Docsity
EntrarCadastre-se
Docsity
Prepare-se para as provas
Prepare-se para as provas

Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity

Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos para baixar

Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium

Guias e Dicas
Guias e Dicas
Venda na Docsity
Venda na Docsity
EntrarCadastre-se

Prepare-se para as provas

Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity

Encontrar documentos

Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity

Pesquisar documentos Store

Os melhores documentos à venda: Trabalhos de alunos formados

Videoaulas

Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade

Quiz

Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.

Pesquise entre todos os recursos de estudo
Docsity AINEW

Resuma seus documentos, faça perguntas, converta-os em questionários e mapas conceituais

TCC e ENEM 2025

Estude com provas passadas, TCCs e dicas úteis

Explorar perguntas

Tire suas dúvidas lendo as respostas dadas por outros alunos como você.

Ganhe pontos para baixar

Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium

Compartilhe documentos
download point icon20 Pontos

Por cada documento compartilhado

Responda às perguntas
download point icon5 Pontos

por cada resposta enviada (máx. 1 por dia)

Todas as maneiras de obter pontos grátis
Ganhe pontos imediatamente

Escolha um Plano Premium com todos os pontos que precisa

Oportunidades de estudo

Escolha seu próximo programa de estudos

Entre em contato direto com as melhores Universidades do mundo. Pesquise entre milhares de Universidades e parceiros oficiais

Comunidade

Pergunte à comunidade

Peça ajuda à comunidade e tire suas dúvidas relacionadas ao estudo

Ranking universidades

Descubra as melhores universidades em seu país de acordo com os usuários da Docsity

Guias grátis

Os eBooks que salvam estudantes!

Baixe gratuitamente nossos guias de estudo, métodos para diminuir a ansiedade, dicas de TCC preparadas pelos professores da Docsity

Do blog

Vá para o blog

Клинический случай пациента с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и саха, Notas de aula de Medicina

Universidade Vale do Rio dos SinosMedicina

Данный документ представляет собой подробную историю болезни пациента Пфаненштиля Ивана Ивановича, 58 лет, поступившего в кардиологическое отделение КГБУЗ АККД с жалобами на одышку при физической нагрузке, давящие боли в области сердца, быструю утомляемость и отеки нижних конечностей. Пациент страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью III стадии, 3 степени, риском 4, сахарным диабетом 2 типа и ожирением I степени. В документе подробно описаны данные объективного обследования, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Особое внимание уделено осложнениям основного заболевания - хронической сердечной недостаточности 3 функционального класса. Документ может быть полезен для студентов медицинских специальностей при изучении ведения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.

Tipologia: Notas de aula

2023

Compartilhado em 31/05/2024

allan-clemente-1
allan-clemente-1 🇧🇷

4 documentos

1 / 6

Toggle sidebar

Esta página não é visível na pré-visualização

Não perca as partes importantes!

bg1
Дата,
время
работы
Содержание выполненной работы
Оценка,
подпись
КГБПОУ «Барнаульский базовый медицинский колледж»
Учебная история болезни
Отделение: кардиологическое отделение №2 «КГБУЗ АККД»
Провел обследование: Геращенко Никита Сергеевич
Группа: 331
Проверил методический руководитель: Михеева С. Н.
Оценка:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пфаненштиль Иван Иванович
Диагноз:
Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3
ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4.
Осложнения: ХСН, 3 ФК.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, ожирение I
степени.
Барнаул 2023г
pf3
pf4
pf5

Pré-visualização parcial do texto

Baixe Клинический случай пациента с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и саха e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!

Дата, время работы Содержание выполненной работы Оценка, подпись

КГБПОУ «Барнаульский базовый медицинский колледж»

Учебная история болезни

Отделение: кардиологическое отделение №2 «КГБУЗ АККД»

Провел обследование: Геращенко Никита Сергеевич

Группа: 331

Проверил методический руководитель: Михеева С. Н.

Оценка:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пфаненштиль Иван Иванович

Диагноз:

Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3

ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4.

Осложнения: ХСН, 3 ФК.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, ожирение I

степени.

