A maioria dos médicos fornecerá um registro de saúde escolar gerado por
computador que inclui todas as vacinações e teste de chumbo após um exame físico.
Por favor, preencha os seguintes formulários:
Inscrição de Aluno
Histórico de Saúde do Aluno (2 páginas)**
Pesquisa de Idioma Doméstico
Estatuto Familiar Militar para Alunos
Isenção de Responsabilidade
Questionário de Jardim de Infância (3 páginas)**
Pesquisa de Experiência na Primeira Infância **
Formulário para Solicitação de Transporte **(não é necessário para a Hedge Elementary)
Aviso aos Pais de Massachusetts para um único Consentimento para Permitir que o Distrito
Escolar tenha acesso aos Benefícios do MassHealth (Medicaid)
POR FAVOR, IMPRIMA OS FORMULÁRIOS SOMENTE EM UM LADO DA FOLHA
** Informações necessárias para alunos da escola “Plymouth Early Childhood Center”
H:\Forms\F StdntRegistration 2-16-10.doc
Escolas Públicas de Plymouth Plymouth, Massachusetts
Formulário de Matrícula Escolar
Escola:
Ano letivo: 2021-
Sobrenome Nome: Nome do Meio: Gênero: Ano de Formatura Série: Sala de Orientação: SASID #:
Data de Matricula: Escola anterior/Endereço da Escola:
O aluno(a) já esteve matriculado(a) em Massachusetts? O aluno(a) já esteve matriculado(a) em Plymouth?
SIM SIM
NÃO Caso SIM, onde:_____________________________________ NÃO Caso SIM, onde: O aluno fez o teste MCAS da 10ª série Matemática Língua Inglesa Ciências Se sim, onde:
Endereço de Correspondência do Aluno(a):
Rua/Caixa Postal Cidade CEP Endereço de Residencial do aAuno(a):
Rua/Caixa Postal Cidade CEP O aluno(a) é desabrigado(a): SIM NÃO Telefone Residencial/Cell:
Nome da Mãe: Mora com: Sim Não Endereço da mãe (se diferente do endereço residencial)
Local de trabalho da mãe: Telefone do trabalho/celular da mãe: Telefone residencial da mãe (se diferente do “telefone residencial)
Nome do Pai: Mora com: Sim Não Endereço do pai (se diferente do endereço residencial)
Local de trabalho do pai: Telefone do trabalho/celular do pai: Telefone residencial do pai (se diferente do “telefone residencial”):
E-mail da Mãe: ___ E-mail do Pai: _________
Responsável: Mãe Pai Ambos Outro >A criança pode ser liberada para qualquer um dos pais? SIM NÃO Nome: Relação:
Existem problemas ou restrições legais de custódia de que a escola deva estar ciente? SIM NÃO Caso SIM, a escola PRECISA de uma cópia para os arquivos.
Data de nascimento: (dd/mm/aaaa)
Cidade-Estado-País de Nascimento: (^) Cidadão dos EUA: SIM NÃO
EM CASO DE EMERGÊNCIA, NOTIFICAR/DISPENSAR PARA: (Primeiro) Nome: Telefone: Relação:
EM CASO DE EMERGÊNCIA, NOTIFICAR/DISPENSAR PARA: (Terceiro) Nome: _____ Telefone: _____________________________________________________ Relação: _____ EM CASO DE EMERGÊNCIA, NOTIFICAR/DISPENSAR PARA: (Segundo) Nome: Telefone: Relação:
EM CASO DE EMERGÊNCIA, NOTIFICAR/DISPENSAR PARA: (Quarto) Nome: _____ Telefone: _____ Relação: _____
H:Policies\PolBk\6.19 Proof_of_Residency Página 2 de 2
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ESCOLAS PÚBLICAS DE PLYMOUTH
2.2 Para verificar a residência, as Escolas Públicas de Plymouth se reservam o direito de solicitar
documentos adicionais e/ou conduzir uma investigação. Como a residência pode mudar para
os alunos e suas famílias durante o ano letivo, as Escolas Públicas de Plymouth podem
verificar a residência a qualquer momento.
