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Rev. Odont. UNFSP,São Paulo. v.20,p.175-18S,1991.
INFLUÊNCIA DA DISTÂNCIA ENTRE OS PONTOS DE SUTURA
INTERROMPIDA SIMPLES SOBRE A CICATRIZAÇÃO DE PELE.
ESTUDO CLÍNICO E HISTOLÓGICO EM RATOS
Renato Moreira ARCIERI * Michel SAAD NETO ** Mercês Cunha dos SANfOS-PINTO **
RESUMO: Incisões e suJuras interrompidas simples, comfio de náilon monofilamentar 5-0,fo- ram realizadas na pele da região dorsal de 24 ratos. As suturas com pontos eqüidistantes, 0,6 cm (Grupo I) e 0,3 cm (Grupo II), foram fotografadas para análise cl(nica, e os animais sacrificados aos 1, 3, 6 e 9 dias pós-operatórios, para obtenção da área cicatricial da pele, para processa- mento laboratorial e análise histológica. Os resultados clfnicos e histol6gicos revelaram que a distância de 0,3 cm entre os pontos, quando comparada com as de 0,6 cm: 1) aumenta a fase exudativa com maior edema nas primeiras 24 horas; 2) a partir do 3t:.? dia p6s-operat6rio pode fa- vorecer a deiscência das bordas daferida; e 3) aos 6 e 9 dias exibe resultados semelhantes.
UNlTERMOS: Sutura; técnica de sutura; cicatrização de pele;fio de náilon monofilamentar.
INTRODUÇÃO
A sutura ~m a finalidade d~ manter aproximados os tecidos cortados, incisados ou separados no ato cirúrgico ou traumas. É sobejamente conhecida a biocompatibilidade do fio de n~ilon monofilamentar tanto na pele quanto na cavidade bucaIS. 6. 10, 11, 15. 16. 19.20,21; sendo indicado, prin- cipalmente, em suturas de pele 7. Existem autores que não fazem referência a qualquer distância entre os pontos, considerando que estes devem ser empregados em quantidade suficiente para garantir -a boa coaptação das bordas da ferida 18. ARCHER^1 clinicamente considera que o espaçamento dos pontos não' seja menor do que 0,5 cm.
- Departamento de Odontologia Social - Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba - UNESP - 16015 - Araçatuba - SP. ** Departamento de Diagnóstico e Cirurgia - Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba - UNESP - 16015 - Araçatuba- SP.
LASKlN9 recomenda que a distância entre os pontos da sutura seja de 0,3 a 0,4 cm. BORGSTROM, SANDBLOM2 compararam a cicatrização de feridas no dorso de coelhos, empregando suturas interrompidas com 0,5 e 1,0 cm de distância entre os pontos. Concluíram que não houve diferenças significativas.
LASCELLES, CLARlNGBOLD8 analisaram a cicatrização em pele de carneiro, utilizando suturas contínuas e interrompidas. No primeiro experimento, compararam incisões suturadas com 0,75 e 0,25 cm de distância entre os pontos. çonstataram que as suturas com intervalos de 0,75 cm exibiram melhor cicatrização do que os pontos espaçados em 0,25 cm.
No segundo experimento, compararam suturas com 0,5 e 1,0 cm de distância entre os pontos e não observaram diferenças na cicatrização.
O uso de mesmo material para sutura, variando-se a técnica, pode interferir na ci- catrização cutânea^2.
Em vista dessas observações e na constante indagação se existe uma distância ideal entre os pontos de uma sutura cutânea, é nosso prop6sito analisar clínica e hís- tologicamente a influência da distância entre os pontos de suturas interrompidas sim- ples, com fios de náilon, sobre a cicatrização da pele da região dorsal de ratos.
MATERIAL E MÉTODOS
Para o estudo foram utilizados 24 ratos (Rattus norvegicus, albinus, Wistar) ma- chos, com peso corporal variando entre 250 e 300 gramas.
Os animais foram mantidos em gaiolas individuais antes e durante o período expe- rimental, tratados com ração s6Iida*· e água a vontade.
Previamente ao experimento, foi confeccionada uma placa de resina acrOica trans- parente, com recorte central elíptico para padronizar as incisões. A elipse media 3 cm de comprimento e 0,7 cm no seu maior diâmetro, sendo realizado a 0,4 cm das suas bordas quatro perfurações para demarcar os locais de passagem da agulha para reali- zar as suturas.
Os animais foram anestesiados com vapores de éter sulfúrico, tricotomizados e depilados na região dorsal, utilizando-se respectivamente tesoura e pasta depilat6ria (sulfureto de s6dio, 125 g; farinha de trigo, 175 g; talco, 175 g; sabão em p6, 25 g e água q. s. p.)12.
Decorridos dois dias, os animais foram anestesiados com Pentobarbital S6dico**, pela via intraperitonial, sendo realizada a antissepcia do campo operat6rio com álco- ol 750/0.
- Ração Ativada Produtor, Anderson Clayton S. A. ** Fontoura Wyeth, S. A.
dorsal d~ ratos, no p6s-operat6rio imediato, aos 1, 3, 6 e 9 dias. Para tanto, serão considera'dos: a) permanência do micropore e sutura; b) edema e cicatrização; e c) deiscência das bordas da ferida.
a) Permanência do micropore e sutUra
o Õúcropore permaneceu sobre a área operada até 24 horas, exibindo os seus ex- tremos ligeiramente elevados e quase sempre com sua superfície impregnada por pigmentos. oriundos da ração ou serragem.
