Interpretação de ECG, Notas de estudo de Medicina

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ORGANIZAÇÃO

Diego da Rosa Miltersteiner Nefrologista e Intensivista Professor Orientador da Liga de Medicina Intensiva da ULBRA e da Liga de Clínica da ULBRA

Luiz Cláudio Danzmann Cardiologista Professor Orientador da Liga de Cardiologia da ULBRA

Eduardo Bartholomay Cardiologista Professor do curso de Medicina da ULBRA

Roberto Guidotti Tonietto Pneumologista Professor do curso de Medicina da ULBRA

Bernardo Julio Sukienik Cardiologista Professor do curso de Medicina da PUCRS

Edição: acadêmicos de Medicina da ULBRA

Arthur Giacomelli Vivian Eduarda Rech Guazzelli Gabriele Klein da Silva João Pedro Kremer Ferraz Larissa Grazziotin Claudino Lucas Granville Garcia Mayer Marina da Silva Gasparetto Priscila Paulo Braun Victor Viecceli Villarinho

Capítulo 1 – Conceitos Fundamentais

O eletrocardiograma (ECG) é o método gráfico que registra a atividade elétrica cardíaca. Constituindo-se fundamentalmente na representação gráfica das diferenças de potenciais geradas no campo elétrico do coração, o ECG registra basicamente dois fenômenos – a despolarização , que é a transmissão do estímulo até o músculo cardíaco, e a repolarização, que é o retorno do músculo cardíaco estimulado ao estado de repouso. Observando-se diretamente o traçado do ECG, a onda P e o complexo QRS representam a despolarização de átrios e ventrículos respectivamente, enquanto a onda T representa a repolarização dos ventrículos. Nesta representação gráfica, cada milímetro no eixo horizontal representa 40ms (0.04s) e no eixo vertical 0.1milivolt (mV) de força. Cada 5mm são marcados no papel com uma borda espessa, representando 200ms (0,20s) no eixo horizontal e 0.5mV no eixo vertical (Figura 1).

Figura 1 – Cada milímetro no eixo vertical equivale a 0,1mV e no eixo horizontal 0,04s

Figura 2 - 1. Onda P 2. Segmento PR 3. Intervalo PR 4. Complexo QRS 5. Segmento ST 6. Onda T

Conforme pode ser observado na figura 2, o ECG consiste basicamente de dois elementos: complexos (ondas) e intervalos. A onda P representa a despolarização do átrio. A onda P normal é arredondada, não excede 0.25mV (2.5mm) em amplitude em qualquer derivação e 110ms (0.11s) de duração. A amplitude da onda P é medida da linha de base até o topo. Como o átrio D é despolarizado ligeiramente antes do átrio E, a primeira parte representa a despolarização atrial direita, e a segunda a despolarização esquerda. Como normalmente esses dois eventos se sobrepõem, observamos uma única onda. O complexo QRS representa a despolarização dos ventrículos. A amplitude do QRS exibe uma grande variedade de valores normais. Entretanto, amplitudes maiores que 1.1mV (11mm) em AVL, 2.0 mV (20mm) em aVF ou maior que 3mV (30mm) nas derivações precordiais são consideradas anormais. O tempo de duração do complexo QRS normal varia entre 50 a 100ms (0,05 a 0,10 seg). As deflexões positivas e negativas do complexo QRS são nomeadas conforme convenção universal.

A primeira deflexão negativa do QRS é chamada onda Q. A onda Q tem sua amplitude medida desde a linha de base até o ponto mais profundo do seu complexo. Ondas Q pequenas estreitas são achados esperados em DI, AVL, V5 e V6. Ondas Q normais não excedem 0.03s em nenhuma derivação. Quando o QRS é completamente negativo, é chamado de complexo QS. A primeira deflexão positiva, precedida ou não de uma onda Q, é chamada de onda R. Tem sua amplitude medida da linha de base até o pico do seu complexo. Caso seja polifásica, a segunda onda positiva subsequente é considerada R’. Uma deflexão negativa após a onda R é chamada onda S. Sua amplitude é medida da linha de base até o ponto mais profundo do seu complexo. Em caso de ondas S polifásicas, a onda subsequente é chamada de S’ (Figura 3).