2.3 Todos os novos solicitantes devem apresentar os três comprovantes exigidos.
2.4 Se você for um inquilino não formalizado (“mês a mês”) e não tiver um contrato de locação
por escrito, solicite ao seu locador que preencha e assine o Declaração de locatário/locação
compartilhada ( Landlord/Shared Tenancies Affidavit ), disponível nas escolas ou on-line.
Este formulário deve ser autenticado antes de ser apresentado.
2.5 A política de “Comprovação de Residência” não se aplica a estudantes e famílias
desabrigadas. Entre em contato com o escritório de Assistência Pessoal para Alunos (Pupil
Personnel Services) (508-830-4300) para obter ajuda para inscrever seu filho. Se estiver
hospedado em um abrigo, traga uma carta da equipe do abrigo informando que você está
morando lá.
Revisão: Revisão:
Informação: 25 de janeiro de 2010 Informação: 3 de maio de 2010 Informação: 7 de fevereiro de 2011 Discussão: 25 de janeiro de 2010 Discussão: 3 de maio de 2010 Discussão: 7 de fevereiro de 2011 Adotado: 25 de janeiro de 2010 Adotado: 3 de maio de 2010 Adotado: 7 de fevereiro de 2011
Escolas Públicas de Plymouth Data:
Histórico de Saúde do Aluno
Primeiro Nome: Nome do Meio: Sobrenome:
Data de Nascimento: Naturalidade: Data do último exame físico: Data do último exame dentário:
Idioma Principal:
1ª Seção: Histórico de Saúde do Aluno
Seu filho tem um histórico de: (Selecione Sím ou Não)
Diagnóstico Sim Não Sim Não Diagnóstico: Sim Não Alergias ^ ^ Dores de cabeça/Enxaquecas ^ ^ Usa tabaco ^ Transtorno do Espectro Autista
Doenças respiratórias/Asma
Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade ^ Outras condições: Físico /de desenvolvimento Medicação /dose atual:
Continuação do Histórico de Saúde do Aluno (selecione todas as opções que correspondem)
- Seu filho tem uma alergia de risco de vida? SIM NÃO a. Alérgenos: b. Seu filho precisa do autoinjetor de epinefrina? SIM NÃO c. Alergista/Telefone: /
2. Seu filho tem asma? SIM NÃO
a. usa um inalador de manutenção? b. Usa um inalador de resgate?
SIM
SIM
NÃO
NÃO
- Seu filho já teve uma concussão? a. Data da lesão:
b. Seu filho foi visto por um médico? SIM NÃO
c. Seu filho foi liberado para voltar à escola/ jogar/esportes? SIM NÃO
4. Seu filho tem diabete dependente de insulina? SIM NÃO
a. Use uma: Bomba de insulina Caneta Injetar via seringa Monitor de Glicose Contínuo
b. Que tipo de insulina seu filho usa? Lantus Novolog Humalog Outro: c. Endocrinologista/Telefone: /
5. Seu filho tem um distúrbio convulsivo? SIM NÃO
a. Data da última convulsão ___________________________________________ b. Medicamentos: c. Neurologista/Telefone: /
2ª Seção: Segurança do Aluno (preencher conforme apropriado)
1. Existe uma arma de fogo em sua casa? SIM NÃO
2. Em caso afirmativo, como a(s) arma(s) de fogo são protegidas/armazenadas?
_____________________________________________________________________________________________________
Continue na página dois
Observação: este formulário fornece informações sobre o histórico de saúde e cuidados de saúde do seu filho. Essas informações são confidenciais e serão mantidas no registro de saúde da escola do aluno. Se você não entender uma pergunta ou palavra, peça ajuda.
Nome do Aluno: Histórico de Saúde do Aluno (página 2)
3ª Seção: Histórico Cirúrgico do Aluno (Preencher conforme apropriado)
Diagnóstico Data Diagnóstico Data Diagnóstico Data Apendicectomia Tubos de ouvido Cirurgia Cardíaca Amigdalectomia/ Adenoidectomia
Adenoidectomia com tubos PE
Outra:
4ª seção: Saúde mental/comportamental/preocupações emocionais do aluno (preencher conforme apropriado)
Está bem documentado que existe uma conexão entre o ambiente de vida de uma criança, saúde mental/emocional, saúde física e capacidade de ter sucesso acadêmico. Responder às perguntas a seguir ajudará a enfermeira da escola a defender as necessidades do dia a dia de seu filho.
