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Chammas MC et al.
ANATOMIA
Os linfonodos são pequenas estruturas ovais ou riniformes, e geralmente medem de 0,1 a 2,5 cm de comprimento. São es- quematicamente divididos em: córtex (si- tuado na região periférica) e medula (re- gião central). Na região cortical estão pre- sentes os folículos linfóides, com seu cen- tro germinativo, no qual se encontram os linfócitos-B. Na região cortical extrafoli- cular e nas regiões paracortical e medular localizam-se os linfócitos-T. O córtex é in- terrompido por uma pequena chanfradura num dos lados, o hilo, por onde passam os
LINFONODOS CERVICAIS: UM DILEMA PARA O ULTRA-
SONOGRAFISTA*
Maria Cristina Chammas^1 , Jan Stefan Lundberg 2 , Adriana Gonçalves Juliano 3 , Osmar de Cássio Saito^4 , Antonio Sergio Zafred Marcelino^3 , Giovanni Guido Cerri^5
A análise dos linfonodos cervicais é um assunto complexo, na medida em que obtemos, por vezes, padrões de imagens superponíveis para os processos benignos reacionais (infecciosos específicos e inespecífi- cos) e para os malignos doenças neoplásicas (linfoproliferativas e metastáticas). O seguimento ade- quado das linfadenopatias também requer do examinador detalhamento topográfico e descrição dos aspec- tos ecográficos relevantes. Realizamos revisão literária com os objetivos de ressaltar os critérios ultra-sono- gráficos mais significantes (modo-B e dúplex-Doppler colorido) e fazer analogia aos reparos anatômicos utilizados na tomografia computadorizada, para uniformizar a descrição topográfica dos níveis linfonodais por meio da ultra-sonografia. Os aspectos avaliados ao modo-B foram: número (se agrupados ou isolado), forma, hilo ecogênico central, ecotextura/ecogenicidade, presença de calcificações, necrose e/ou hemorra- gia interna, dimensões, contornos (disseminação extracapsular). Ao dúplex-Doppler colorido os aspectos avaliados foram: padrão de vascularização e análise espectral índice de resistividade e índice de pulsati- lidade. Existem padrões ultra-sonográficos freqüentemente descritos nos linfonodos malignos como morfo- logia globosa, hipoecogenicidade marcada, vascularização predominantemente periférica e índice de resis- tividade elevado, porém a análise deve ser multifatorial, levando-se em conta os parâmetros ao modo-B e ao dúplex-Doppler colorido. Unitermos: Linfonodo; Linfonodo cervical; Ultra-sonografia; Dúplex-Doppler colorido.
Neck lymph nodes: a challenge to ultrasonographists. Ultrasound assessment of neck lymphadenopathy can be difficult as sometimes the same pattern is seen both in inflammatory (specific or not) and neoplastic diseases (lymphoproliferative or metastatic). An ad- equate follow-up of these lymphadenopathies requires evaluation of some important ultrasound features, and relies on the ability of localizing these nodes. We reviewed the literature with the aim of establishing the most significant ultrasonographic features on gray-scale ultrasound and Doppler ultrasound that can help in the study of the lymph nodes of the neck. We also describe the localization of lymph nodes based on computed tomography anatomic landmarks. The aspects analyzed on B-mode were: number (isolated nodule or conglomeration), shape, echotexture/echogenicity, calcification, cystic necrosis and/or hemor- rhagic necrosis, size, contours and extra nodal extension. Doppler aspects reviewed were color mapping and spectral analysis (pulsatility index and resistive index). Some patterns usually described for malignant nodes are round morphology, marked hypoechoic, peripheral vascularization and high pulsatility index and resistive index. We concluded that an accurate diagnosis requires the evaluation of multiple aspects seen on B-mode and Doppler ultrasound. Key words: Lymph nodes; Neck; Ultrasound; Color duplex-Doppler ultrasound.
Resumo
Abstract
- Trabalho realizado no Serviço de Ultra-Sonografia do Insti- tuto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP.
- Doutora em Medicina, Diretora do Serviço de Ultra-Sono- grafia do InRad/HC-FMUSP.
- Médico Residente (R4) do Departamento de Radiologia da FMUSP.
- Médicos Assistentes do Serviço de Ultra-Sonografia do In- Rad/HC-FMUSP.
