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Tipologia: Exercícios
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Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz
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Cosendey, Marly Aparecida Elias Análise da implantação do Programa Farmácia Básica: um estudo multicêntrico em cinco estados do Brasil/ Marly Aparecida Elias Cosendey. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP,
358p Tese – Fundação Oswaldo Cruz, ENSP, 2000
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Ninguém está pedindo para sermos sublimes: somente sérios, com credibilidade e persistência. Chelimsky
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À minha orientadora, Profa. Dra. Zulmira Hartz pela generosidade, competência e seriedade com que me transmitiu seus conhecimentos. Pela dedicação, zelo e paciência com que conduziu a orientação deste trabalho, atendendo sempre às minhas incessantes solicitações; e pelos longos momentos de discussão que, para mim, sempre foram muito proveitosos e prazerosos.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Jorge Bermudez, pela acolhida carinhosa no Núcleo de Assistência Farmacêutica/ENSP (NAF) que, além de estar sempre pronto a me orientar na área de políticas farmacêuticas com suas importantes contribuições, me permitiu participar do convívio com a equipe do Núcleo e de outros projetos por ele coordenados que, em muito enriqueceram a minha experiência pessoal e profissional.
Ao Ministério da Saúde, órgão financiador desta avaliação.
À Vera Lúcia Luiza amiga e companheira de jornada por ter aceito ser ledora desta tese e por atender às minhas inúmeras solicitações para discutirmos pontos específicos deste trabalho, apresentando sempre sugestões cuja competência e bom senso, contribuíram para a sua construção.
À Cláudia Osório de Castro por ter prontamente aceito o convite para ser ledora deste trabalho, contribuindo com sugestões e comentários muito valiosos.
À toda a equipe do Núcleo de Assistência Farmacêutica, em especial, André Reis, Gabriela Mosegui, Gláucia Amorim, Hayne da Silva, Maria Auxiliadora Oliveira e Vera Lúcia Luiza, por terem ajudado a construir este trabalho com discussões e sugestões, além do companheirismo na realização das viagens, que trouxeram momentos que serão sempre lembrados.
À Jussara Amaro da Silva por estar sempre pronta a ajudar e por ter organizado toda à infra- estrutura necessária à realização desta avaliação.
Ao amigo Saul Franco de Menezes pelas sugestões que contribuíram para enriquecer esta tese.
À Dra. Irene de Souza e Silva, Chefe do serviço de Farmácia do HUPE/UERJ, pelo incentivo dado à realização deste trabalho.
Aos colegas e amigos do Serviço de Farmácia do HUCFF/UFRJ e do HUPE/UERJ pelo apoio e amizade.
vii
Neste trabalho procuramos apresentar a problemática do acesso aos medicamentos essenciais no Brasil, através de uma breve discussão da política nacional de medicamentos, destacando a importância da existência de programa como o PFB (Programa Farmácia Básica) na garantia do acesso aos medicamentos essenciais.
Apresentamos ainda as estratégias proposta pela Organização Mundial da Saúde, além de outras utilizadas por países em desenvolvimento e subdesenvolvidos para ampliar e assegurar o acesso aos medicamentos essenciais para a maior parte de suas população.
Discutimos a avaliação da implantação do Programa Farmácia Básica (PFB), realizada em cinco estados brasileiros. Esta avaliação mostrou que a implantação do Programa deu-se de forma insatisfatória nos estados estudos, o mesmo ocorrendo com os seus efeitos. Analisamos ainda o grau de adequação da gestão nacional e regional do PFB e observamos que estes mostraram-se inadequados. Procuramos então a existência de relação entre o grau de implantação observado para o Programa e o seu contexto organizacional, representado pela gestão nacional e regional, e verificamos que a inadequação da gestão nacional e regional do PFB, contribuíram de forma importante para a sua implantação insatisfatória nos estados estudados.
Por fim, verificamos que o Programa Farmácia Básica conseguiu aumentar o aporte de medicamentos para a maioria dos municípios selecionados, melhorando o acesso da população aos mesmos e contribuindo para aumentar a resolubilidade das unidades de saúde participantes do Programa. Acreditamos que as falhas e pontos positivos destacados neste estudo em relação ao PFB possam contribuir para um aprendizado no planejamento de novos programas e/ou políticas de assistência farmacêutica básica, como está ocorrendo em todo o país.