Diagnóstico Sim^ Não^ Datas de hospitalizações
Medicamentos Assistentes sociais/conselheiros
Abuso de Álcool
Ansiedade
Depresão
Abuso de drogas
Transtorno do humor Transtorno opositivo desafiador Transtorno de estresse pós-traumático á
Fobia escolar Outro: ^
Você tem alguma dúvida ou preocupação em relação aos problemas de saúde física e emocional do seu filho que gostaria de discutir em particular com a enfermeira da escola? Sim Não Como a enfermeira deve contatá-lo para discutir os problemas?
5ª Seção: Preocupações com a Saúde da Família ( Preencher conforme apropriado)
Parentesco
Abuso de^ alcohol
Asma
transtorno do^ espectro do
autismo
Câncer Diabete Violencia doméstica^ Abuso
de drogas^ Morteprecoce Perda de^ audição Doença Cardiaca
Colesterolalto Pressão alta
Doençasrenais Dificuldade
de aprendizage^ Doença da
tireóide
Mãe Pai Irmã Irmão Outro Outro
Irmãos do aluno Nome Data de Nascimento Nome Data de Nascimento
Fumante passivo: Exposição do aluno a pessoas que fumam Tabaco: Nunca Sim No passado
Pacotes/dia: ½ 1 2 3 ou mais Anos de uso: 1-5 anos
Menos de 1 ano 5 - 10 anos Mais de 10 anos.
Se você respondeusim: Fuma dentro de casa Fuma apenas fora
Pai/Responsável (por favor, em letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável
Telefone: Data:
Observação: este formulário fornece informações sobre o histórico de saúde e cuidados de saúde do seu filho. Essas informações são confidenciais e serão mantidas no registro de saúde da escola do aluno. Se você não entender uma pergunta ou palavra, peça ajuda.
Pesquisa de Idioma Doméstico
Os regulamentos do departamento de Educação Fundamental de Massachusetts exigem que todas as escolas determinem os idiomas falados em casa de cada aluno para identificar suas necessidades de idioma específicas. Essa informação é essencial para que as escolas ofereçam instrução significativa para todos os alunos. Se outro idioma que não seja inglês for falado em casa, o distrito precisará realizar uma avaliação mais detalhada do seu filho. Por favor, ajude-nos a atender esse requisito importante, respondendo às seguintes perguntas. Agradecemos a sua ajuda.
Informações do aluno
**______________________ Primeiro Nome Nome do Meio Sobrenome Gênero
País de nascimento Data de nascimento** (mm/dd/aaaa) Data da primeira em matrícula nos EUA (mm/dd/aaaa)
Informações da escola
/ / ______ Data de início na nova escola (mm/dd/aaaa) Nome da escola e cidade anterior Série atual
Perguntas para os pais/responsáveis
Qual é o idioma principal usado em casa, independentemente da língua falada pelo o aluno?
Quais idiomas são falados com seu filho? (inclua parentes - avós, tios, tias, etc. - e babás) pouca frequência / algumas vezes / com frequência / sempre
pouca frequência / algumas vezes / com frequência / sempre
Qual foi o primeiro idioma que seu filho compreendeu e falou?
Qual idioma você usa com mais frequência com seu filho?
Quantos anos esteve o aluno na escola nos EUA (sem incluir o jardim de infância?
Quais são os idiomas que seu filho usa? (marque um) pouca frequência / algumas vezes / com frequência / sempre
pouca frequência / algumas vezes / com frequência / sempre
Você deseja receber informações por escrito da escola em seu idioma nativo?
S N
Se sim, em que língua? ________________________________
Você deseja um intérprete/tradutor presente nas reuniões entre pais/professores?
