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Introdução à psiquiatria e semiologia psiquiátrica
CONCEITOS
Psicopatologia o Estudo sistemático das experiências, cognições e comportamentos anormais o Avaliação EMPÁTICA de uma experiência subjetiva o Observação do comportamento (verbal e não verbal) Sinal vs Sintoma o Sintoma : Aquilo de que o paciente se queixa o Sinal : São demonstrados pelo exame do doente » No caso de doença mental, esta distinção não se faz. O sinal resulta da agregação de sintomas que aponta para um determinado diagnóstico! Normal vs Anormal o Valor : Em relação ao ideal o Estatístico : O que se localiza fora dos limites do habitual o Individual : Em relação ao nível de funcionamento habitual o Tipológico : Três anteriores julgados normais, mas ainda assim é condição anormal » Importância do background cultural Não há saúde sem saúde mental!
SAÚDE MENTAL VS DOENÇA MENTAL
Saúde mental (WHO) o Estado de bem-estar em que o indivíduo compreende as suas capacidades, consegue gerir as situações ameaçadoras do dia a dia, consegue trabalhar de forma produtiva e frutuosa e estar capaz de contribuir para a sua comunidade Saúde mental representa: o Para o indivíduo : recurso que permite que este compreenda o seu potencial emocional e intelectual e que encontre e realize os seus papéis sociais , na escola e na vida ativa do trabalho o Para a sociedade : a boa saúde mental dos indivíduos, contribui para a prosperidade, solidariedade e justiça social
Saúde mental é a capacidade de: o Auto-suficiência, auto-estima, valor pessoal o Confiar em terceiros o Dar e receber afeto, amizade, amor o Formar relações emocionais estáveis o Experienciar emoções profundas o Perdoar terceiros o Auto examinar-se e perspetivar mudanças o Aprender com a experiência o Tolerar a incerteza e correr riscos o Sonhar e fantasiar
A doença mental inclui problemas de saúde mental e stress, limitação do funcionamento associado com o stress, sintomas e diagnóstico das perturbações mentais.
Grande variedade de doenças mentais, com sintomatologia e prognósticos variáveis A maioria das doenças causam algum grau de sofrimento, mas não significam incapacidade para manter a funcionalidade no dia a dia Contudo, outras doenças, como a esquizofrenia ou a doença bipolar, podem ter um grande impacto a nível da funcionalidade individual Apesar de a maioria dos sintomas das fases agudas, melhorarem com a instituição da medicação, outros sintomas da doença (isolamento, negligência, efeitos secundários da medicação, etc.) continuam a acumular-se e tornam- se o foco dos cuidados de reabilitação
As doenças mentais são responsáveis por cerca de 11% dos encargos em saúde a nível Mundial. Tal deve-se a:
Elevada prevalência Grande impacto na funcionalidade dos doentes Idade precoce para o início dos sintomas
Apesar destas doenças terem uma mortalidade reduzida, são responsáveis por significativa limitação crónica ao longo dos anos. Em 2000, 5 das 10 causas de limitação a nível mundial, eram condições psiquiátricas:
Depressão Unipolar Abuso de Bebidas Alcoólicas Doença Bipolar Esquizofrenia Perturbação Obsessivo-Compulsiva
Humor o Depressivo? Varia ao longo do dia? Tem gosto em atividades que lhe eram prazenteiras? Sono Apetite Concentração Memória Atividade sexual Preocupações Sentimentos de culpa Questionar suicídio: » Como pensa acerca do futuro? » Alguma vez pensou que não valia a pena viver? » Alguma vez pensou em suicidar-se? » Como o faria? » Já preparou algum plano? » Alguma vez tentou? » Outros comportamentos auto-lesivos… o Elevado? Varia ao longo do dia? Como tem estado o seu humor? Capacidades especiais? Sono Apetite Concentração Atividade sexual Ansiedade o Tem-se sentido ansioso? o Algumas situações deixam-no mais ansioso que outras? o Ataques de pânico? o Pensamentos recorrentes? o Passa muito tempo a fazer a mesma coisa, apesar de já o ter feito e bem? Perceção o Distorções sensoriais o Ilusões o Alucinações Auditivas Visuais Olfativas Hipnagógicas Hipnopômpicas Pensamento o Delírios de controlo de grandeza de ciúme persecutórios ruína autorreferência o Ideias sobrevalorizadas Confusão o Estado de consciência o Confusão o Memória Insight o O doente tem capacidade para compreender a sua doença e a necessidade de tratamento?
