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DENTiSTICA RESTAURADOURA / PERIODONTIA ... DENTISTICA RESTAURADOURA / PERIODONT1A ... A inter-relação entre odontologia restauradora e a periodontia 6, ...
Tipologia: Notas de estudo
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- INTERFACE ALVÉOLOLO RESTAURAÇÃO -
Florianópolis (SC)
( 13 0
- INTERFACE ALVÉOLOLO RESTAURAÇÃO
Fernando Vilain de Melo
- 1. Introdução 1 Introdução
A inter-relação odontologia restauradora com a periodontia (^) é dinâmica, além de ser um dos temas mais discutidos na area odontológica. A necessidade da devolução de tecidos perdidos e a restauração da função, principalmente com a estética dental sendo fator decisivo, sem que ocorra uma modificação dos tecidos periodontais, é um dos dilemas mais encontrados na clinica diária.
A presença de restaurações subgengivais, excessos ou falta de materiais restauradores são fatores que facilitam (^) o acúmulo de placa, sendo fatores locais para o inicio da doença periodontal. Desde Ltie (1965), vem sendo demonstrado que a placa é fortemente relacionada com o inicio e progressão da doença periodontal.
Muitos pesquisadores consideraram por muito tempo que urna faixa minima de gengiva queratinizada é necessária para a saúde gengival. Porém, quando da presença restaurações ou próteses no limite gengival ou
adequados, que permitam uma eficiente remoção da placa bacteriana. As doenças periodontais são causadas pela ação de microrganismos orais, em pessoas nas quais as defesas não são suficientemente capazes de controlar o seu avanço. Nestas pessoas os microrganismos, usualmente bactérias, invadem e causam o rompimento da hemostasia, fadiga da fibra colágena, que liga a raiz ao osso alveolar, com extensão para apical do sulco periodontal ou bolsa. Para que os trabalhos restauradores realizem suas funções, deve-se antes de executá-los, certificar acerca da saúde dos tecidos periodontais, pois isto é decisivo tanto para a preservação da dentição natural, assim como para o sucesso dos procedimentos restauradores.
0 relacionamento das margens gengivais com relação extensão dos preparos tem sido objeto de pesquisa de vários autores, tendo em vista que o desrespeito ao periodonto de proteção causa danos irreparáveis e prejudiciais aos tecidos de sustentação do elemento dental. Desta forma, restaurações dentárias e saúde periodontal, estão intimamente relacionadas. Adaptação das margens, contorno de restaurações, relação interproximal, lisura superficial e forças oclusais, possuem impacto biológico critico sobre a gengiva e os tecidos periodontais.
A reeducação do paciente quanto à importância do controle de placa, assim como a eliminação de fatores que contribuem para o seu acúmulo, é de fundamental importância na prevenção e manutenção das patologias periodontai s. Este trabalho revisa conceitos de distâncias biológicas, a influência da odontologia restauradora, em seus diversos aspectos, sobre as estruturas periodontais. Aponta aspectos a serem considerados para um maior sucesso no tratamento restaurador/periodontal, dando ênfase para o tratamento da Interface Alvéolo-Restauração, como uma medida útil e necessária durante a cirurgia periodontal de aumento de coroa clinica, através da apresentação de dois casos clínicos.
Ainda de acordo com NOVAES JÚNIOR (1999) a mucosa queratinizada possui características de impermeabilidade e imobilidade, que auxiliam na hemostasia dos tecidos marginais. A superficie da mucosa ceratinizada é revestida por epitélio pavimentoso estratificado. A camada de ceratina, somada ao alto número de desmossomos, confere ao epitélio da mucosa ceratinizada a importante particularidade de ter impermeabilidade. A imobilidade é proveniente do alto conteúdo de coldgeno do tecido, responsável pela capacidade da mucosa de resistir as forças que tendem a deslocá-la do contato com o dente, mantendo-a justaposta a ele, facilitando com isso a saúde periodontal, pela perpetuação de um sulco gengival raso e estreito.
Periodonto de sustentação em sua função primária^ é^ a de suporte, mas também age na formação de tecidos, na nutrição e inervação do periodonto. Tres células especializadas estão associadas a esta função: cementoblastos, osteoblastos e fibroblastos.