- Doutor em Medicina, Médico Assistente do Serviço de Ul- tra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP.
- Professor Titular do Departamento de Radiologia, Diretor da FMUSP. Endereço para correspondência: Dra. Maria Cristina Cham- mas. Avenida Manoel dos Reis Araújo, 453, Jardim Marajoara. São Paulo, SP, 04664-000. E-mail: mcchammas@hotmail.com Recebido para publicação em 3/9/2003. Aceito, após revisão, em 30/9/2003.
vasos sanguíneos (artéria e a veia) do lin- fonodo e o vaso linfático eferente (1,2). A região hilar se prolonga para o centro do linfonodo, onde se situam os vasos linfáti- cos e hemáticos, responsáveis pela ecotex- tura ecogênica desta área, antes atribuída à abundância de tecido adiposo central (3). Os vasos linfáticos aferentes drenam para o córtex do linfonodo, onde a linfa circula por inúmeros canais linfáticos. Dessa forma, a linfa é exposta à ação dos macrófagos e linfócitos-T e B (2). Esses va- sos formam um denso plexo subcapsular, que inicialmente drena para o seio subcap- sular. Dos seios subcapsulares, múltiplos
Artigo de Revisão
Linfonodos cervicais: um dilema para o ultra-sonografista
seios corticais radiais levam a linfa para a medula, coalescendo num grande seio medular. Os seios medulares (ou cordões linfáticos) apresentam um arranjo paralelo ao da medula, convergindo para um vaso eferente que parte do linfonodo (2).
ULTRA-SONOGRAFIA
O exame ultra-sonográfico da região cervical realizado com equipamento de fre- qüência elevada (10 MHz) e por operador experiente é capaz de identificar facilmente os linfonodos superficiais, que na região cervical são numerosos. Após evidenciá- los, o principal objetivo consiste em distin- guir sua natureza, se benigna ou maligna. Existem alguns critérios para se tentar fazer esta distinção, sendo que alguns de- vem ser mais valorizados que outros. A ultra-sonografia possibilita o estudo dos linfonodos quanto ao número, dimensões, forma, hilo e córtex, presença de necrose, calcificação, disseminação extracapsular e padrão de vascularização.
Número
A presença de três ou mais linfonodos, medindo 10 mm ou mais no eixo transver- sal, numa determinada região deve ser con- siderada suspeita. Porém, não é rara a pre- sença de múltiplos e pequenos linfonodos agrupados, de aspecto normal, principal- mente na região cervical (2)^ (Figuras 1 e 4).
Dimensões
Os linfonodos comprometidos demons- tram tamanhos maiores, contudo, linfono- dos de 3 a 4 cm são comumente encontra- dos em indivíduos normais, sobretudo em crianças. Quando este critério é utilizado isoladamente, ele se mostra pobre na dis- tinção entre maligno e benigno (2,3) , sendo que alguns autores não preconizam este critério na avaliação da natureza do linfo- nodo (4)^ (Figuras 2 e 9).
Forma
É um parâmetro bom para distinguir a natureza do linfonodo. Os linfonodos be- nignos tendem a ser fusiformes ou alonga- dos, e os malignos tendem a ser arredonda- dos. Usando-se a fórmula maior eixo (L)/ menor eixo (T), pode-se determinar se o linfonodo é fusiforme (L/T ≥ 2) ou arre- dondado (L/T < 2). (Figuras 1 a 3). Cerca
de 85% dos linfonodos benignos apresen- tam L/T ≥ 2, ou seja, são alongados, e 86% dos malignos apresentam L/T < 2, mos- trando morfologia arredondada (3). Entre- tanto, os linfonodos habituais das regiões submandibular e submentoniana podem ser arredondados, devendo-se estudá-los com cautela quando o parâmetro forma estiver sendo considerado (2)^ (Figuras 1 e 2).
Hilo Deve ser avaliado quanto à presença, espessura e localização. O hilo central e espessado é caracterizado em 60% dos lin- fonodos reativos e em 9% dos malignos. O hilo estreito é evidenciado em cerca de 50% dos linfonodos malignos (comprome- timento primário ou secundário) e em 35% dos benignos. A ausência do hilo é obser- vada em aproximadamente 50% dos linfo- nodos malignos e em 8% dos linfonodos benignos (3)^ (Figuras 1, 3 e 15).