S N
Se sim, em que língua? ________________________________
Assinatura dos pais/responsáveis: X
_________/_________/_________ Data de hoje: (mm/dd/aaaa) Portuguese
Status Familiar Militar para Alunos
Em maio de 2012, como parte da lei “VALOR Act”, Massachusetts tornou-se membro do Pacto Interestadual
sobre Oportunidade Educacional para Crianças Militares. O Pacto visa a tornar a transição para uma nova escola
mais fácil para filhos de militares em áreas como matrícula, avaliação, formatura, entre outras. As disposições
do Pacto também são pertinentes aos alunos cujos pais/responsáveis estão atualmente posicionados ou que
foram dispensados do serviço ativo devido a deficiência ou morte em serviço durante o último ano. Para mais
informações, por favor, acesse: http://www.mic3.net/
De acordo com os novos requisitos de relatórios do Departamento de Educação Fundamental e Secundária de
Massachusetts, a gora somos obrigados a relatar anualmente sobre o status militar de nossos alunos. Por favor,
escolha a resposta mais apropriada para as perguntas abaixo:
Há um progenitor ou responsável legal na casa do aluno que:
(Por favor, marque um X se aplicável)
é um membro das forças armadas ou da Guarda Nacional e da Reserva no cumprimento ativo de ordens em
tempo integral.
está atualmente posicionado em serviço.
é um veterano aposentado no último ano.
morreu servindo aos EUA no último ano.
Nenhuma das respostas acima.
Nome do aluno:_________________________ Nome do membro em serviço:__________________________
Nome da pessoa que preencheu este formulário:_____________________________ Data_________________
QUESTIONÁRIO PARA PAIS DE CRIANÇAS DO JARDIM DE INFÂNCIA 2021-
Nome da Escola primária: _______________________________________________________________
INFORMAÇÃO DO ALUNO
Nome do filho(a):
Prenome Nome do meio Sobrenome
Data de nascimento: ________________________ Língua materna: ______________________________
O seu filho(a) já frequentou pré-escola ou creche antes? Sim Não
Se afirmativo, nome da pré-escola ou creche: _______________________________________________
Datas de comparecimento:_______________________ Número de dias por semana: ___________ Podemos contactar a pré-escola para apoiar a transição da criança para o jardim de infância? Sim Não Por favor, marque os seguintes traços de personalidade que descrevem seu filho(a): Amigável Determinado Cooperativo Tímido Muito ativo Independente Automotivado Outro:____________________
INFORMAÇÃO FAMILIAR
Outras crianças e/ou membros da família em casa:
Nome Idade Nome Idade
Por favor, conte-nos qualquer outra informação familiar que gostaria de compartilhar conosco.
HISTÓRICO DE DESENVOLVIMENTO
Seu filho ou filha foi prematuro de mais de 3 semanas? Sim Não Peso ao nascer: _____
Quando bebê, seu filho ou filha era: Quieto Ativo Difícil de acalmar
Com que idade seu filho ou filha: Sentou sem apoio: _______________________________
Andou sem ajuda: ______________________________ ____
Usou palavras isoladas com significado: ______________
O seu filho(a) foi analisado ou avaliado anteriormente? Sim Não
Se afirmativo, por quem: ___________________________________________________________
Seu filho(a) já recebeu serviços especiais por meio de escola, hospital ou agência privada antes? (p.ex. Intervenção precoce) Sim Não Se afirmativo, quais serviços foram prestados:
Seu filho(a) já esteve gravemente doente? Sim Não
Se afirmativo, explique:
Seu filho(a) já esteve hospitalizado(a)? Sim Não
Se afirmativo, quanto tempo, com que idade e por quê?
Seu filho(a) tem excesso de raiva? Sim Não
Se afirmativo, como lida com seu filho(a) nessas ocasiões?
Tem preocupações acadêmicas com seu filho(a)? Sim Não
Se afirmativo, explique:
Tem preocupações sociais/emocionais com seu filho(a)? Sim Não
Se afirmativo, explique:
Escolas Públicas de Plymouth
Pesquisa de Experiência em Educação Infantil
Coloque um X ao lado da opção que melhor descreve a experiência pré-escolar de seu filho durante o ano letivo anterior ao
ingresso no jardim de infância. Selecione apenas uma opção e indique o horário, quando aplicável. Obrigado!