Барнаул 2023г

  1. Паспортные данные и формальные сведения.
  • ФИО: Пфаненшитль Иван Иванович
  • Дата рождения: 21.04.1965. Возраст: 58. Пол: мужской
  • Дата поступления: 01.11.23г. 11:44.
  • Поступил: экстренно
  • Направлен в стационар: СМП
  • Наименование МО, направившей пациента: -
  • Регистрация по месту жительства: г.Барнаул, ул. Солнечная Поляна д.23, кв.85.
  • Место работы, должность: автомеханик
  • Родственники: Дочь – Пфаненштиль Ирина Ивановна.
  1. Жалобы на момент поступления. Жалобы: Одышка при физической нагрузке, беспокоит в течение 1 недели. В последние 2 дня одышка проявляется в покое. Давящая, сжимающая боль в области сердца при физических нагрузках, которая иррадиирует в шею. Быстрая утомляемость. Отмечает отеки нижних конечностей. Головная боль давящего характера, которая не проходит в течение 3-ех дней.
  2. История болезни. Анамнез заболевания: С 2011г стоит на учете в поликлинике по месту жительства, страдает гипертонической болезнью, с макс. АД до 200/100 мм.рт.ст., обычное АД 140/80мм.рт.ст. Постоянно принимает: клопидогрель 10 мг. Сахарный диабет 2 типа впервые диагностирован во время госпитализации по поводу ИМ в 2015 году. После первого дня ухудшения состояния обратился к кардиологу. Был на консультации. Получил лечение, но от госпитализации отказался по семейным обстоятельствам. Настоящее ухудшение в течение 1 недели в виде нарастания отеков на ногах, одышки при физической нагрузке, в покое, участились давящие боли в груди и 3-ий день не проходит головная боль, в связи с чем вызвана бригада СМП. В бригаде СМП пациент принял нитроглицерин, после этого общее состояние улучшилось. Госпитализирован экстренно в КГБУЗ АККД.
  3. История жизни. Анамнез жизни: Второй ребенок в семье. Появился на свет благодаря кесареву сечению. В детстве рос и развивался не отставая в эмоциональном и психическом плане от сверстников. Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные. Окончил технический колледж. Работать начал будучи студентом. Переносил тяжелые физические нагрузки. Работа включала в себя долгое нахождение в неудобном положении. Был женат. Сейчас холост. Имеется дочка 35 лет. Наследственность не отящогена. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Курение с большим стажем, около 30-35 лет, алкоголь употребляет иногда.
  4. Объективное обследование.
  • Общее состояние пациента: Состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение обычное. Тип телосложения: гиперстеническое. Рост – 174см, вес – 98кг, ИМТ – 32.4кг/м2, температура тела 36.6C.
  • Кожные покровы и слизистые оболочки: Бледная кожа. Кожные покровы обычной влажности. Слизистые без патологических изменений. Волосяной покров по мужскому типу, ногти круглой формы, без патологических изменений. Тургор кожи сохранен.
  • Подкожная жировая клетчатка: Степень развития повышенная. Локализация повышенного отложения в области живота,

общий 8.4мкмоль/л, креатинин 242мкмоль/л, ЛПНП 2.46 ммоль/л, мочевина 18.1ммоль/л.

  • СКФ 22.3 мл/мин.
  • Гликемический профиль 14.1 ммоль/л.
  • По ОАМ: глюкоза 8ммоль/л, белок 1г/л, ph мочи 6, относит.плотность 1015, цвет соломенно-желтый, эритроциты 12 в п/з, лейкоциты 1 в п/з.
  • Коагулограмма: протромбиновое время 19.3 сек, протромбиновый тест 46%, МНО 1. МЕ/мл.
  • По ЭхоКГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Кальциноз створок аортального клапана, митрального кольца. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Снижение сократительной способности ЛЖ. Дисфункция заднемедиальной паппилярной мышцы. Тяжелая недостаточность митрального клапана. Умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Незначительная недостаточность аортального клапана. Незначительная недостаточность легочной артерии. Легочная гипертензия 2ст.
  • По УЗИ почек: расположены в типичном месте, подвижны при дыхании, правая 8845мм, левая 9554мм, контуры неровные, четкие. Паренхима распределена равномерно, толщиной до 14-15мм, неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Кисты слева до 15мм. Дифференцировка сглажена. ЧЛС почек не расширены справа, слева лоханка до 14мм, мочеточник и чашечки не расширены. В проекции надпочечников патологических образований не выявлено. Заключение – эхо-признаки диффузных изменений обеих почек, пиелоэктазии слева, киста левой почки.
  • По ЭКГ: ритм ФП, ЧСС 57-83 в мин, комплекс QRS 0.11сек, систола QRST 0.43сек, заригестрирована полиморфия желудочковая эктопическая активность, нехарактерная для здоровых лиц в виде одиночных экстрасистол, одиночные ЖЭС, ЭОС смещена влево, регресс зубца R в II, III, aVF отведениях. На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались нитратами; на перебои в работе сердца; одышку, возникающую при физической работе, ортопноэ. На основании лабораторного исследования: в БАК повышение уровня холестерина, анемия, урикемия, снижение СКФ. На основании инструментальных методов обследования: гипертрофия ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ, дисфункция задне-папиллярных мышц, ФП, ФВ 38%. На основании фактором риска: посинфарктный кардиосклероз, курение в анамнезе, СД, АГ - выставлен клинический диагноз: Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. Осложнения: ХСН, 3 ФК. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, ожирение I степени. План лечения: иАПФ + бета-адреноблокатор + антагонист минералокортикоидных рецепторов + антикоагулянт.

