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DESCRIÇÃO
Fundamentos básicos da hematopoese e alterações laboratoriais das principais doenças hematológicas.
PROPÓSITO
Compreender o conceito da produção das células sanguíneas, bem como os métodos empregados para sua avaliação na rotina laboratorial, é importante para tornar o profissional de laboratório mais capacitado para identificar as principais alterações hematológicas de importância clínica.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Compreender o processo de formação das principais células sanguíneas, suas características morfológicas e os principais aspectos da coleta de sangue
MÓDULO 2
Reconhecer como ocorre a avaliação das células sanguíneas, o preparo de uma distensão sanguínea e os principais tipos de alterações celulares
MÓDULO 3
Compreender os processos da hemostasia, suas principais alterações e aplicações no diagnóstico diferencial AVISO Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
INTRODUÇÃO
O sangue é um tecido conjuntivo líquido, com grande capacidade de se regenerar, formado por diversos tipos celulares que têm meia-vida, morfologia e funções distintas. Apesar de as células sanguíneas se mostrarem muito diferentes entre si, tanto em nível morfológico quanto em função, todas elas compartilham o mesmo ancestral comum: a célula-tronco hematopoética (CTH). A hematopoese , que constitui o processo de formação dos componentes celulares do sangue, ocorre durante toda a vida de um indivíduo. O desenvolvimento e a diferenciação hematopoética são processos biológicos complexos e finamente regulados, com o único objetivo de manter uma proporção regular de células hematopoéticas circulantes, em condições de homeostase. E você sabe por que devemos estudar a hematopoese? Podemos pensar no sangue como um espelho, que nos permite acompanhar o estado de saúde de um indivíduo a partir da avaliação de diversos parâmetros laboratoriais. Qualquer tipo de falha funcional na produção das células hematopoéticas, que pode estar associado ao envelhecimento celular ou a um processo patológico, pode comprometer a hematopoese de forma transitória ou definitiva. Esse comprometimento pode repercutir na quantidade ou na qualidade das células produzidas e pode ser identificado ao se observar essas alterações por meio da avaliação laboratorial do sangue.
AVISO: ORIENTAÇÕES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA.
MÓDULO 1
Compreender o processo de formação das principais células sanguíneas, suas características morfológicas e os principais aspectos da coleta de sangue
HEMATOPOESE NORMAL
A hematopoese pode ser dividida em duas grandes categorias:
HEMATOPOESE PRIMITIVA
Com o surgimento das primeiras células sanguíneas durante o desenvolvimento embrionário.
MODELO CLÁSSICO E MODELO CONTÍNUO DA DIFERENCIAÇÃO HEMATOPOÉTICA Se alguém pedir para você fechar os olhos e imaginar como poderia ser representada a sequência de produção das células hematopoéticas, como você imaginaria? Seria semelhante à imagem abaixo? Hierarquia da diferenciação hematopoética. Se você respondeu sim às duas últimas perguntas, significa que você, assim como todos nós, está acostumado a visualizar o processo de diferenciação hematopoética de forma compartimentalizada, em várias etapas sequenciais, respeitando os limites hierárquicos específicos e, o mais importante, sem possibilidade de mudanças nas vias para formação das células. Atualmente, com a incorporação de novas metodologias, temos maior clareza de que o processo hematopoiético é, na verdade, contínuo e dinâmico, não havendo fronteiras claras entre as populações de células que estariam localizadas em diferentes níveis hierárquicos de acordo com o modelo clássico de diferenciação. Isso significa que as células-tronco podem ter certo grau de liberdade para gerar diretamente determinados progenitores, pulando as etapas da produção hierárquica dos estádios de diferenciação. Essas vias de diferenciação mais curtas podem ser essenciais para respostas rápidas em situação de estresse. Falando de uma forma simples, o modelo contínuo mais atual da diferenciação hematopoética reflete a presença de uma coleção heterogênea de células organizadas hierarquicamente, que não são categorizadas em etapas de diferenciação, progridem de maneira contínua, gradual, e têm flexibilidade para redirecionar a diferenciação de acordo com a necessidade de produção de sangue. As ilustrações abaixo demonstram os modelos clássico e contínuo de diferenciação hematopoética:
Hemácias normais.
Sequência de proliferação e maturação das hemácias a partir do eritroblasto. Em se tratando das células precursoras eritroides, as etapas de maturação que compreendem o processo de formação da célula eritroide madura são: proeritroblasto , eritroblasto basófilo , eritroblasto policromático , eritroblasto ortocromático , reticulócito e hemácia. Diferenciação do eritroblasto, célula precursora eritroide. Vamos agora conhecer melhor a morfologia de cada uma dessas células: Proeritroblasto : primeira célula vermelha que morfologicamente conseguimos reconhecer. É uma célula com tamanho entre 14 e 19μm de diâmetro. O núcleo é grande, pode ser ovalado ou arredondado e tem cromatina frouxa. Nucléolos podem ser observados. Uma pequena área de palidez pode ser encontrada no citoplasma ao redor do núcleo e corresponde à localização do complexo de Golgi. Seu citoplasma é intensamente basofílico (azul-escuro levemente violáceo), homogêneo e pode mostrar extrusões citoplasmáticas (a seta indica a extrusão).