Nome da criança: Data de Nascimento:
□ Meu filho não teve nenhuma experiência formal em um programa para a primeira infância.
□ Meu filho não teve uma experiência formal de programa para a primeira infância, mas participou em serviços do
“Coordinate Family and Community Engagement (CFCE)”
□ Meu filho não teve uma experiência formal com o programa da primeira infância, mas participou em serviços do “Parent-
Child Home Program (PCHP)”.
□ Meu filho não teve experiência formal com o programa da primeira infância, mas participou de AMBOS “Coordinated
Family and Community Engagement (CFCE)” E “Parent-Child Home Program (PCHP) services”.
□ Meu filho frequentou um Provedor de Cuidados Infantis “Licensed Family Child Care Provider”. (Indique o horário abaixo)
por menos de 20 horas por semana por mais de 20 horas por semana
□ Meu filho frequentou um “Center Based Program”. (Indique o horário abaixo) por menos de 20 horas por semana
por mais de 20 horas por semana
□ Meu filho frequentou AMBOS “Licensed Family Child Care Provider” E o “Center Based Program”. (Indique o horário
abaixo) por menos de 20 horas por semana por mais de 20 horas por semana
Definições:
“Coordinated Family and Community Engagement (CFCE) Services” : programas locais que atendem famílias com filhos do
nascimento até a idade escolar (por exemplo, grupos de brincar para pais/filhos, atividades entre pais e filhos).
Parent-Child Home Program (PCHP): programa modelo de visita domiciliar financiado pelo Departamento de Educação e
Cuidados na Primeira Infância.
Licensed Family Childcare :refere-se a creche licenciada pelo EEC em um ambiente de grupo em uma casa. Pode incluir
cuidados na casa de um membro da família se o provedor for ambos, um parente e um provedor de creche licenciado pelo
EEC, fornecendo assistência a crianças de várias famílias.
Center-Based Care : refere-se a cuidar de crianças em um ambiente de grupo, incluindo pré-escolas públicas e privadas, Head
Start, creches e pré-escolas públicas integradas.
Para uso apenas da Escola: FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE 2021- Para manter o registro de estudante, por favor, envie, mesmo se o aluno não estiver usando o ônibus.
Carimbo da
data recebida
PARA GARANTIR O ASSENTO, POR FAVOR ENVIAR até 30 de junho, 2021.
Data do processamento:
Por: Digitada no computador:
Por:
O Departamento Escolar da Plymouth requer o pagamento de uma taxa de ônibus de todos os alunos que pretendem utilizar o transporte de ônibus no ano escolar de 2021-2022 , sob as seguintes diretrizes: Lei Geral Massachusetts CH. 71, S. 68, exige que a escola se comprometa em providenciar transporte gratuito, uma vez por dia, de e para a escola para estudantes nas séries K-6 que moram duas (2) ou mais milhas de suas escolas. O estatuto subsequente exige ainda que os estudantes não sejam obrigados a caminhar mais de uma (1) milha de sua casa para o ponto de ônibus. Portanto, não será cobrada a taxa de ônibus para estudantes nas séries K- 6 que moram duas (2) ou mais milhas de suas escolas. UMA TAXA DE ÔNIBUS SERÁ COBRADA para estudantes das Séries K-6 que moram menos de duas (2) milhas de suas escolas, e todos os estudantes das Séries 7-12, independente da distância. Para se qualificar ao desconto do pagamento adiantado e para garantir um assento no ônibus para seu filho, o pagamento deve ser feito até ou antes de 30 de Junho, 2020. Taxas pagas após essa data, serão calculadas como TAXA REGULAR. O valor da taxa regular será reduzido em 50 por cento (50%) para alunos matriculados depois de 1o^ de Fevereiro (meio ano do ano escolar). Passes unidirecionais podem ser comprados em 50 por cento (50%) da taxa regular. PERÍODO DA MANHÃ ou da TARDE deve ser mencionado na aplicação.