Palavras chave: Avaliação de programas, análise de implantação, política de medicamentos, assistência farmacêutica, Programa Farmácia Básica.
viii
This study strives to present the problem of access to essential drugs in Brazil, by briefly discussing national drug policy, and emphasizing the importance of programs such as the PFB ( Programa Farmácia Básica ) or “Basic Pharmacy Program”, in guaranteeing the access to essential drugs.
Also presented are strategies proposed by the World Health Organization, as well as others employed by underdeveloped and developing countries to broaden and assure the access of the major part of their population to essential drugs.
The PFB ’s establishment in five Brazilian states was evaluated. This showed that implementation of the program was carried out in an unsatisfactory manner, the same being true of its effects. The degree of conformity of the national and regional management of PFB was also analyzed and proved inadequate. The existence of a relationship between the Program’s observed degree of implementation and its organizational context, represented by federal and regional managements, was investigates and showed that faults in management considerably influenced the poor implementation outcomes observed in these states.
The Program, nonetheless, succeeded in enhancing the drug supply in the majority of sampled countries, donning these populations with increased access and favorably contributing to better medical care in participating health facilities.
The negative and positive aspects of the PFB focused in this study are expected to contribute to an overall learning experience in the planning of new programs and/or policies in basic pharmaceutical services presently under way in Brazil.
Key words: program implementation, implementation analysis, drug policy, pharmaceutical services, Programa Farmácia Básica.
x
OPAS - Organização Panamericana de Saúde P&D - Pesquisa e Desenvolvimento PFB - Programa Farmácia Básica PFB-PR - Programa Farmácia Básica do estado do Paraná PME - Programa de Medicamentos Essenciais PNM - Política Nacional de Medicamentos RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais SES - Secretaria Estadual de Saúde SMS - Secretaria Municipal de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde SVS/MS - Secretaria de Vigilância sanitária do Ministério da Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância UNIPAC - UNICEF Packing and Assembly Plant
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Tabela Página
Tabela 1: Produção e consumo de preparações farmacêuticas (em bilhões de dólares) nosanos de 1976, 1985 e 1990. 2
Tabela 2: Gastos per capita com medicamentos em dólares americanos em países em desenvolvimento e em países industrializados selecionados, 1990.
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Tabela 3: Preços de medicamentos no Brasil e no mercado internacional (US$/Unidade). 21 Tabela 4: Consolidado do PFB por região do Brasil, 1997. 34 Tabela 5: Farmácias básicas por região do Brasil, 1997. 39 Tabela 6: Gasto anual com o PFB, excluindo os estados de MG, SP e PR. 40 Tabela 7: Modelos analisados quanto ao ponto de corte para classificar o grau de implantação do PFB.
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Tabela 8: Exemplo com os valores atribuídos aos indicadores no modelo 1. 87 Tabela 9: Grau de implantação por estado – modelo 1- primeira versão. 88 Tabela 10: Grau de implantação – modelo 1 – segunda versão. 88 Tabela 11: Determinação do valor atribuído a cada indicador. 89 Tabela 12: Exemplo com os valores atribuídos aos indicadores no modelo 2. 89 Tabela 13: Grau de implantação – modelo 2. 90 Tabela 14: Exemplo com os valores atribuídos aos indicadores no modelo 3. 91 Tabela 15: Grau de implantação – modelo 3. 91 Tabela 16: Sumário do grau de implantação. 100 Tabela 17: Indicadores do grau de adequação da gestão nacional do PFB, 1998. 101 Tabela 18: Indicadores de armazenamento dos pólos distribuidores. 106 Tabela 19: Informações sócio-demográficas, sobre a situação de saúde e sobre o sistema de saúde nos estados do Acre, Amazonas, Goiás, Pernambuco e Rio de Janeiro, 1998.
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Tabela 20: Comparação entre o número de médicos por 1.000 habitantes no estado como um todo e apenas no interior, 1999.