Doença Mental Comum / Patologia Psiquiátrica minor
PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE
Patologia psiquiátrica mais frequentemente diagnosticadas na população geral ♂<♀ 20 - 40 anos (25 anos) Duração média dos sintomas antes do tratamento é de cerca de 5 anos Pode levar a pessoa a evitar todos os potenciais estímulos desencadeadores Estado associado a intenso sentimento de medo/apreensão que pode ter um componente psicológico preponderante ou ser acompanhado de sintomas físicos que indicam uma hiperativação autonómica A ameaça pode não ter foco definido, ser desconhecida ou vaga Perante uma situação de perigo ou ameaça, surge uma reação emocional de medo ou ansiedade, o sistema nervoso autónomo é ativado e são postos em ação uma serie de estratégias de coping: o Potencialmente adaptativos Resolução de problemas Redução da emoção o Não adaptativos
Eventos stressores
- Externo
- Interno
- Agudo
- Crónico
- Trauma
- Dificuldades diárias
- Conflitos de papéis
Respostas de stress
- Fisiológica
- Cognitiva
- Emocional
- Comportamental
- Previsibilidade
- Controlo
- Responsividade
- Individual
- Genética
- Experiências precoces
Ansiedade e preocupação durante 6 meses, com um mínimo de 3 dos seguintes 6 sintomas: o Inquietação ou impaciência o Fatigabilidade fácil o Dificuldade de concentração o Irritabilidade, o Tensão muscular o Alterações do sono o Com interferência clinicamente significativa a nível da deterioração social.
Perturbações Fóbico-Ansiosas
Fobia Específica Medo persistente, excessivo e irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação específica (estímulo fóbico) Medo desproporcional à ameaça e reconhecido como tal pelo doente Evitamento das circunstâncias que provocam ansiedade Ansiedade antecipatória quando se prevê que estas ocorram Subtipos o Animais o Ambiente natural o Sangue, injeções e lesões o Outros (procedimentos médicos, dentários, engasgamento, etc..) Fobia Social Agorafobia
Perturbação de Pânico
Caracteriza-se por ataques de pânico súbitos e espontâneos Pode associar-se a agorofobia (medo de estar em espaços abertos, ou numa multidão e à incapacidade para escapar imediatamente para um lugar seguro) Pode manifestar-se como ansiedade antecipatória – medo que ocorram os ataques de pânico Queixas físicas relacionadas com a ativação autonómica Evitamento de situações, restrição social e ocupacional, consumo de substâncias Ataque de Pânico - Episódio súbito caracterizado por uma intensa descarga neurovegetativa. Vivência de morte com inquietação psicomotora 15-30 minutos (pico aos 10min) o Ansiedade aumenta rapidamente o Sintomas intensos o Pessoa receia um resultado catastrófico o Medo ou preocupação persistente o Evitamento
Tratamento
Psicoterapia: o Cognitivo-comportamental (ex: exposição com prevenção de resposta; dessensibilização sistemática; paragem de pensamento; inundação...) o Técnicas de relaxamento o Bio-Feedback Farmacoterapia o Antidepressivos o Benzodiazepinas
PERTURBAÇÃO DE ADAPTAÇÃO
Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais significativos em resposta a um ou mais fatores de stress psicossociais identificáveis, no período de 3 meses após o seu início (na CID 10 este período é de um mês) Os sintomas determinam um acentuado sofrimento, excedendo o esperado, ou um marcado prejuízo no funcionamento pessoal, social ou ocupacional Os sintomas não devem reunir critérios para uma outra perturbação psiquiátrica Os sintomas resolvem até 6 meses após o stressor ou as suas consequências serem removidos Apesar de muito prevalente e muito associada com suicidalidade, permanece um dos diagnósticos menos validados e estudados Os diferentes tipos de Perturbação de Adaptação estão subdivididos consoante o sintoma predominante: o Depressivo o Ansioso o Misto com sintomas depressivos e ansiosos o Com alterações do comportamento o Misto com alterações do comportamento e das emoções o Não especificada Subtipo depressivo é o mais comum em adultos O que é Normal? o Qual a diferença fundamental entre reações adaptativas e desadaptativas ao stress? Dependerá apenas do stress e perturbação emocional subjetivos? o Não pode ser diagnosticada como resposta a todas as reações desadaptadas que surjam precipitadas por um evento stressor. o É preciso considerar diferenças culturais na expressão emocional apresentada; é preciso considerar o que é um mecanismo de coping “normal” numa determinada cultura; é preciso considerar mecanismos de coping individuais e funcionalidade pré-mórbida o Sintomas de baixa energia, tristeza, preocupação, ansiedade, insónia, falta de concentração com início após um evento stressante são indicadores de possível Perturbação de Adaptação, mas não são sintomas patognomónicos