Eritroblasto basófilo : célula com tamanho entre 12 e 17μm de diâmetro. O núcleo começa o processo de condensação da cromatina e os nucléolos já não são mais visíveis. Nessa fase encontramos intensa produção de ribossomos, devido ao início da hemoglobinização, condição pela qual observamos o citoplasma profundamente basofílico. As mudanças na cor do citoplasma durante as etapas subsequentes estão diretamente relacionadas com o aumento da produção de hemoglobina e a diminuição de RNA ribossomal. Eritroblasto policromático : célula com tamanho entre 12 e 15μm de diâmetro. O núcleo diminui de tamanho e a condensação da cromatina se intensifica mais nessa fase. Nucléolos não são observados. O citoplasma aparece com cor acinzentada e o aumento da produção de hemoglobina pode ficar evidenciado pela presença de áreas mais rosadas próximo ao núcleo. Eritroblasto ortocromático : célula com tamanho de 8 a 12μm de diâmetro. Núcleo picnótico, geralmente excêntrico e cromatina bastante condensada. Menor célula nucleada dentro dos precursores eritroides. Etapa de diferenciação em que a célula já produziu praticamente todo o repertório de hemoglobina de que necessita, tornando o citoplasma mais alaranjado.
Reticulócito e hemácias maduras. LEUCOPOESE O processo pelo qual as células brancas ou leucócitos são produzidos na medula óssea é chamado de leucopoese. Os leucócitos podem ser divididos em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos e linfócitos. Somente as formas mais maduras desses subtipos celulares são encontradas no sangue periférico, em condições de normalidade. Leucócitos maduros no sangue periférico. DIFERENCIAÇÃO GRANULOCÍTICA A linhagem granulocítica se origina após uma série de etapas de proliferação e maturação similares à diferenciação eritroide indo até a etapa de progenitor multipotente (PM) que, a seguir, origina, dentre outros, os progenitores mieloides comuns (PMC), que formam os progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM), responsáveis pela produção das células das linhagens granulocítica e monocítica. Esquema da diferenciação das linhagens granulocítica e monocítica a partir da célula-tronco hematopoética. No processo de diferenciação e maturação granulocítica, os primeiros precursores identificados morfologicamente são os mieloblastos que seguirão uma sequência de diferenciação e amadurecimento formada pelos promielócitos , mielócitos ,
metamielócitos , bastonetes e células maduras segmentadas. Os granulócitos se dividem em dois grandes compartimentos na medula óssea: mitótico e maturativo. Compartimento mitótico As células que apresentam grande capacidade de se multiplicar – mieloblastos , promielócitos e mielócitos.
Compartimento maturativo As células que perdem a capacidade de multiplicação – metamielócitos , bastonetes e segmentados. Diferenciação granulocítica dividida em compartimentos mitótico e proliferativo.
SAIBA MAIS
De maneira geral, a produção de granulócitos na medula óssea leva de 7 a 10 dias. No entanto, esse tempo pode ser modificado em decorrência de estímulos específicos. Cada uma dessas células apresenta algumas características morfológicas que permitem a definição do tipo celular durante a análise das lâminas de esfregaço sanguíneo. A seguir, vamos conhecer melhor essas características:
Mielócito : célula que varia de tamanho (12 a 18μm) com o núcleo excêntrico redondo ou oval. A cromatina começa a condensar e nucléolos são raros. O citoplasma começa a se tornar acidófilo (rosa-azulado) devido ao aparecimento da granulação específica (grânulos secundários), que permite distinguir morfologicamente um mielócito neutrofílico (granulações róseas finas e discretas) do mielócito eosinofílico (grânulos maiores e alaranjados) ou basofílico (granulação grosseira e de cor violeta). Metamielócito : célula que mede entre 10 e 18μm, caracterizada por núcleo um pouco recuado, em formato reniforme, cromatina moderadamente densa e sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo (rosado), com granulações primárias, secundárias e terciárias presentes, mas predominam as granulações secundárias. A partir dessa fase maturativa, as células não são mais capazes de realizar mitose, apenas amadurecem. Bastão : célula medindo entre 10 e 16μm, com núcleo em forma de bastão ou ferradura, cromatina condensada, sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo (rosado) e tem granulações específicas evidentes.