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Tabela 21: Grau de implantação do PFB por dimensão analisada. 112 Tabela 22: Indicadores do componente “distribuição” do PFB. 113 Tabela 23: Indicadores do componente “armazenamento” do PFB. 120 Tabela 24: Indicadores referentes ao componente “qualificação de recursos humanos” do Programa Farmácia Básica.
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Tabela 25: Indicadores de efeito do Programa Farmácia Básica. 129 Tabela 26: Percepção de atores ligados à assistência farmacêutica sobre o PFB no nível local. 134 Tabela 27: Percepção dos médicos sobre o PFB no nível local. 135 Tabela 28: Principais pontos positivos atribuídos ao PFB pelos atores no nível local. 136 Tabela 29: Principais pontos negativos atribuídos ao PFB pelos atores no nível local. 137 Tabela 30: Número de unidades visitadas por município, 1999. 139
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Quadro Página
Quadro 1: Resumo esquemático dos principais componentes dos programas de medicamentos dos estados de Paraná, São Paulo e Minas Gerais.
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Quadro 2: Pólos Distribuidores por regiões do Brasil, 1998. 41 Quadro 3: Teóricos em avaliação de programas. 53 Quadro 4: Características do contexto que podem influenciar o grau de implantação e os efeitos observados, segundo os diferentes modelos de análise de mudanças.
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Quadro 5: Informações sócio-demográficas, sobre a situação de saúde e sobre o sistema de saúde.
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Quadro 6: Indicadores do grau de adequação da gestão nacional do PFB, 1998. 76 Quadro 7: Indicadores do grau de adequação da gestão regional do PFB, 1998. 76 Quadro 8: Indicadores utilizados para avaliação da implantação e dos efeitos do PFB, versão preliminar.
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Quadro 9: Indicadores utilizados na análise de implantação do PFB, segunda versão. 78 Quadro 10: Atividades referentes ao ciclo da assistência farmacêutica realizadas no estado do Rio de Janeiro.
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Quadro 11: Métodos de compra utilizados por quatro municípios no estado do Rio de Janeiro, 1999.
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Quadro 12: Comparação entre a avaliação do PFB realizada pelo NAF e a fiscalização da DEPRO acerca da gestão nacional do Programa.
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Quadro 13: Comparação entre a avaliação do PFB realizada pelo NAF e a fiscalização da DEPRO acerca da gestão regional do Programa.
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Quadro 14: Comparação entre a avaliação do PFB realizada pelo NAF e a fiscalização da DEPRO acerca das atividades do Programa no nível local.
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Quadro 15: Comparação entre a avaliação do PFB realizada pelo NAF e a fiscalização da DEPRO acerca da assistência farmacêutica estadual.
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xiv
Figura Página
Figura 1: Fluxograma do Programa de Farmácia Básica 41 Figura 2 : Representação gráfica do modelo de estudo de caso utilizado 66 Figura 3: Modelo Lógico do Programa Farmácia Básica (PFB) para o estudo multicêntrico 70 Figura 4: Esquema Sistêmico do Programa de Farmácia Básica 72 Figura 5: Ciclo do processo administrativo do medicamento. 95 Figura 6: Clusters para analisar a sustentabilidade. 97
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2.1. Proposta da Organização Mundial de Saúde (OMS) ........................................................................
2.2. Acesso a medicamentos essenciais nos países em desenvolvimento .........................................................................................................................................
3. POLÍTICA DE MEDICAMENTOS NO BRASIL......................................................... 19
3.1. Breve evolução histórica................................................................................................................... 3.1.1. Constituição Federal: uma nova fase ...........................................................................................
4. PROGRAMA FARMÁCIA BÁSICA 1997 ................................................................. 30
4.1. Contra-partidas...................................................................................................................................
4.2. Estratégia de implantação.................................................................................................................
4.3. Novas diretrizes..................................................................................................................................
4.4. A descentralização da assistência farmacêutica básica ...............................................................
5. AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS E PROGRAMAS ....................................................... 42
5.1. Avaliação: conceitos, objetivos e tipologias...................................................................................