Segundo LISTGARTEN, GOLDMAN e TERRANOVA (1997) o aparelho de inserção serve como mecanismo de suspensão para o dente, como o pericemento para a manutenção do revestimento da raiz,^ e^ como periósteo para o osso alveolar.
NOVAES JÚNIOR (1999) afirma, como regra, que ao terminar o preparo dental para prótese, a margem da gengiva deve ficar no mínimo a uma distância de 3,0 mm da margem óssea; porém o assunto merece ser mais bem discutido para ser melhor compreendido.
Essa regra é justificada pelo fato dos tecidos periodontais precisarem desse espaço para que possam localizar sobre a^ superfície^ dental^ o^ sulco gengival,^ o epitélio juncional e as fibras gengivais que se inserem no dente (a inserção conjuntiva). Se o preparo do dente invadir essa area, diminuindo esse espaço, a presença da prótese provocará uma reação inflamatória, que resultará em formação de bolsa e reabsorção da margem óssea. Essa reabsorção poderia ser imaginada como uma providência orgânica para restabelecer aquela distância^ biológica.
Segundo LACAZ NETTO et al (1992) foi Cohen quem primeiro definiu o espaço biológico. Descreveu este espaço como sendo a dimensão compreendida entre o topo da crista óssea alveolar e a porção mais coronária do epitélio juncional. GARGIULO et al (1961) em seus estudos, notaram uma constância nas dimensões dos vários componentes:
fisiológicas (^) fundamentais para a manutenção da saúde do periodonto, classificando-as em:
REEVES (1991, p 734) afirma que "o epitélio juncional e a inserção conjuntiva formam um selamento biológico ao redor do colo do dente, que como uma barreira, ajuda a prevenir a migração de microrganismos e seus produtos para dentro do tecido conjuntivo gengival subjacente, que é suportado pelo osso alveolar".
BECKER, OCHSENBEIN e BECKER (1998) defiram que "a posição da margem gengival e a junção epitelial não são estáticas, elas mudam durante a erupção dental e de acordo com a idade". Também alertam que o espaço biológico deve ser respeitado durante os procedimentos restauradores,
para que haja manutenção da saúde periodontal. TRISTÃO, em 1922, estudou por meio de histometria, o espaço biológico em periodonto clinicamente normal de humanos, a fim de conferir os achados de GARGIULO e colaboradores (1961), já que estes usaram material de necropsia e isso poderia dar diferença em um estudo in vivo.
A média das medidas referentes à distância do topo da margem gengival ao topo da crista óssea alveolar foi 2,75mm, com variações entre 2, a 3,34 mm. Esses resultados foram semelhantes ao de GARGIULO e colaboradores (1961) confirmando que também in vivo, o valor médio de 3, mm poderia ser usado como referência nos trabalhos clínicos. Todo o sulco gengival deve estar incluído dentro das dimensões do que se chama distancia biológica, pois nos trabalhos clínicos não se pode ignorar o espaço que ele ocupa, principalmente por ser essa a medida mais variável. Concluindo, distância biológica é à distância que vai da margem da gengiva marginal normal, ao topo da crista óssea alveolar. Se considerar que esta área é variável e sempre para mais, julga-se prudente que para a distância biológica à distância de 3,0 a 3,5 mm seja a mais recomendável.
granulosa e cornea. É um tecido de revestimento e proteção, entendendo-se que quanto maior a sua espessura (número de camadas de células) e área de contato com o conjuntivo (extensão da membrana basal com projeções epiteliais), melhor será a proteção que aquela região da gengiva receberá. Destaca, também, que algumas regiões da gengiva (gengiva marginal, sulco gengiva!, gengiva inserida e mucosa alveolar) possuem funções diferentes e logicamente o epitélio da área esta adaptado a ela apresentando variações em suas características. Se considerar que cada uma das camadas do epitélio tem uma atuação especifica na formação total deste, entender-se-á que (^) a mudança morfológica em cada Area da gengiva estará relacionada com sua função. A camada basal representa a capacidade de multiplicação celular responsável pela renovação das células do epitélio e, portanto, tem que estar presente em todas as regiões. Também a camada supra basal, chamada espinhosa, esta presente em todas as Areas, com pouquíssimas exceções (Area apical do epitélio juncional) porque tem características intermediarias entre a camada basal e as mais externas. As camadas de células mais externas apresentam um número maior de desmossomos (maior resistência da unido entre as células), menores espaço entre as células (diminuição da circulação dos nutrientes vindos dos vasos do tecido conjuntivo) e diminuição da atividade do núcleo.