do complexo QRS). A onda U , uma deflexão de baixa voltagem, representa a repolarização das fibras de Purkinje, e algumas vezes é percebida após uma onda T (Figura 4). O segundo componente da uma onda T não pode ser confundido com uma onda U, geralmente relacionada a desequilíbrio eletrolítico (hipocalemia, por exemplo) drogas e isquemia miocárdica. A bradicardia tende a acentuar a onda U. O segmento ST é medido do fim do complexo QRS até o início da onda T. A junção do complexo QRS com o segmento ST é chamada de ponto J. É normalmente isoelétrico no ponto J (no mesmo plano em que a linha de base – Figura 3). Elevações maiores do que 2mm de V1 a V3 e até 1mm nas demais derivações podem ser consideradas normais.

Figura 3 - Onda QS, ponto J e onda R’

A onda T representa a repolarização ventricular. Sua amplitude, medida da linha de base até o ponto mais alto do seu complexo, normalmente não excede 0.5mV (5mm) em qualquer plano frontal ou 1.0mV (10mm) no plano horizontal. A primeira porção da onda T exibe uma curva discretamente mais elevada enquanto a segunda porção, sendo assimétricas (não pontiagudas como as ondas

Figura 4 – Onda T (assimétrica) e onda U

A alteração inespecífica do segmento ST corresponde à depressão horizontal ou com inclinação descendente deste segmento < 0,5 mm em relação à linha de base.

Capítulo 2 – O ritmo

Para uma compreensão razoável do ECG serão abordados os trêsritmos mais frequentes encontrados:

Ritmo sinusal: é o ritmo cardíaco normalmente observado. Traduz que o início do processo de despolarização parte do nodo sinusal, despolarizando inicialmente os átrios, apresentando pausa sinusal até a despolarização dos ventrículos. É verificado a partir da presença de onda P positiva em DII (sendo positiva também em DI). Por definição, cada onda P precede um complexo QRS, e cada complexo QRS é precedido de uma onda P.

Figura 7 – Ritmo sinusal – derivação DII

Fibrilação atrial: múltiplas ondas reentrantes, com frequencia atrial de aproximadamente 600 bpm. É um marcador de cardiopatia estrutural, frequentemente acompanhado de doença valvular ou isquêmica. Caracteriza-se pela ausência de ondas P e ritmo ventricular irregular.

Flutter atrial : é uma arritmia cardíaca caracterizada por ritmos atriais entre 240- 400bpm, com graus variados de bloqueio atrioventricular. Também correlacionado com cardiopatia hipertensiva e isquêmica, ocorendo 1/3 dos casos porém em indivíduos sem comorbidades.

Figura 9 – Flutter atrial – derivação DII

A onda P pode estar presente em outras derivações também, e sua visualização nos permite avaliar a possibilidade de estarmos observando um ritmo sinusal. Por ser a derivação onde mais facilmente encontramos a onda P positiva, a maior parte dos registros eletrocardiográficos conta também com uma derivação chamada de DII longo, para melhor avaliação do ritmo. Para que seja lembrado com mais rapidez, abaixo de cada DII longo a seguir colocamos a representação gráfica da onda P sobre a derivação em que mais comumente encontramos essa onda.

Figura 10 – Avaliação do ritmo Figura 8 – Fibrilação atrial – derivação DII

Capítulo 3 – A frequência

É estimada dividindo-se 1500 pelo intervalo entre as ondas R pela soma dos quadrados menores (0,04ms) ou 300 pela soma dos quadrados maiores (2s). A frequência cardíaca normal em adultos compreende o intervalo entre 60 – 100bpm. Como na maior parte das vezes é necessário apenas o conhecimento aproximado da frequência, e sendo o cálculo relativamente mais simples, fizemos a representação gráfica do número 300 e do intervalo R – R que deve ser buscado para obtenção do valor aproximado da frequência cardíaca.