Avaliação
Identificação do stressor Avaliação dos sintomas e fatores de risco para ideação auto/hetero-agressiva Avaliar suporte social História psicossocial, incluindo funcionamento pré-mórbido História de tratamentos prévios História Psiquiátrica prévia e/ou de toma de psicofármacos História de consumos Avaliação de mecanismos de coping O diagnóstico, em vez de se focar apenas nos sintomas, depende muito do juízo clínico, contexto cultural/pessoal e da presunção de qual o curso longitudinal que a doença irá tomar
Critérios propostos para o DSM V para diagnóstico de Perturbação de Luto Prolongada
Critério A : Luto: perda de pessoa significativa
Critério B : Ansiedade de separação: Um dos três sintomas seguintes várias vezes ao dia ou intenso o suficiente para provocar sofrimento ou limitação
- Pensamentos intrusivos relacionados com a perda
- Crises intensas de ansiedade de separação
- Períodos de saudade intensa em relação ao que se perdeu
Critério C: Sintomas cognitivos, emocionais e comportamentais. Cinco dos seguintes várias vezes ao dia ou numa intensidade que provoque sofrimento ou limitação:
- Confusão ou diminuição da sensação de individuação
- Dificuldade em aceitar a perda
- Evitamento da lembrança da realidade da perda
- Dificuldade em confiar nos outros
- Sentimentos de amargura ou raiva em relação à perda.
- Dificuldades em seguir em frente
- Anestesia afetiva
- Sentimentos de vazio e de ausência de sentido.
- Sentimentos de choque ou incredibilidade. Critério D: Duração: Mínimo de 6 meses desde a perda. Os sintomas descritos acima têm que interferir em vários domínios, pessoal, ocupacional, social etc.
Tratamento
Genericamente, o luto não necessita de tratamento medicamentoso, pois não se trata de algo a ser curado, mas sim vivenciado Devemos ter em consideração a estrutura emocional, social, cultural e época de vida daquela pessoa A psicoterapia é a ajuda profissional mais indicada
PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Nos próximos 20 anos estima-se que a depressão seja a segunda causa de incapacidade a nível Mundial e a primeira causa de incapacidade nos países com melhor nível de vida ♀ > ♂ Uma em quatro mulheres e um em oito homens apresentam síndrome depressivo pelo menos uma vez na vida A qualidade de vida e a produtividade podem ficar significativamente comprometida e o suicido pode representar um importante risco nestes doentes 25-40% dos doentes apresenta uma recorrência após um episódio depressivo inicial e a recorrência aos 5 anos ocorre em 60% dos casos A cronicidade é definida como a presença de sintomas depressivos contínuos por mais de um ano - 30% dos doentes Aumento da mortalidade quer por causas médicas (p.ex enfarte agudo do miocárdio) ou psiquiátricas Queixas físicas sem causa orgânica, são frequentes Pacientes com doenças crónicas, como cancro, doença coronária, doenças neurológicas (como D. de Parkinson, AVC, Esclerose Múltipla) e os idosos, têm maior prevalência de Depressão Associa-se a abuso de substâncias – 1/3 dos doentes Prevalência da Depressão nos Estabelecimentos de Saúde o Um utente em cada cinco nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) Prevalência mensal de cerca de 20% o Um utente em cada três no Hospital Geral Prevalência mensal de cerca de 30% o Um utente em cada três a cinco na Psiquiatria Mundial Prevalência nos serviços de Psiquiatria de cerca de 20-30% o Um utente em cada dois na Psiquiatria Portuguesa Prevalência semanal e anual superiores a 50% A etiologia da Depressão é complexa e apenas parcialmente compreendida: o Fatores genéticos, ambientais, neuroquímicos e hormonais têm sido implicados na fisiopatologia A propensão para desenvolver a doença - 40% genética e 60% ambiental
Outros: o Psicoeducação o Suporte social o Exercício físico o Hospitalização o Eletroconvulsivoterapia o Estimulação Cerebral Profunda o Fototerapia A combinação de medicação antidepressiva + psicoterapia resulta em melhor recuperação da depressão Casos leves a moderados poderão ser tratados com psicoterapia A escolha do AD depende do perfil de sintomas e de efeitos laterais Eficaz em 75% dos doentes, mas demora 3-4 semanas para ter benefício clínico Manter por 6 meses a 1 ano devido ao elevado risco de recaída Esta medicação antidepressiva é também usada noutras patologias psiquiátricas: perturbação obsessiva- compulsiva, perturbação de ansiedade e pânico, perturbações do comportamento alimentar, insónia, cessação tabágica, controlo da dor, cefaleias,etc.
PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA – O SUICÍDIO
Nos doentes com depressão major, o risco de suicídio está 20x aumentado em relação à população em geral 60% das pessoas que cometem suicídio, sofrem de um quadro depressivo 8% dos doentes com depressão irão, em alguma fase da sua vida, tentar o suicídio O risco de suicídio está aumentado tanto na depressão major, como nas fases mistas e depressivas da doença bipolar. Nesta última o risco é mais elevado Nos doentes com depressão major, o risco de suicídio está 20x aumentado em relação à população em geral 60% das pessoas que cometem suicídio, sofrem de um quadro depressivo 8% dos doentes com depressão irão, em alguma fase da sua vida, tentar o suicídio O risco de suicídio está aumentado tanto na depressão major, como nas fases mistas e depressivas da doença bipolar. Nesta última o risco é mais elevado Em Portugal: o Morrem cerca de 1000 pessoas por ano por suicídio, mais do que por acidentes de viação o 3 suicídios por dia o 30 a 60 tentativas de suicídio por dia! Ideação suicida : pensamentos, fantasias, ruminações e preocupações acerca da morte, auto-agressão e morte auto-infligida. Tentativa de suicídio : ato consciente e voluntário iniciado pelo sujeito com o objetivo de se auto-lesar e com o qual o sujeito não estava certo de sobreviver. A lesão não culminou na morte do indivíduo.
Suicídio : ato com resultado fatal, deliberadamente iniciado e executado pelo falecido com o conhecimento e expetativa desse mesmo resultado. O resultado é considerado fundamental para conseguir mudanças e/ou condição social. Parassuicídio : ato não habitual e sem resultado fatal, deliberadamente iniciado pelo sujeito, que esperava esse resultado e que causa lesão, ou pode causar, se não houver intervenção de terceiros, ou que consiste na ingestão de excesso de substâncias, com o resultado esperado de provocar mudanças desejadas e/ou condição social. Mitos que corroboram e mantêm o estigma social em relação ao suicídio o As pessoas que realmente correm perigo de suicídio não são ambivalentes em relação à consumação do ato o Se alguém fala acerca de suicídio é pouco provável que faça algo para se magoar a si próprio o O suicídio é sempre um ato impulsivo o É provável que falar sobre suicídio com uma pessoa deprimida faça com que ela se suicide o As pessoas que fazem tentativas de suicídio querem apenas obter a atenção dos outros o Uma pessoa inteligente e bem sucedida nunca se suicidaria o As pessoas que se suicidam são fracas ou egoístas o Suicídio acontece sem aviso o Quem se quer matar quer matar-se sempre Iniciar a avaliação com questões gerais acerca dos pensamentos ou desejos suicidas antes de entrar em detalhes mais específicos Não minimize o sofrimento do doente: “Imensas pessoas passam por isto e não pensam em matar-se!” Não minimize a gravidade dos pensamentos suicidários: “Oh, isso vai passar, vai ver!” Abordagem calma, paciente, isenta de juízos de valor, empática, criando ambiente seguro e confortável Não o interrogue nem o faça defender a sua ação: “O que é que está assim tão mal na sua vida?” Evite: Questões na negativa, sugestivas “Não está com vontade de se matar, pois não? - menosprezo, desinteresse, julgamento