Para o primeiro estudante Para o segundo estudante Para o terceiro estudante Máximo por família.
***** Famílias que estão no TANF, elegíveis para SNAP, ou que atendam às Diretrizes de Qualificação de Renda Federal podem solicitar isenção de taxas. As aplicações para os ônibus ainda devem ser submetidas. POR FAVOR NOTE - Uma Aplicação para Refeições Escolares Gratuitas e de Preço Reduzido da Massachusetts DEVE ser preenchida anualmente no início do ano. Todos os preços estão sujeitos a alterações Os pedidos de transporte são enviados para sua casa com os boletins do terceiro período e estão depois disponíveis na escola do seu filho. As taxas de ônibus devem ser pagas no total com esta aplicação. OS PAGAMENTOS NÃO SÃO REEMBOLSÁVEIS. Os pagamentos podem ser realizados com cheque bancário, ordem de pagamento ou cheque pessoal. Aos cheques pessoais devolvidos por falta de fundos serão cobrados uma taxa de processamento de $25 além da taxa de ônibus.
NÃO SERÁ ACEITO DINHEIRO. Por favor, preencha os cheques nominais para: " TOWN OF PLYMOUTH - BUS FEE ." OS FORMULÁRIOS E O PAGAMENTO INTEGRAL DEVEM SER RETORNADOS PARA UMA DAS ESCOLAS ONDE VOCÊ COLOCARÁ SEUS FILHOS NO ANO ESCOLAR DE 2018-2019, certifique-se de incluir os nomes das escolas onde todas as outras crianças estão matriculadas. Uma cópia será escaneada para cada escola. As aplicações podem ser enviadas para a escola durante o verão. Por favor, visite http://www.plymouth.k12.ma.us para o endereço de cada escola. Os passes dos ônibus serão distribuídos no outono.
Para uso apenas da Escola
Elig. Montante Pago
Escaneado para outras escolas
**Por favor, forneça o nome da escola onde cada aluno está matriculado. Esta aplicação será escaneada para todas as escolas listadas. **
ASSINATURA PAIS/RESPONSÁVEL: DATA:
ESTRUTURA DA TAXA REGULAR TAXA REDUZIDA
PAGAMENTO ANTECIPADO TAXA DE DESCONTO Até ou antes de 30 de Junho, 2021
VALOR DA TAXA REGULAR Aplicada após 30 de Junho, 2021
**Taxa Elegível Reduzida/ Gratuita ***
$100 $125 $ $75 $100 $ $ $
$ $
$ $
Por favor, complete um (1) formulário por família e inclua todos os alunos que cursarão as Escola Pública de Plymouth ou Escola Charter, mesmo se nenhum pagamento é necessárioe/ou o aluno não esteja usando o serviço de transporte de ônibus.
Nome (s) do Pai/Mãe/Responsável: Número de crianças na família na PPS______
Endereço Rua Telefone no. 1:___ Endereço Completo para conrrespondência, se diferente: (^) Telefone no. 2:
Por favor, enumere os nomes de todos os estudantes da família, mesmo se nenhum pagamento é devido.
Por favor marque um:
**Nome (s) dos Estudante(s) **Escola em2021-22****^ Série em2021-22^ Vai usarônibus
Não vai usar ônibus
Transporte alternativo se não usar ônibus
Notificação dos Pais sobre Consentimento ao Distrito Escolar de Massachusetts para Acesso único aos Benefícios MassHealth (Medicaid)
Nome e código do distrito escolar: Escolas Públicas de Plymouth 02390000 Contato na escola/distrito:
Christine Freitas Telephone #: 508-224- Prezado pai/mãe/responsável: O objetivo desta carta é solicitar sua permissão (ou consentimento) para compartilhar informações, sobre o(a) seu/sua filho(a), com o MassHealth. As comunidades locais de Massachusetts receberam aprovação para recebimento de reembolso parcial do MassHealth, pelo custo de certos serviços relativos à saúde, oferecidos pelo distrito ao(à) seu/sua filho(a). Para que a nossa comunidade possa receber o reembolso parcial do dinheiro gasto nos serviços, o distrito escolar precisa compartilhar os seguintes tipos de informação, sobre seu/sua filho(a), com o MassHealth: nome; data de nascimento; sexo; tipo de serviços fornecidos, quando e por quem; e o número de registro no MassHealth.