Figura 12 – Cálculo da frequência cardíaca

Figura 11 – Avaliação da frequência cardíaca

Capítulo 5 – A sobrecarga de ventrículo esquerdo

O tipo de sobrecarga mais comum, visto na hipertensão e diversas miocardiopatias. Dos vários critérios existentes, o que apresenta maior sensibilidade, especificidade e o mais facilmente reproduzível é o somatório da onda R mais alta e a S mais profunda nas derivações precordiais, sendo este valor > 45mm. Os índices de Sokolov-Lyon (onda S de V1 + onda R de V5 ou V6 >35mm) e o índice de Cornell (onda R de aVL + onda S de V maior do que 28 mm em homens e 20 mm em mulheres) são clássicos, apresentando referências que apontam maior sensibilidade em grupos específicos.

Também criamos uma representação gráfica utilizando o critério mais simples para avaliação de sobrecarga de VE. Mas recomendamos que você treine os outros critérios, quando estiver mais familiarizado com a técnica.

Sobrecarga de VE

Onda SV 1 + RV5 ou V 6 > 35

Fig 17 – Avaliação da SVE

Abordagem Inicial do Eletrocardiograma - 2ª edição

Abordagem Inicial do Eletrocardiograma - 2ª edição

Abordagem Inicial do Eletrocardiograma - 2ª edição

Abordagem Inicial do Eletrocardiograma - 2ª edição

Capítulo 6 – Os bloqueios atrioventriculares

O bloqueio atrioventricular (BAV) refere-se ao prolongamento do intervalo PR (>0,2s), contados a partir do início da onda P até o início do QRS).

O BAV de 1

o grau refere-se a esse achado isolado. O intervalo PR é prolongado e maneira fixa. Assintomático, geralmente sendo um achado acidental no ECG.

No BAV 2º grau Mobitz tipo II, existe um padrão de condução intermitente entre os estímulos (2:1, 3:1). Até da correlação com intoxicações medicamentosas e distúrbios eletrolíticos, também geralmente traduz uma doença terminal do sistema de condução, com proabilidade de evolução para BAV completo e necessidade de marcapasso definitivo.

Fig 18 – BAV 1º grau: intervalo PR fixo

O BAV de 2

o grau se divide em dois tipos (Mobitz tipo I e II) em que se observam alterações nos períodos de atraso do estímulo atrial. O intervalo aumenta progressivamente no Mobitz tipo I, até o ponto em que não ocorra mais condução do estímulo ventricular, havendo nova estimulação atrial. Pode se manifestar como lipotímia, palpitações ou síncope. Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia) ou intoxicação medicamentosa (digitálicos, beta- bloqueadores) podem ser causadores do distúrbio de condução.

Fig 19 – BAV 2º grau Mobitz II: intervalo PR intermitente

O BAV de 3º grau é representado por ritmo atrial e ventricular independentes, na maioria das vezes com bradicardia associada, e frequência ventricular inferior a 50 bpm. Pode estar relacionado à distúrbios elestrolíticos, intoxicações medicamentosas, cardiopatia isquêmica e estrutural.

Fig 20 – BAV 3º grau: atividade atrial dissociada da atividade ventricular

Fig 19 – BAV 2º grau Mobitz I: intervalo PR progressivo Fig 21^ –^ Avaliação do bloqueio atrioventricular

Capítulo 9 – Isquemia, corrente de lesão e necrose

Isquemia: Avaliadas através da onda T , representativa da despolarização do ventrículo. A onda T hiperaguda é a manifestação mais precoce da isquemia, ocorrendo entre 5 e 30 min do início do quadro, sendo relacionadas posteriormente a alterações do segmento ST. Inversão simétrica ou onda T apiculada (> 2/3 onda R) são indicativos.

Necrose : Manifesta pela presença de onda Q patológica (> 25% da onda R e duração > 0,04 ‘’ ), ocorrendo a partir de algumas horas do início do evento isquêmico.

