PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA HOSPITAL REGIONAL
DE SANTA MARIA
MÓDULO: PRONTO ATENDIMENTO
PRECEPTORES: JULIANE FERREIRA
MARIANA BATISTA
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
DIALÍTICO
Joseane Oliveira Silva
Brasília-DF, 2014
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irc dialitico, Notas de estudo de Nutrição
IRC dialitico
Tipologia: Notas de estudo
2014
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PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA HOSPITAL REGIONAL
DE SANTA MARIA
MÓDULO: PRONTO ATENDIMENTO
PRECEPTORES: JULIANE FERREIRA
MARIANA BATISTA
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
DIALÍTICO
Joseane Oliveira Silva
Brasília-DF, 2014
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O nosso organismo passa continuamente por processos de metabolismo a nível celular e nestes processos a grande formação de resíduos que em altas quantidades trazem prejuízos ao organismo, tal como o dióxido de carbono. Além disso, pode também tem o excesso de água e calor. Nos processos como o catabolismo das proteínas tem-se como produto final toxinas nitrogenadas como a amônia e a uréia. Acúmulo de íons como o sódio, cloreto, sulfato, entre outros (TORTORA, 2000).
Com isso, para que a homeostase do organismo seja mantida é necessária a excreção destas substâncias, sendo que os rins têm importante papel neste processo através do controle da composição e volume sanguíneo (TORTORA, 2000).
2. RINS
Os rins são órgãos situados fora da cavidade peritoneal na parede abdominal posterior e tem o formato de um grão de feijão. Quanto à estrutura a superfície externa convexa e arredondada de cada rim situa-se lateralmente, já sua parte côncava, conhecida como hilo, está localizada na medial (figura 1) (EATON; POOLER, 2004). No hilo fica situado as estruturas vasculares e nervosas (artérias, veias renais, vasos linfáticos, plexos nervosos e pelve renal), dando origem ao ureter (MONKHOUSE, 2004)
O parênquima renal ao corte apresenta uma cortical (de cor avermelhada) e uma medular (de cor amarelo- pálida). Na região medular é possível observar projeções cônicas ou piramidais de aspecto estriado com as bases voltadas para o córtex e o ápice ao hilo renal e se projetam na pelve renal. Esse conjunto pirâmide renal juntamente com o córtex e denominado lobo renal. Quanto ao córtex a parte que encobre a base e denominado córtex centrolobar, e a localizada lateralmente à pirâmide renal é o septo renal. As colunas renais ou de Bertin, são a união dos septos renais adjacentes, e separam as pirâmides (MONKHOUSE, 2004).
proteínas de alto peso molecular, grandes para passar pela membrana de filtração (TORTORA, 2004).
No que diz respeito à função renal a mais conhecida delas é a remoção de restos metabólicos. Contudo outras funções também podem ser atribuídas aos rins (EATON; POOLER, 2004):
- Regulação do equilíbrio hídrico e eletrolítico.
O rim permite a eliminação de água e de minerais como sódio, potássio e magnésio quando em excesso para manutenção do equilíbrio corporal.
- Excreção de restos metabólicos.
Continuamente nosso corpo produz restos metabólicos que precisam ser excretados, tais como, uréia, ácido úrico, entre outros. Os rins contribuem na eliminação destes componentes do organismo.
- Excreção de substâncias bioativas.
Substâncias como os fármacos são removidos do corpo por processos renais.
- Regulação da pressão arterial.
Além de participar do controle do volume de água e eletrólitos, os rins também contribuem na síntese de substâncias vasoativas que mediam a regulação dos níveis pressóricos.
- Regulação da produção de Vitamina D.
No processo de transformações bioquímicas para formação da vitamina D algumas etapas ocorrem nos rins.
3. TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A Taxa de Filtração Glomerular é a quantidade de filtrado que se forma em ambos os rins a cada minuto. Um indivíduo adulto está taxa é de aproximadamente 125ml/min, cerca de 180 litros por dia. Para que o corpo mantenha a homeostase da filtração glomerular é necessário que a taxa de filtração se mantenha constante. Deste modo, se a
taxa estiver muito alta significa que as substâncias necessárias passam tão rapidamente pelos néfrons que não são absorvidas sendo excretadas do organismo como parte da urina. Porém se a taxa de filtração estiver muito baixa quase todo o filtrado é reabsorvido e os rins não eliminam os resíduos necessários (SINGI, 2004).
4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
O processo da perda da função renal é caracterizada por estágios clínicos distintos. O primeiro é conhecido como reserva renal diminuída onde há uma perda de 40 a 75% da função do néfron, e em geral, o paciente não apresenta sintomas porque os néfrons remanescentes são capazes de realizar as funções normais do rim. O segundo estágio é conhecido como Insuficiência Renal, onde 75 a 90% da função do néfron foram perdidos (BERREDO; CARVALHO, 2004)
Para Ribeiro et al. (2009), define-se insuficiência renal quando os rins não são capazes de remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em consequência da excreção renal comprometida, e levam a uma ruptura nas funções endócrinas e metabólicas, bem como a distúrbios hidroeletrolíticos e ácido- básicos. A insuficiência renal é uma doença sistêmica e consiste na via final comum de muitas diferentes doenças do rim e do trato urinário.