Córtex O alargamento do córtex associado ao hilo estreito é observado em 55% dos lin- fonodos benignos e em 90% dos linfono- dos malignos (Figura 15). Este aumento cortical pode ser concêntrico ou excêntri- co. Nas doenças inflamatórias ocorre au- mento global do linfonodo nos estágios precoces, induzindo a alterações reacio- nais presentes simultaneamente em todas as partes do linfonodo Contrariamente, nas doenças malignas (primária e secundária) pode haver origem do processo em apenas parte do linfonodo, com conseqüente bloqueio da drenagem linfática e desenvolvimento focal do cór- tex (3)^ (Figuras 3 e 15). O alargamento excêntrico do córtex ocorre em aproximadamente 56% dos lin- fonodos malignos e praticamente não é observado nos linfonodos benignos (3).
Ecogenicidade, necrose e calcificação Os linfonodos habituais (normais ou reacionais) tendem a ter a cortical hipoeco- gênica com hilo central hiperecogênico. A hipoecogenicidade difusa com refor- ço acústico posterior (imagem pseudocís- tica) foi descrita como sendo característica de linfonodos linfomatosos, particular- mente no linfoma não-Hodgkin. A ecoge- nicidade destes linfonodos tende a aumen- tar após a quimioterapia, devido a altera- ções fibróticas (2,4)^ (Figura 15B). A ecotextura heterogênea, observada nos linfonodos malignos, se deve ao tecido
Figura 3. Linfonodo de dimensão aumentada, mor- fologia globosa, ecotextura heterogênea, com micro- calcificações e sem hilo (metástase de carcinoma papilífero).
Figura 2. Linfonodo de dimensão normal, morfolo- gia arredondada e sem hilo (habitual na região sub- mentoniana).
Figura 1. Linfonodo de dimensão normal, morfolo- gia alongada e hilo ecogênico central (linfonodo habitual).
Linfonodos cervicais: um dilema para o ultra-sonografista
Vascularização (Doppler colorido e pulsado)
Podemos complementar o exame ultra- sonográfico (modo-B) dos linfonodos por meio do mapeamento dúplex-Doppler co- lorido. Este método é capaz de caracteri- zar a presença de vascularização, bem como o seu padrão (arterial ou venoso, de baixa ou alta resistividade), tipo de vaso (regu- lar ou tortuoso), auxiliando na determina- ção da natureza do linfonodo. Muitos autores foram capazes de dis- cernir entre linfonodo benigno e maligno utilizando os transdutores de alta resolu- ção com Doppler colorido, determinando algumas características. A principal carac- terística do linfonodo reacional (inflamató- rio) ao mapeamento colorido é a presença de vascularização na região central (hilar) do linfonodo. Por outro lado, os linfono- dos malignos apresentam vascularização desorganizada, distribuída na região peri-
férica (subcapsular), com vasos tortuosos e irregulares (2,6–8). Alguns autores descreveram variações dos padrões ao mapeamento colorido (9). No linfonodo normal ou reativo a vascu- larização é central, podendo haver as se- guintes variações: a) um vaso presente num dos pólos do linfonodo; b) um vaso para- lelo ao eixo longitudinal do linfonodo ou paralelo à superfície da pele; c) ramos vas- culares periféricos partindo de um vaso central (no eixo longitudinal); d) pequenos segmentos de vasos centrais, esparsos no linfonodo (Figura 9). Dessa forma, podemos observar no lin- fonodo reativo aumento de tamanho com vascularização no hilo ou vascularização simétrica central e radial. Contudo, nestes linfonodos não são observados vasos pe- riféricos. A análise espectral das artérias destes linfonodos revelou índice de resis- tividade (IR) menor que 0,8 e índice de
pulsatilidade (IP) menor que 1,6 (7,8,10–12). No linfonodo patológico ou metastático um dos seguintes padrões pode ser encon- trado: a) vasos internos tortuosos (encurva- dos); b) vasos aberrantes, observando-se um ou mais vasos centrais, formando ân- gulo de 30° com a superfície da pele ou com o eixo longitudinal do linfonodo, porém, não partindo de um vaso central (longitu- dinal); c) foco avascular, caracterizando- se ausência de vascularização numa região do linfonodo, sendo que o outro pólo se apresenta hipervascularizado; d) vasos subcapsulares: dois ou mais vasos segmen- tares na periferia do linfonodo, os quais não se originam do hilo ou de um vaso central longitudinal (9)^ (Figuras 10 e 11). Nos processos malignos, os linfonodos assumem diferentes padrões, conforme a doença. A vascularização pode aumentar como resultado do fator angiogênico das células tumorais, ou pode diminuir em
Figura 8. Linfonodo de dimensão aumentada, morfologia globosa, hipoecogênico, heterogêneo, invadindo a veia jugular interna (A: metástase de carcinoma espinocelular de laringe; B: metástase de carcinoma espinocelular de língua).