Segmentado : célula que mede entre 10 e 15μm, com núcleo lobulado e basofílico. A cromatina é grosseira e condensada. Na maioria das vezes mostram de três a quatro lóbulos, se forem neutrófilos, e dois segmentos, se forem eosinófilos. O citoplasma é acidófilo (rosado) com granulações específicas dispersas. Vamos falar brevemente sobre a função dos neutrófilos, eosinófilos e basófilos: Uma vez liberados na corrente sanguínea, os neutrófilos circulam por cerca de 7 horas, sendo posteriormente destruídos no sistema retículo endotelial. Dentre os leucócitos, os neutrófilos são os mais abundantes, desempenhando um papel fundamental na imunidade inata. Essas células são rapidamente recrutadas para sítios de inflamação, cuja principal função é combater patógenos por meio da fagocitose, da atuação de enzimas presentes em seus grânulos e pela produção de espécies reativas de oxigênio. Neutrófilo. Os eosinófilos são recrutados para o combate de infecções parasitárias e em processos alérgicos. Sua principal forma de ação é pela degranulação e liberação de seus mediadores.
dos quais serão produzidas as células da linhagem monocítica: monoblasto , promonócito e monócito maduro. Vamos conhecê- las? Monoblasto : célula grande, com diâmetro aproximado de 20μm, alta relação núcleo/citoplasma, núcleo redondo, cromatina frouxa e presença de nucléolo. Seu citoplasma é regular com basofilia discreta. Promonócito : célula menor que o monoblasto, com diâmetro variando entre 15 e 20μm, núcleo ovalado ou redondo, cromatina delicada, um pouco mais condensada e com raros nucléolos. O citoplasma é regular, com contorno pouco marcado e basofilia discreta.
Monócito maduro : célula com tamanho entre 15 e 20μm, núcleo irregular, com chanfraduras, cromatina delicada, citoplasma abundante, contorno irregular, basofilia discreta, granulações finas e pode apresentar pequenos vacúolos.
VOCÊ SABIA
Os monócitos/macrófagos têm por função modular o processo inflamatório, podem atuar também por meio da fagocitose em caso de infecção, secretam espécies reativas de oxigênio e fatores pró-inflamatórios. São as primeiras células mediadoras da resposta imune inata. Além disso, os monócitos também secretam alguns fatores de crescimento que são importantes para o processo de regeneração tecidual e são capazes de interligar as respostas imune inata e adquirida, uma vez que essas células também apresentam antígenos aos linfócitos T via receptores do complexo de histocompatibilidade (MHC). DIFERENCIAÇÃO LINFOIDE Os linfócitos B, T e NK se originam a partir do progenitor linfoide comum (PLC) que amadurece para linfoblasto , prolinfócito e linfócito maduro. Do ponto de vista morfológico, os linfócitos T, B e NK são indistinguíveis, sendo necessário o emprego de outras técnicas para a correta distinção.
Linfócito maduro : célula pequena, com tamanho entre 7 e 10μm, alta relação núcleo/citoplasma, com núcleo redondo, cromatina condensada e nucléolos ausentes. O citoplasma é escasso, levemente basofílico e granulação escassa ou ausente. Existem três tipos principais de linfócitos na corrente sanguínea – células T , células B e células NK – que compartilham a mesma morfologia. Em um adulto saudável, 30% a 40% do total de leucócitos na circulação correspondem aos linfócitos, que representam as células efetoras do sistema imune adquirido. A ativação dos linfócitos T via MHC pode gerar um estímulo para a proliferação de um subgrupo de células T, citotóxicas, capazes de matar células infectadas, ou de células T efetoras, que podem ativar propriedades microbicidas de células como os macrófagos, além de induzir os linfócitos B a produzir IgM e IgG. Dessa forma os linfócitos B são os responsáveis pela produção de imunoglobulinas e pela memória do sistema imune, enquanto as células Nk são ativadas em resposta a citocinas, formando a primeira linha de defesa, juntamente com os macrófagos e neutrófilos, até que o sistema imune adquirido possa atuar via ativação de linfócitos T e B.
COLETA DE SANGUE PARA EXAMES NO LABORATÓRIO DE
HEMATOLOGIA
O procedimento de coleta de sangue (venopunção) é uma das etapas pré-analíticas determinantes para a qualidade de um resultado laboratorial, e exige um profissional capacitado e experiente. Essa realidade não é diferente para exames de hematologia. No setor de hematologia clínica, os exames realizados são o hemograma (avaliação das células hematológicas), mielograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), contagem de reticulócitos, coagulograma (avaliação da coagulação sanguínea) e avaliação dos fatores de coagulação, fibrinogênio e Dímero-D. Mas lembre-se que na maioria das vezes, o paciente que procura um laboratório clínico precisa fazer múltiplas coletas de sangue para avaliar diferentes parâmetros. Para cada analito a ser analisado existe um tipo de tubo de coleta específico, diferenciado por cores. Eles podem conter aditivos ou estabilizantes que mantêm o material adequado para análise. Um dos principais erros pré- analíticos relacionados à coleta de sangue é não respeitar a sequência correta de coleta dos tubos, que seria: Tubo 1 : frasco de hemocultura.
Tubo 2 : sem aditivo (tampa branca), para dosagem de metais. Tubo 3 : anticoagulante citrato de sódio (tampa azul), para análises de coagulação. Tubo 4 : seco com ativador de coágulo (tampa vermelha), para análises imuno-hematológicas.