5.2. Determinantes teóricos da avaliação e da análise da implantação..............................................
6. OBJETIVOS DA PESQUISA: .................................................................................. 55
6.1. Objetivo geral: ....................................................................................................................................
xix
A proposta para a realização deste trabalho, veio ao encontro de uma questão profissional, para nós, importante. As avaliações de assistência farmacêutica são, no Brasil, muito escassas e pontuais. Encontramos na revisão da literatura, poucos trabalhos abordando este tema, como Santich & Galli (1995), Pacheco et al. (1998), Adames (1997) e Rozenfeld et al. (1999). Assim, apesar de representar um desafio, por nunca termos trabalhado na área de avaliação, a proposta para realizar a avaliação do Programa Farmácia Básica (PFB) ofereceu-nos uma possibilidade singular para desenvolver e testar uma metodologia para a avaliação de programas de assistência farmacêutica, em nível nacional.
Como se trata de um programa de distribuição de medicamentos, procuramos contextualizar, na introdução, a problemática do acesso aos medicamentos essenciais, na perspectiva da produção e desenvolvimento de novos produtos pela indústria farmacêutica. Destacamos ainda, neste capítulo, a importância econômica deste segmento industrial e sua relação com a demanda e oferta, enquanto condicionantes do acesso aos medicamentos, de forma a subsidiar a reflexão sobre a importância de programas como o PFB.
Como o Programa Farmácia Básica possuía como objetivo principal, possibilitar o acesso da população carente ao medicamento essencial, achamos importante discutir um pouco a questão, destacando o conceito de medicamento essencial e as propostas da OMS para ampliar o acesso a este elenco de medicamentos (capítulo 2). Entendemos também que seria relevante destacar a experiência de outros países, em desenvolvimento e subdesenvolvidos, com programas de distribuição de medicamentos para a atenção primária, destacando suas dificuldades e os mecanismos propostos para solucioná-las, com o objetivo de enriquecer a experiência aqui apresentada e fornecer subsídios para a discussão de novos programas de assistência farmacêutica que sejam elaborados no futuro.
No capítulo 3, buscamos relatar, de forma breve, a evolução histórica da política de medicamentos no Brasil, destacando, a nosso ver, os pontos mais importantes para a discussão aqui proposta. Achamos de fundamental importância a inclusão deste capítulo para contextualizar a política de assistência farmacêutica, no âmbito da atenção à saúde, parte importante deste trabalho.
No capítulo 4, descrevemos o Programa Farmácia Básica, objeto desta avaliação, destacando seus objetivos e proposta de funcionamento.
xx No capítulo 5, introduzimos algumas questões relativas à avaliação de políticas/programas de saúde, de modo a fundamentar a discussão aqui proposta, ao mesmo tempo em que apresentamos uma breve revisão sobre os determinantes teóricos da avaliação e da análise de implantação.
Nos capítulos 6, 7, 8, 9 e anexos, apresentamos, respectivamente, os objetivos; pressupostos; metodologia; resultados e discussão; e instrumentos propostos para a realização desta pesquisa. No capítulo 9 procuramos detalhar a metodologia aqui proposta, por entendermos ser esta, uma das parte mais importantes deste trabalho, preocupando-nos, constantemente, em justificar as nossas escolhas e oferecendo, a outros avaliadores e/ou leitores, a possibilidade de realizarem seu próprio julgamento.
No capítulo 10 apresentamos um proxi de meta-avaliação (avaliação da avaliação), onde comparamos os resultados obtidos neste trabalho, com a avaliação realizada pela Divisão de Acompanhamento da Execução de Programas do Ministério da Saúde, com o objetivo de cumprir a última etapa do processo de avaliação, que consiste em avaliar sua qualidade. Este processo é equivalente a uma validação de modelo do tipo homotraço-heterométodo.
Finalmente, no capítulo 11, apresentamos as conclusões referentes à avaliação do Programa Farmácia Básica e as recomendações para programas futuros de natureza semelhante. Entendemos que a avaliação é importante não só para generalizar os resultados, mas também os processos. Esperamos, assim, ter contribuído para desenvolver uma metodologia que possa ser utilizada na avaliação de outros programas públicos, em especial os de assistência farmacêutica.