Fig 25 – Padrões de isquemia e corrente de lesão

Corrente de lesão: Na prática, é a manifestação mais precoce do IAM, geralmente evidente dentro das primeiras horas do evento. A despolarização do ventrículo tem seu formato alterado nesse quadro, produzindo manifestações típicas no segmento ST. O aumento pode ser de 1mv (um quadrado pequeno) até mais de 10mv.

Fig 27 – Zona inativa em parede inferior

Isquemia T apiculada (hiperaguda) T invertida (simétrica) T retificada

Corrente de lesão Infradesnivelamento Supradesnivelamento

Fig 28 – Representações gráficas – isquemia, corrente de Lesão e necrose

Capítulo 10 – Diagnóstico diferencial do supradesnivelamento

do segmento ST

O infarto agudo do miocárdio (IAM) originado a partir de um trombo oclusivo é representado no ECG como supradesnivelamento de segmento ST (supra- ST). A terapia de reperfusão precoce (trombolítico ou ACTP primária) mostra-se benéfica em tais situações. A rápida identificação dessa situação e o conhecimento dos diagnósticos diferenciais do supra-ST são fundamentais para o sucesso dessa terapia.

O Supradesnivelamento de ST na população em geral

Categoricamente, o segmento PR deve servir como linha de base para mensuração do supra-ST. O ponto de início do segmento ST (ponto J) é o segundo ponto utilizado para comparação. O simples achado de elevação do segmento ST em relação a linha de base não traduz obrigatoriamente doença coronariana oclusiva. Em um estudo com 6014 voluntários saudáveis da Força Aérea Americana, 91% dos indivíduos apresentavam supra-ST de 1 a 3mm em uma ou mais derivações. Esse padrão de elevação interpretado como variante da normalidade sempre é côncavo , sendo proporcionalmente mais evidente essa elevação quanto maior a profundidade da onda S.

A figura ao lado ilustra seis diferentes traçados em que pode-se perceber alterações de segmento:

1 2 3 4 5 6

V 1

V 2

V 3

II

Fig 29 – Alterações do segmento ST em diferentes situações

Traçado 1 – O ECG obtido é de um paciente com hipertrofia de ventrículo esquerdo. Existem vários critérios para definição de sobrecarga de ventrículo esquerdo. Somente a onda S de V3 apresenta 36mm de profundidade. Note que o supra-ST tem padrão côncavo.

Traçado 2 – O supra-ST côncavo deste caso é secundário ao bloqueio de ramo esquerdo. Note o alargamento do QRS (>0,12”).

Capítulo 11 – Tromboembolismo Pulmonar

incom m o ser normal e o ac ado do padrão clássico S1Q3T3 está presente em apenas 12% dos casos de TEP aguda. altera ão mais fre ente a presença de taquicardia sinusal, mas flutter atrial e FA também podem ocorrer. á o tros sinais de sobrecarga direita que podem ser obser ados, al m do padrão S1Q3 3, principalmente em pacientes com TEP maciça:  Desvio do eixo QRS para a direita;

 n ersão de onda em deri a es precordiais direitas (V1-V3) e/ou na parede inferior (DIII e aVF);  lo eio do ramo direito transit rio total ou parcial;  adrão Qr em V1,  Presença de onda P pulmonale (onda P apiculada, com mais de 2,5mm em parede inferior (DIII e aVF), demonstrando sobrecarga atrial direita;

 nda Q na deri a ão  Taquiarritmias atriais.

odos os ac ados são inespec ficos, por serem critérios de sobrecarga aguda de ventrículo direito, que tem por causa mais comum disso o TEP, entretanto, são achados que também podem ocorrer no pneumotórax hipertensivo, por exemplo. Dessa forma, a principal rele ncia do e ame eletrocardiográfico e cl ir o tras entidades causadoras desses padrões, como IAM e pericardite.

