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CARDIOLOGIA
Interpretação do ECG
LAUDO DESCRITIVO (ordem do que fazer para analisar um eletro)
- Análise do ritmo e quantificação da frequência cardíaca RÍTMO CARDÍACO Para ser considerado o ritmo sinusal (normal), as ondas P devem ser: Positivas em DI, DII e aVF Preceder os complexos QRS Ter correlação fixa com o QRS (estar sempre na mesma distância de QRS – como a melhor derivação para enxergar a onda P é a DII, olhamos para ela para analisar essa onda) OBS: Se o ritmo do eletro não for sinusal, NUNCA escrever “ritmo não sinusal”. Deve-se especificar qual é o ritmo que está presente. Nesse eletro, a onda P é positiva em DI, DII e avF (como indicado nas setas vermelhas). Ela precede o complexo QRS. Ela mantém sempre a mesma distância do QRS. Portanto o ritmo é sinusal OBS: Como pode ser observado na DII “estendida”, há em torno de 27 quadradinhos entre um batimento e outro, com exceção de alguns batimentos que vieram “antes da hora”, apresentando menos quadradinhos entre eles (como indicado na seta verde). Isto é chamado de extra-sístole, ou seja, “um batimento que vem antes da hora”. É um indício de que algum foco está competindo com o nó sinusal, mandando estímulos elétricos apesar do sinusal estar funcionando. Esses batimentos da extra-sístole geralmente não causam problemas. O problema seria gerado se esse foco passasse a comandar o coração, em detrimento do sinusal. Aqui na DII “estendida” é possível ver que a onda P mantém sempre a mesma distância do QRS.
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Medir a distância entre 2 R (2 complexos QRS) Dividir 1500 pela distância entre 2 R e terá a frequência cardíaca Normal: entre 50 a 100 spm Bradicardia sinusal: < 50 spm Taquicardia sinusal: > 100 spm Entre 2 R (seta azul) há cerca de 27 quadradinhos 1500 dividido por 27 = 55 A frequência cardíaca é de 55 bpm A frequência está normal
- Análise da duração, amplitude e morfologia da onda P e duração do PRi ONDAS P Duração ≤ 0,10 seg (2,5 quadradinhos) Amplitude ≤ 0,25 mV (2,5 quadradinhos) Forma arredondada (não possui nenhum entalhe; se houver algum entalhe, sugere patologia) Nesse caso, a onda P possui duração e amplitude normais ( quadradinhos de duração, e 1 de amplitude); entretanto, ela possui uma alteração de forma, ou seja, um entalhe, indicado pela seta verde. Na foto ao lado, há um exemplo de onda P com entalhe. Poderia ser sugestivo de hipertrofia atrial. INTERVALO PR (PRi) Desde o início da onda P até o final do segmento PR Duração entre 0,12 a 0,20 segundos (3 quadradinhos a 5 quadradinhos) Nesse caso, o intervalo PRi está correspondendo a 4 quadradinhos. Como cada quadradinhos equivale a 0,04s, o PRi tem uma duração de 0,16s nesse eletro, ou seja, está normal. PRi > 0,20 seg: Bloqueio atrioventricular de 1º grau PRi < 0,12 seg: Síndromes de pré-excitação
C. Como a onda não é “iso” devemos fazer uma aproximação avaliando a posição do vetor conforme a positividade ou negatividade da onda considerada “iso”. Se a onda fosse realmente iso em aVL, ela estaria perpendicular a aVL, ou seja, sobre DII, a +60°. Entretanto, ela não é verdadeiramente iso, e sim levemente positiva. Ou seja, ela está se projetando na parte positiva de aVL, próxima a +60°. D. Se a onda for mais positiva, ela será representada por um vetor que se projeta na parte positiva dessa derivação (avaliar as derivações em torno do vetor, para saber a localização correta do vetor); A onda é mais positiva, então ela se projeta na parte positiva de aVL, próxima a DII, entre 60° e 30°. A derivação que corresponde ao 30° é o aVR. No eletro, a onda P tem área maior em DII, do que em aVR. Então o vetor está mais perto de DII, do que de aVR. Portanto, ele está mais perto de 60° do que de 30°. Assim, concluímos que o vetor está a +50° no plano frontal. E. Agora que já encontramos o vetor no plano frontal, precisamos determinar se ele está para frente ou para trás. Para isso, devemos observar a derivação V1. Nesse eletro, a onda P está negativa em V1 (apontada pela seta vermelha abaixo), ou seja, ela está para trás. Logo, a onda P está a + 50° para trás. (Eixo normal: entre -30° e +90° (nem para frente, nem para trás). Não é normal a onda P estar para trás. Ela deveria estar “nem para frente, nem para trás” (reta em V1, ou com uma deflexão para cima e outra para baixo com áreas semelhantes), mas como existe uma câmara hipertrofiada, ela “puxa” o vetor para perto dela. Esse fato somado ao entalhe que encontramos na onda P sugere hipertrofia de átrio esquerdo. Esse AE hipertrofiado está puxando o vetor para trás.