Дневник кураций:

  • Жалобы на: Одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Давящая, сжимающая боль в области сердца при физических нагрузках, которая иррадиирует в шею. Быстрая утомляемость. Отеки.
  • Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию
  • Кожа, слизистые, подкожный слой: Кожа бледного цвета, кожные покровы обычной влажности. Слизистые без патологических изменений. Отеки от стопы до колена на обоих ногах.
  • Костно-мышечная система: Деформаций, болезненности в костях не выявлено. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Мышцы соответствуют нормальному развитию.
  • Органы дыхания: Грудная клетка симметрична. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 22 в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково

с обоих сторон грудной клетки. Звук при перкуссии обоих сторон грудной клетки – легочной. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.

  • Органы кровообращения: ЧСС – 68 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 150/90 мм.рт.ст.
  • Органы пищеварения: без патологических изменений.
  • Рекомендации: ограничение потребления сахара, ограничение жидкости до 1-1,5 литров в сутки, постельный режим. *Выпил – 1250мл, выделил – 2500 мл.
  • Жалобы на: Одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Давящая, сжимающая боль в области сердца при физических нагрузках, которая иррадиирует в шею. Быстрая утомляемость. Отеки.
  • Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию
  • Кожа, слизистые, подкожный слой: Кожа бледного цвета, кожные покровы обычной влажности. Слизистые без патологических изменений. Отеки от стопы до колена на обоих ногах.
  • Костно-мышечная система: Деформаций, болезненности в костях не выявлено. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Мышцы соответствуют нормальному развитию.
  • Органы дыхания: Грудная клетка симметрична. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 23 в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково с обоих сторон грудной клетки. Звук при перкуссии обоих сторон грудной клетки – легочной. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
  • Органы кровообращения: ЧСС – 70 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 145/85 мм.рт.ст.
  • Органы пищеварения: без патологических изменений.
  • Рекомендации: ограничение потребления сахара, ограничение жидкости до 1-1,5 литров в сутки, постельный режим. *Выпил – 1000мл, выделил – 2000 мл.
  • Жалобы на: Одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Давящая, сжимающая боль в области сердца при физических нагрузках, которая иррадиирует в шею. Быстрая утомляемость. Отеки.
  • Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию
  • Кожа, слизистые, подкожный слой: Кожа бледного цвета, кожные покровы обычной влажности. Слизистые без патологических изменений. Отеки от стопы до колена на обоих ногах.
  • Костно-мышечная система: Деформаций, болезненности в костях не выявлено. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Мышцы соответствуют нормальному развитию.
  • Органы дыхания: Грудная клетка симметрична. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 21 в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково с обоих сторон грудной клетки. Звук при перкуссии обоих сторон грудной клетки – легочной. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
  • Органы кровообращения: ЧСС – 69 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 140/80 мм.рт.ст.
  • Органы пищеварения: без патологических изменений.
  • Рекомендации: ограничение потребления сахара, ограничение жидкости до 1-1,5 литров в сутки, постельный режим. *Выпил – 1650мл, выделил – 2880 мл.