Figura 7. Linfonodo de dimensão aumentada, mor- A^ B fologia globosa, hipoecogênico, com calcificação grosseira periférica anelar (linfonodo reativo).
A B
Figura 9. Linfonodos de dimen- são aumentada, morfologia alon- gada, hipoecogênicos e com hilo central. Ao Doppler colorido ob- serva-se vascularização hilar/cen- tral (linfonodos habituais).
Chammas MC et al.
conseqüência do envolvimento ou com- pressão por tecido tumoral. Dessa forma, os vasos capsulares do linfonodo são recru- tados para suprimento vascular do tumor, originando-se os padrões observados: seg- mentos de vasos distribuídos no linfonodo, vascularização periférica, ou mesmo a as- sociação dos dois padrões. Nos linfonodos metastáticos maiores os vasos são tortuosos e assumem padrão aberrante, devido ao envolvimento e des- locamento que sofrem. Nos linfonodos acometidos secundariamente por carci- noma espinocelular, os vasos se localizam principalmente na periferia, em decorrên- cia da necrose central (por crescimento rápido) e queratinização. Estas também podem ser a causa da ausência de vascu- larização em alguns linfonodos metastáti- cos (10)^ (Figura 11). Após a radioterapia e/ou quimioterapia o linfonodo pode continuar de dimensões aumentadas, porém sem vascularização ao Doppler colorido.
Figura 10. Linfonodo de di- mensão aumentada, globoso, hipoecogênico, heterogêneo, sem hilo e apresentando área de degeneração cística cen- tral. Ao Doppler colorido obser- va-se vascularização subcap- sular com região avascular central (metástase de carcino- ma espinocelular). A B
Quanto ao Doppler pulsado, os linfo- nodos malignos, principalmente na região cervical, apresentam IR > 0,8 e IP > 1,6 (7,8, 10,11). Exceção à regra, as metástases dos carcinomas papilíferos da tireóide podem apresentar tanto IR e IP elevados quanto baixos (7,8)^ (Figuras 12 a 14). Desse modo, podemos sinalizar as prin- cipais características ultra-sonográficas
encontradas no linfonodo maligno: forma globosa, ausência do hilo central, hilo afi- lado ou deslocado (hilo excêntrico) por aumento assimétrico do córtex, contorno bocelado (irregular) ou espiculado, pre- sença de áreas de necrose central, vascu- larização desorganizada e periférica, e pre- sença de microcalcificações em alguns ti- pos de tumores (2)^ (Tabela 1).
Tabela 1 Características ultra-sonográficas dos linfonodos benignos e malignos. Parâmetro Morfologia Ecogenicidade
Hilo Córtex
Contorno
Vascularização
Linfonodo benigno Elíptica, fusiforme, ovalada Homogêneo
Central; hiperecogênico Afilada
Regular, liso, bem definido com planos gordurosos adjacentes Na região hilar; pouca vascularização; vasos regulares; IP < 1,6 e IR < 0,
Linfonodo maligno Globosa, arredondada, em conglomerado Hipoecogênico; heterogêneo, com áreas de liquefação, microcalcificações Excêntrico, fino ou inexistente Espessada, medindo mais que o dobro do eixo transversal do hilo Bocelado, irregular, espiculado, mal defi- nido Distribuída na região subcapsular, desor- ganizada; hipervascularizado; vasos irre- gulares, com shunts arteriovenosos; IP > 1,6 e IR > 0,
Figura 11. Linfonodos de di- mensão aumentada, morfolo- gia globosa, hipoecogênicos, heterogêneos, sem hilo (A) e com hilo afilado (B). O mapea- mento Doppler colorido revela, em A, vascularização subcap- sular e central exuberante (me- tástase de carcinoma papilífe- ro), e em B, padrão de vascu- larização radial (linfoma). A B
Chammas MC et al.