Na IRC ocorre uma perda gradual e irreversível no número de néfrons. Em diminuição de 20 a 30% de néfrons funcionantes concentrações sanguíneas relativamente normais da maioria dos eletrólitos e volumes normais dos líquido corporais podem ser mantidos. Isso ocorre, devido a mecanismos compensatórios, como aumento da vascularização renal que contribui para o aumento da irrigação dos glomérulos e o conseqüente aumento da filtração glomerular e do débito urinário (RIELLA, 2003).
Com o passar do tempo esses mecanismos compensatórios podem levar a lesões nos néfrons remanecentes, principalmente nos glomérulos. Estudos revelam que estas lesões podem está relacionadas com a vasodilatação funcional e com o aumento da pressão sanguínea que provoca a esclerose e o fibrosamento das arteríolas renais. Estas lesões podem ainda obliterar o glomérulo, levando à redução adicional da função renal, a
novamente ao corpo. O capilar é responsável pela filtração do sangue e utiliza o transporte baseado na difusão de solutos e fluidos através de membranas de cuprofano e de celulose acetato. Atualmente existem membranas que usam polissufonas, poliacrilonitrico ou poliamido como material básico. Estas ultimas membranas são mais permeáveis e tem maior possibilidade de tirar moléculas e maior peso molecular. É importante ressaltar que as membranas do capilar devem ser atóxicas e compatíveis com as hemácias, leucócitos, plaquetas e proteínas plasmáticas (DAURGIRDAS, 2003).
Figura 2. Processo da hemodiálise.
Para que o procedimento aconteça é necessário que o sangue passe pelo filtro capilar. Sendo assim, é fundamental ter um vaso sanguíneo resistente e acessível que possam ser puncionados três vezes por semana por agulhas especificas. Esse vaso sanguíneo é obtido através de uma fistula artéria venosa e é feita por um cirurgião vascular unindo uma veia e uma artéria vascular do braço, permitindo um fluxo de sangue superior a 250ml/minuto. O fluxo passa pelo filtro capilar por aproximadamente 4 horas retirando os resíduos indesejáveis (FERMI, 2003).
Na hemodiálise é necessário uma fistula artério- venosa com bom fluxo, condições hospitalares, maquinaria adequada e equipe médica permanente. Até que a fistula artério- venosa esteja em condições para hemodiálise o paciente usará um cateter de
duplo lúmen instalado em uma grande veia, podendo ser subclávias, jugulares ou femorais. O tempo de permanência com este cateter é de 2 meses, até a maturação da fistula artéria venosa (FERMI, 2003).
O processo da hemodiálise tem capacidade de filtração igual ao rim humano. A diferença é que a hemodiálise é realizada em três sessões de quatro horas contabilizando 12 horas semanais. O rim normal trabalha 24 horas por dia 168 horas semanais (RIELLA, 2003; DAUGIRDAS, 2003). Quanto as complicações da hemodiálise é possível citar a hipertensão e hipotensão arterial, anemia severa, descalcificação, desnutrição, aumento de peso pela água ingerida (FERMI, 2003).
6. HEMODIALISE E ESTADO NUTRICIONAL
O processo da hemodiálise acarreta em vários impactos no estado nutricional. Sabendo disso, essas mudanças de ordem nutricional em pacientes em hemodiálise devem ser precocemente diagnosticadas e corrigidas (SEGALL et al, 2009), pois podem piorar a evolução do quadro clínico do individuo. Como consequência pode-se citar o aparecimento de quadros infecciosos, o aumento do tempo de permanência hospitalar, as comorbidades e a mortalidade aumentadas, e a piora da qualidade de vida do paciente passa a ser uma realidade comum (PIFER et al., 2002).
A desnutrição é uma das consequências mais comum nos pacientes dialisados condição (SEGALL et al, 2009) e tem significativa relação com a morbidade e a mortalidade dos pacientes com IRC em hemodiálise (CANOA et al., 2006). Dados epidemiológicos demonstram que a desnutrição variando de moderada a grave, com redução de sobrevida, têm sido encontrada em mais de 20% dos pacientes em hemodiálise (CANOA et al., 2006).
A fisiopatologia da desnutrição nos pacientes dialisado pode ser explicada através de vários fatores, tais como: anorexia, pela redução do consumo alimentar (BELLIZZI et al., 2003); distúrbios gastrointestinais (gastroparesia e náuseas e vômitos decorrente da toxicidade urêmica), acidose metabólica; fatores associados ao procedimento dialítico propriamente dito, como eficiência e tempo; distúrbios hormonais (resistência à ação de
A acidose também é outro fator responsável pelo aumento do catabolismo protéico, induzindo balanço nitrogenado negativo em indivíduos com IRC. Essa se desenvolve de forma secundária à redução da massa renal e inabilidade dos néfrons remanescentes em excretar as principais cargas ácidas pela amoniogênese. Enquanto a capacidade global do rim em excretar os ácidos diminui, a amoniogênese por néfron aumenta, como compensação do decréscimo no número de néfrons funcionais. A amônia ativa sistema complementar alternativo que pode causar inflamação tubulointersticial e injúria (SHAH et al., 2009).
7. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PACIENTE EM HEMODIALISE
A avaliação nutricional é procedimento essencial na conduta clínico nutricional. O Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) recomenda a avaliação nutricional regular de todos os pacientes dialisados, tanto nos estágios de pré-diálise quanto de diálise (SEGALL et al., 2009).
O principal objetivo da avaliação nutricional é identificar distúrbios nutricionais, possibilitando intervenção mais adequada para cada paciente de forma a auxiliar na recuperação e/ou na manutenção do estado de saúde do indivíduo (YAMADA et al., 2008). Essa avaliação e o acompanhamento desses pacientes podem retardar a evolução da doença e as complicações, contribuindo principalmente para a prevenção de má nutrição (NUNES et al., 2008).
O processo de HD pode levar à remoção de um a quatro litros de fluido no período médio de quatro horas, dependendo do paciente e da eficiência da diálise. As alterações no volume do fluido corporal podem resultar em situações que variam desde edema e congestão pulmonar até hipotensão e desidratação. Estas constantes variações hídricas podem tornar imprecisas as medidas da composição corporal, dificultando a avaliação e o acompanhamento do estado nutricional (SEGALL et al., 2009).
Além disso, a perda de massa muscular nos pacientes hemodialisados é frequentemente associada à massa gorda relativamente bem preservada. Isso, juntamente com os desequilíbrios na homeostase fluida pode levar a mudanças no IMC e a interpretações ambíguas quando este é usado como marcador nutricional (EYRE et al., 2008).
Os indicadores bioquímicos podem ser alterados pelo estado hídrico e inflamatório. Já os métodos de recordatório dietético podem ser prejudicados devido à memória dos pacientes (influenciada negativamente pela idade e uremia). Assim, de modo geral, muitos parâmetros são influenciados negativamente pelas diversas alterações metabólicas decorrentes da própria doença renal, do tratamento dialítico e das comorbidades adjacentes que alteram o estado nutricional, inflamatório e clínico (STEIBER et al., 2007).
Então, é importante a adoção de várias técnicas, de preferência simples, de baixo custo, que não ofereçam riscos e que possam identificar adequadamente os pacientes desnutridos, prevendo risco de desenvolvimento de complicações e de mortalidade (SEGALL et al., 2009)
Diversos métodos podem ser utilizados para a avaliação do estado nutricional de indivíduos renais crônicos, tais como métodos clínicos, bioquímicos e antropométricos. No entanto, a utilização de vários parâmetros se faz necessária para que diagnóstico mais preciso seja realizado (SEGALL et al., 2009).
8. TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE IRC EM HEMODIALISE
A terapia nutricional nos pacientes em hemodiálise tem como objetivos manter ou atingir um estado nutricional, com o adequado consumo de energia, proteína, vitaminas e minerais; controlar a ingestão de sódio, potássio e líquidos para evitar o desequilíbrio eletrolítico e o edema; ponderar a ingestão da vitamina D, cálcio e fósforo para evitar a osteodistrofia renal e propiciar ao paciente uma dieta adequada ao seu estilo de vida o mais próximo possível (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
A ingestão de energia deve ocorrer de acordo com as recomendações para essa população, para poupar proteína para a formação proteica tecidual. É essencial ao paciente renal crônico uma ingestão adequada de carboidratos e lipídios, para que as proteínas não sejam usadas como fonte energética (MARTINS; RIELLA, 2001).
As recomendações de energia para a manutenção de peso têm o valor estimado de 30- 35kcal/kg/dia, para a repleção de peso o valor ideal varia de 35-50kcal/kg/dia. A
em 24 horas, aumentando a ingestão hídrica em casos como diarreia e transpiração excessiva (MARTINS; RIELLA, 2001).
REFERÊNCIAS
EATON, D. C.; POOLER, J. P. Fisiologia renal de Vander. Artimed. 6ª ed. São Paulo,
TORTORA, G. J. Corpo Humano : fundamentos de anatomia e fisiologia. 4. ed. Porto Alegre: Universitária e Artemed, 2004.
MONKHOUSE, S. Anatomia Clínica : um texto essencial com auto avaliação. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
FIELD, M; POLLOCK, C.; HARRIS, D. O Sistema renal : ciência básica e condições clínicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
SINGI, G. Fisiologia Dinâmica. 1. ed. Porto Alegre: Atheneu, 2004.
RIELLA, M.C.; MARTINS, C. Avaliação e Monitorização do Estado Nutricional em pacientes renais. In: RIELLA, M.C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
RIELLA, L.V.; RIELLA, M.C. Noções de Anatomia e Fisiologia Renal. In: RIELLA, M.C.; MARTINS C. Nutrição e o rim. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p.103-13.
DAUGIRDAS, J. T.; BLAKE, P. G.; ING, T. S. Manual de dialise. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora mdsi, 2003.