NOVAES JÚNIOR (1999) destaca que a camada granulosa já tem aumentada sua força de unido entre células e é caracterizada pela formação de grânulos no seu interior, mostrando (^) o inicio da fase de corneificação/queratinização da superficie do epitélio, representando um aumento em sua capacidade protetora. A parte mais superficial do epitélio apresenta-se como uma camada corneificada devido à queratinização, passando a sofrer descamações. Pode-se entender esta camada externa como um reforço na resistência do epitélio e uma impermeabilização superficial, protegendo da invasão de elementos nocivos. Resumindo, pode-se considerar a diferenciação das camadas, conforme suas células migram a partir da mais interna (basal) para a mais externa (queratinizada) na seguinte seqüência: 1 0) células responsáveis pela divisão celular começam a perder esta capacidade; 2°) aumenta a resistência da união entre as células e começa a formação de grânulos de proteína (queratina) 3°) formação de camada corneificada devido à queratinização intracelular: 4°) descarnação superficial após a desintegração dos desmossomos.
Após estas considerações, o profissional deve interpretar a importância clinica de cada área da gengiva, levando em conta o aspecto do
Conforme determina NOVAES JÚNIOR (1999) o epitélio juncional é uma continuação do epitélio do sulco que por sua vez, é a continuação do epitélio oral, contudo é a única parte do epitélio que tem uma união com a superficie dental e, portanto, participa da junção da gengiva ao dente. 0 epitélio oral e o epitélio sulcular têm estruturas semelhantes, mas o epitélio juncional é morfologicamente diferente. Acrescenta o autor que no fundo do sulco, onde começa o epitélio juncional, ele tem sua maior espessura (15-20 camadas de células) e vai tornando-se mais estreito apicalmente, podendo, até mesmo, chegar a ter uma fileira única de células. As diferenças que o epitélio juncional apresenta são relacionadas com a sua localização e a função que exerce, alerta NOVAES JÚNIOR (1999). Possui apenas a camada basal e^ as primeiras supra-basais, mantendo, portanto, só a capacidade de reprodução e migração celular. Suas células mais superficiais são achatadas e localizam-se paralelamente a superficie dental, mantendo com a mesma, uma interface semelhante a uma membrana basal, onde encontramos hemi-desmossomos. Em comparação com as demais células as da camada juncional são mais volumosas, o^ espaço intercelular^ é largo e o número de desmossomos entre elas é menor. Portanto, sugerindo que
devido a sua função o epitélio juncional é mais dinâmico, contudo por ter poucas camadas de células é mais permeável e menos resistente. 0 epitélio juncional é responsável pela união do epitélio à superficie do dente e pode estar localizado tanto na coroa como na raiz. Ele pode estar em qualquer superfície, seja ela esmalte, cemento ou dentina, dependendo se o periodonto é normal ou não, jovem ou não, ou se foi realizada terapia de qualquer tipo. No estudo de GARGIULO e colaboradores (1961), a distância ocupada pelo epitélio juncional 6, em media, de 0,97mm.
NOVAES JÚNIOR (1999) alerta que, imediatamente apical a última célula do epitélio juncional, começa a inserção de fibras gengivais que irão ocupar toda a extensão de superfície dental até a crista óssea e entrada do ligamento periodontal. Essa área é descrita como tecido conjuntivo supra-
distância média de 1,07mm.
Os grupos de fibras denominadas dentogengivais, dentoperiosteais e transeptais iniciam-se nos mais diversos locais da gengiva e se inserem nessa Area. É formada, então,^ por um denso conjunto de fibras,