Esquema 1. Localização por níveis linfonodais, segundo Som et al.(13). Material gentilmente cedido pela Dra. Regina Elia Gomes e pelo Dr. Guilherme Falleros Mendes.
Figura 15. Linfonodos globo- sos, hipoecogênicos, de di- mensões aumentadas. Em A, contornos irregulares, apre- sentando hilo afilado com au- mento de parte da cortical (as- simétrico) (metástase de car- cinoma espinocelular de lín- gua). Em B, ausência de hilo, ecotextura heterogênea, apre- sentando reforço acústico posterior (linfoma). (^) A B
Nível II – Da base do crânio à borda inferior do osso hióide, posteriormente à glândula submandibular, anteriormente ao m. esternocleidomastóideo e acima do bulbo carotídeo. Subdividido em IIA (an- terior, lateral, medial ou posterior à veia jugular interna) e IIB (posterior à veia ju- gular interna, com plano gorduroso). Nível III – Da margem inferior do osso hióide à margem inferior da cartilagem cri- cóide, anteriormente ao m. esternocleido- mastóideo; ou seja, do bulbo carotídeo ao
istmo da tireóide, e anterior ao m. esterno- cleidomastóideo. Nível IV – Da margem inferior da car- tilagem cricóide (istmo da tireóide) à cla- vícula, lateralmente às artérias carótidas. Nível V – Posteriormente ao m. ester- nocleidomastóideo, da base do crânio à clavícula. Subdividido em VA (da base do crânio ao istmo da tireóide) e VB (do ist- mo da tireóide à clavícula). Nível VI – Entre as artérias carótidas, do osso hióide ao manúbrio esternal (re-
giões pré e paratraqueais, do bulbo caro- tídeo à fúrcula esternal). Nível VII – Entre as artérias carótidas, abaixo do topo do manúbrio (mediastinal
- difícil acesso ultra-sonográfico). Supraclavicular – Na altura ou caudal à clavícula, lateralmente à artéria carótida comum. Retrofaríngeo – Supra-hióideo, me- dialmente às artérias carótidas internas (di- fícil acesso ultra-sonográfico). O rastreamento dos linfonodos cervi- cais exige avaliação metódica desta região pelo ultra-sonografista. Para a realização dessa pesquisa propõe-se o sentido crânio- caudal do pescoço, iniciando-se pela re- gião submandibular/submentoniana (ní- veis I e II), até a região supraclavicular e fúrcula esternal, passando o transdutor por todos os níveis, na ordem numérica descri- ta, inclusive os posteriores (nível V), evi- tando que se esqueça de examinar algum nível linfonodal.
CONCLUSÃO
Os critérios mais importantes para aná- lise ao modo-B foram morfologia (forma, hilo-córtex), ecotextura/ecogenicidade, presença de calcificações, áreas de necro- se, contornos (disseminação extracapsu- lar). O critério dimensão não é relevante na avaliação dos linfonodos cervicais. Ao mapeamento Doppler colorido os linfonodos malignos apresentam, geral- mente, vascularização subcapsular. Ao Doppler pulsado os linfonodos me- tastáticos apresentam IP e IR elevados. Assim sendo, a avaliação ultra-sono- gráfica dos linfonodos cervicais deve ser
Glândula submandibular
Borda inferior do osso hióide = bulbo carotídeo
Borda inferior da cartilagem cricóide = início do istmo da tireóide
Borda anterior do músculo esternocleidomastóideo
Manúbrio esternal Veia jugular interna
Músculo esternocleidomastóideo
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Linfonodos cervicais: um dilema para o ultra-sonografista
multifatorial, levando-se em conta as ca- racterísticas ao modo-B, ao Doppler colo- rido e ao Doppler pulsado. A localização linfonodal pelo ultra-so- nografista deve ser cuidadosa e metódica, utilizando-se a classificação por níveis, descrita por Som et al. (13) , tendo como ob- jetivo padronizar e facilitar a linguagem dos profissionais envolvidos nesta área.
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