Inversão de onda T e bloqueio de ramo D

Capítulo 12 – Distúrbios Hidroeletrolíticos

Os principais eletrólitos que causarão alterações nos traçados do ECG são potássio, cálcio e magnésio.

Distúrbios do Potássio

Hipercalemia : pode estar associada a uma série de mudanças no traçado eletrocardiográfico. Níveis de potássio a partir de 5,5 mEq/L já podem gerar alterações que auxilie no diagnóstico antes que haja confirmação laboratorial. Níveis muito elevados podem ser capazes de inibir a condução entre os miócitos. Níveis a partir de 6,5 mEq/L afetam primeiramente as células do átrio, ocasionado o achatamento da onda P e aumento do intervalo PR. Com o aumento além desses níveis, há alargamento do complexo QRS, podendo muitas vezes se fundir com a onda T. Quando não tratado, pode que o quadro evolua para fibrilação ventricular ou assistolia por bloqueio completo da condução ventricular.

Hipocalemia : Aqui as mudanças são consequências do atraso na repolarização ventricular. Há aumento do potencial de repouso da membrana celular, com aumento do período refratário. Sendo assim, a tríade clássica se dá com: depressão do Segmento ST, diminuição da amplitude de onda T e aparecimento de onda U.

O intervalo PR também pode se prolongar, e a onda P se alargar. Em casos de hipocalemia severa, QRS alargado e

infradesnivelamento do segmento ST são marcantes. Arritmias associadas: extrassístoles atriais, ventriculares, bradicardia sinusal, taquicardia atrial, taquicardia juncional, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV).

Capítulo 13 – Insuficiência Cardíaca

Na insuficiência cardíaca, o ECG pode demonstrar uma variedade de achados a depender do estado do paciente, se o quadro é agudo ou crônico e referente à causa precipitante. É importante avaliar frequência cardíaca, ritmo, condução e buscar sinais de possíveis etiologias da IC. É possível avaliar em repouso e em esforço físico ou farmacológico.

Sobrecarga e hipertrofia ventricular: esquerda com aumento da amplitude do QRS (SV1 + RV5 ou V6 > 35 – ver capítulo

5. e direita com padrão incompleto do ramo direito, ondas R proeminentes em derivações direitas e pode ocorrer infra ST. Pode haver sobrecarga atrial associada.

Sobrecarga atrial: em insuficiência cardíaca congestiva aguda há dilatação dos átrios associado a aumento de sua atividade elétrica. Analisar DII e V1. Onda P pulmonar ou apiculada (amplitude aumentada) em sobrecarga atrial direita e onda P alargadas ou bifásica (com fase negativa) em sobrecarga atrial esquerda. Pode haver sobrecarga bilateral, com os dois achados.

Taquicardia sinusal: como resposta fisiológica ao estresse em casos de aumenta da demanda da bomba (como em exercícios físicos e comorbidades que possam descompensar o quadro) e por ativação do sistema nervoso simpático como mecanismo de compensação.

Outros achados: Zonas inativas, baixa voltagem de QRS ou superior a 120ms, arritmias, bloqueio de ramo esquerdo e direito ou bloqueio atrioventricular podem estar presentes no caso de etiologias compatíveis com os achados.

Referências Bibliográficas

1 – Liga Acadêmica de Medicina Intensiva – Abordagem Inicial do Eletrocardiograma. 2ª Edição. 2- CARVALHO, Antônio Carlos de. Guia de eletrocardiografia: com exercícios comentados. Barueri, Sp: Manole, 2012. 3 – REIS, Helder José Lima et al. ECG Manual Prático de Eletrocardiograma. São Paulo: Atheneu, 2013. 4 – THALER, Malcom S. ECG Essencial: eletrocardiograma na prática diária. 7. ed. São Paulo: Artmed, 2013. 5 – BONOW, Robert O. et al. Braunwald, Tratado de Doenças Cardiovasculares. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 6 – SANTOS, SANTOS, Eduardo Cavalcanti Lapa et al. Manual de Cardiologia Cardiopapers. São Paulo: Atheneu, 2013.