Com o seu consentimento, o distrito escolar poderá solicitar, ao MassHealth, o reembolso parcial pelos serviços fornecidos, incluindo, além de outros: teste auditivo ou exame oftalmológico; exame físico escolar anual; terapia ocupacional ou de fala; algumas das consultas com a enfermeira da escola; e os serviços de aconselhamento com o(a) assistente social ou psicólogo(a) da escola. A cada ano, o distrito enviará a você uma notificação sobre o seu consentimento. Você não precisará assinar um formulário a cada ano.
O distrito escolar não pode compartilhar informações sobre o(a) seu/sua filho(a) com o MassHealth, sem a sua permissão. Enquanto você toma a decisão de conceder a permissão, por favor, tome conhecimento do seguinte:
1. O distrito escolar não pode exigir sua inscrição no MassHealth como condição para que seu/sua filho(a) receba os
serviços relativos à saúde e/ou educação especial, aos quais seu/sua filho(a) tem direito.
2. O distrito escolar não pode exigir que você faça nenhum pagamento dos custos dos serviços relativos à saúde e/ou
educação especial. Isso significa que o distrito escolar não pode exigir que você faça o copagamento ou o pagamento do dedutível, com fins de cobrar o MassHealth pelos serviços prestados. O distrito escolar pode concordar em pagar o copagamento ou o dedutível, caso um desses custos seja esperado.
3. Caso você conceda permissão ao distrito escolar para compartilhar informações e solicitar reembolsos do MassHealth:
a. Isso não afetará a disponibilidade de cobertura por vida, bem como nenhum outro benefício do MassHealth para seu/sua filho(a); isso também não limitará, de modo nenhum, o direito que a sua própria família tem de utilizar os benefícios do MassHealth fora da escola. b. O seu consentimento não afetará os direitos aos serviços de educação especial ou ao programa de educação individualizada (IEP) do(a) seu/sua filho(a), de modo nenhum, caso seu/sua filho(a) seja elegível para os mesmos. c. O seu consentimento não resultará em nenhuma alteração de direitos do(a) seu/sua filho(a) em relação ao MassHealth, e; d. O seu consentimento não resultará em nenhum risco de perda de elegibilidade para outros programas financiados pelo Medicaid ou MassHealth.
4. Caso conceda permissão, você tem o direito de mudar sua decisão e revogar a permissão a qualquer tempo.
5. Caso revogue sua permissão, ou se recuse a autorizar que o distrito escolar compartilhe os registros e informações
do(a) seu/sua filho(a) com o MassHealth, com fins de solicitar reembolso de custo de serviços, o distrito escolar continuará a ser o responsável pelo fornecimento dos serviços ao(à) seu/sua filho/filha sem nenhum custo para você.
Eu li e entendi a notificação. Todas as perguntas que eu tinha foram respondidas. Eu concedo permissão ao distrito escolar para compartilhar, com o MassHealth, os registros e informações sobre meu(s)/minha(s) filho(s)/filha(s) e os serviços relativos a saúde que recebe(m), conforme necessário. Eu entendo que isso auxiliará nossa comunidade a receber reembolso parcial pelos serviços cobertos pelo MassHealth.
Assinatura do pai/mãe/responsável: Data: _________________
*Nome do(a) aluno : Data de nascimento: SASID # (inserido pelo distrito):
*Nome do(a) aluno : Data de nascimento: SASID # (inserido pelo distrito):
*Nome do(a) aluno : Data de nascimento: SASID # (inserido pelo distrito):
Adicionar aluno *Registro estadual do(a) estudante (SASID)
Massachusetts – Departamento de Ensino Fundamental e Médio (DESE) –
Formulário obrigatório 28M/13 Revisado em junho de 2018