Agora vamos analisar o Complexo QRS no eletro do exemplo (não analisamos os 3 vetores do QRS, e sim o maior): A. Avaliar a onda ou complexo em DI e aVF Em DI, o QRS é POSITIVO (a área positiva é maior do que a negativa, então o vetor é positivo – representado pela seta vermelha acima). Ou seja, o vetor que representa esta onda está projetado na parte positiva de DI. Portanto, ele pode estar no primeiro ou segundo quadrantes Em aVF, o QRS é NEGATIVO. Ou seja, o vetor que representa esta onda está projetado na parte negativa de aVF. Portanto, ele pode estar no segundo ou terceiro quadrantes Juntando essas duas possibilidades, o único quadrante em que o vetor pode estar é no SEGUNDO (quadrante II), já que é o único quadrante em comum na análise que fizemos. Portanto, o vetor está entre 0 e -90°. B. Avaliar se nas derivações do plano frontal existe alguma onda isoelétrica ou isodifásica (ou seja, apresenta-se como uma linha reta, ou com uma parte positiva e uma negativa iguais) No eletro que estamos analisando, o QRS não está isoelétrico em nenhuma derivação. Entretanto, a derivação em que ele está mais próximo de ser isodifásico (tem uma parte positiva e uma negativa com áreas quase iguais) é na DI. Se o QRS fosse realmente iso em DI, isso significaria que o vetor estaria perpendicular a DI. Ou seja, a onda estaria em cima de aVF (linha marcada em verde na rosa dos ventos). OBS: automaticamente excluímos a possibilidade do vetor estar perpendicular a DI para baixo, porque já tínhamos determinado que ele estava no segundo quadrante. OBS: Não se pode usar de V1 a V6 para olhar se a onda está isoelétrica, porque essas derivações só servem para saber se o vetor está para frente ou para trás.
F. Como a onda não é “iso” devemos fazer uma aproximação avaliando a posição do vetor conforme a positividade ou negatividade da onda considerada “iso”. Se a onda fosse realmente iso em DII, ela estaria perpendicular a DII, ou seja, sobre aVL, a -60°. Entretanto, ela não é verdadeiramente iso, e sim levemente negativa. Ou seja, ela está se projetando na parte negativa de DII, próxima a -30°. Se a onda for mais negativa, ela será representada por um vetor que se projeta na parte negativa dessa derivação (avaliar as derivações em torno do vetor, para saber a localização correta do vetor). A onda é mais negativa, então ela se projeta na parte negativa de DII, próxima a aVL, entre -30° e -60°. A derivação que corresponde ao -60° é o DIII. No eletro, a onda T tem áreas semelhantes em DIII e em aVL. Então o vetor está na mesma distancia de aVL e de DIII. Portanto, ele está no meio de -30° e -60°, o que corresponde a -45°. Assim, concluímos que o vetor está a -45° no plano frontal. G. Agora que já encontramos o vetor no plano frontal, precisamos determinar se ele está para frente ou para trás. Para isso, devemos observar a derivação V2. Nesse eletro, a onda T está positiva em V2, ou seja, ela está para frente. Logo, a onda T está a -45° para frente (eixo normal: + ou – 40° do eixo do QRS).
- Análise da duração, amplitude e morfologia dos complexos QRS COMPLEXO QRS (despolarização ventricular) Duração dos QRS ≤ 0,12 segundos (ou seja, menor ou igual a 3 quadradinhos - contar a duração em todos as derivações; se houver alguma diferente do normal, escrever o valor encontrado e a derivação correspondente) Amplitude: plano frontal: entre 5 e 20 mm (analisar todas as derivações, e escrever sempre a menor amplitude encontrada e a maior – exemplo: 6 – 18 mm; se houver uma voltagem menor do que o normal, escrever: baixa voltagem na derivação X; se a voltagem encontrada for maior do que o normal, utilizar os índices) plano horizontal: entre 10 e 30 mm (analisar todas as derivações, e escrever sempre a menor amplitude encontrada e a maior - exemplo: 10 – 20 mm; se houver uma voltagem menor do que o normal, escrever: baixa voltagem na derivação X; se a voltagem encontrada for maior do que o normal, utilizar os índices) índices (Sinal de Sokolow-Lyon; Escore de pontos de Romilth-Estes, Índice de Cornell) Morfologia: Analisar se há a Transição entre V1 e V V1: rS V6: qR Analisar a presença de torres e especificar em quais derivações Analisar a presença de q patológico e especificar em quais derivações Exemplo de uso do Índice de Romilth-Estes
- Análise da repolarização ventricular e descrição das alterações do ST, T, U, QT REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR Segmento ST (entre QRS e T) é retificado (3 mm) está ao nível da linha de base (segmento PR) analisar ponto J (desníveis de ST) se não apresentar alterações escrever: sem alterações (retificado) No eletro que estamos analisando, há uma alteração no ST. Há um supra da linha de base, com concavidade (“ST em sorriso”), evidente em V2, V3 e V4 (mostrado pelas setas vermelhas abaixo). Ondas T acompanham a maior área do QRS (se não acompanhar em alguma derivação, escrever, por exemplo: não acompanha o QRS nas derivações X, Y, Z; se acompanhar, escrever: acompanha maior área do QRS) assimétricas (iniciam lentas e terminam rápidas) positivas na maior parte das derivações 10 a 30% do tamanho do QRS Nesse eletro, a onda T está alterada, simétrica e pontiaguda em V2, V3 e V4 (setas azuis acima). Ondas U positivas em derivações precordiais (V3 a V6) mais evidentes com frequência cardíaca mais baixa (entre 60 a 90 spm) 5 a 25% do tamanho da onda T gerada pela repolarização das fibras de Purkinje?, parte do septo ventricular?, feixe de His? INTERVALO QTc (não é obrigatório incluir no laudo) Começa no início do QRS e termina no final da onda T Varia de acordo com a frequência cardíaca Corrigir pela fórmula de Bazzet (FC entre 60-90 spm) Normal: homens ≤ 450 ms mulheres ≤ 470 ms maior que 340 ms