Em todos os animais, as suturas permaneceram até serem removidas no 32 dia pós- operat6rio.
b) Edema e cicatrização
No p6s-operat6rio imediato e nas primeiras 24 horas, observou-se maior ocorrên- cia de edema nos espécimes do Grupo II, quando comparados com os do Grupo I (Figs. 1 e 2), estando, aos 3 dias, praticamente ausentes em ambos aos grupos. (Fig. 3) No Grupo II, no pós-operat6rio imediato, houve melhor coaptação das bordas da fe- rida. No Grupo I, nota-se discreto afastamento das bordas da ferida na sua porção mediana entre os pontos. (Figs. 1 e 2)
No Grupo II, aos 3 dias, ap6s a remoção dos pontos, observou-se maior afastamento das bordas da ferida e formação de crosta sanguínea (Fig. 3). Aos 6 e 9 dias pós-ope- ratório, os resultados dínicos foram semelhantes entre os Grupos I e II. (Fig. 4)
c) Deiscência das bordas daferida
A deiscência das bordas da ferida foi considerada, ap6s a remoção dos pontos, a partir do 3 2 dia pós-operatório. Ela ocorreu em apenas um animal dentre seis, no pe- ríodo de 3, 6 e 9 dias pós-operat6rio. (Fig. 5)
Análise histológica
Para a descrição dos resultados histol6gicos serão considerados o epitélio e o teci- do conjuntivo, levandO-se em consideração o período de sacrifício.·
Quando os grupos exibirem resultados semelhantes, serão descritos em conjunto.
1 dia
Epi~lio
Em ambos os grupos o epitélio não exibe proliferação, está atr6fico, sem definição das suas camadas celulares tanto quanto mais pr6ximo à área incisada.
Tecido conjuntivo
Em ambos os grupos o tecido conjuntivo subepitelial exibe discreto infiltrado in- flamatório, e em suas porções mais profundas é maior a quantidade de neutr6filos e
linfócitos. A inflamaÇão é mais intensa quando a incisão compromete anexos da pele como por exemplo glândulas sebáceas (Fig. 6). Ainda o processo inflamatório foi ob- servado com maior intensidade próximo aos fios para sutura passados na intimidade dos tecidos.
3 dias
Epitélio
Os espécimes do Grupo I, aos 3 dias pós-operatório, exibem proliferação epitelial com hiperplasia (Fig. 7). Outras vezes, nota-se afastamento entre as bordas da ferida com discreta proliferação epitelial e crosta sanguínea. Nessas circunstâncias, quase sempre evidencia-se infiltrado inflamatório agudo subjacente. Nos espécimes do Grupo II, nas áreas mais próximas ao fio para sutura, nota-se invaginação das bordas da ferida e proliferação epitelial com tendência a migrar sob a crosta sanguínea. Quanto mais distante do fio para sutura, observa-se regeneração epitelial abaixo da crosta sanguínea (Fig. 8).
Tecido conjuntivo Nos espécimes do Grupo I, aos 3 dias pós-operatório, o tecido conjuntivo exibe fi- bras colágenas em organização, mostrando pequeno número de células inflamat\5rias. Nos espécimes do Grupo II, é discreta a proliferação conjuntiva e a organização das fibras colágenas, de permeio a um infiltrado inflamatório crônico, principalmen- te, quanto mais próximo dos fios para sutura..
6 e 9 dias
Epitélio
'Aos 6 e 9 dias pós-operatório, ambos os grupos não exibem grandes diferenças entre si. O epitélio está regenerado mostrando-se contínuo e uniforme (Figs. 9 elO).
Tecido conjuntivo Aos 6 e 9 dias, nos espécimes do Grupo I, o tecido conjuntivo está em organização, com grande número de fibroblastos e vasos sanguíneos com as suas fibras colágenas orientadas perpendicularmente à área incisada e exibindo poucas células inflamatórias. No Grupo II, o tecido conjuntivo mostra moderado infiltrado inflamatório crônico e poucas fibras colágenas neoformadas. Neste grupo, aos 3, 6 e 9 dias, foram observadas, em apenas um espécime, deis- cência das bordas da ferida com hiperplasia epitelial e intensa inflamação crônica e aguda, compatível com abcesso (Fig. 11).
I I
FIG. 11
FIG. 10
FIG. FIG. FIG.
7 - Grupo 1- 3 dias - Proliferação epitelial com hiperplasia. H. E. 63. Grupo 11- 3 dias- Proliferação epJlelial abaixo dacro la sanguínea. H. E. 25X. 9 - Grupo 1 - 9 dias - Regenemção epitelial. Tecido conjuntivo em organiz.nção, com poucas dlulas inflamalÓrias. H. E. 63X. Grupo 11- 9 dias - Regeneraçio epitelial. Tecido conjuntivo rico em fibrobLaslOS, vasos sanguíneos e fibras colágenas. Di to infiltrado inflamalÓrio crónico. H. E. 63. Grupo II - 9 dias - Deiscancia da bordas da ferida. Hiperplasia epitelial, CIO la sanguínea e tecido conjuntivo com intenso mf11trado uúlamat6rio crónico agudo.
Rev.Odont. P, ãoPaulo, v. 20, p. 175-185,1991.
DISCUSSÃO
A depilação ocasiona inflamação do tecido conjuntivo, razão pela qual utilizamos a tricotomia associada à pasta depilat6ria para cobaias l2^. Embora essa pasta seja pre- conizada para cobaias, que têm pêlos curtos, ela pode ser empregada em ratos ap6s realizar a tricotomia da área a ser operada, para facilitar a sua penetração até a epi- derme. A utilização dessa pasta favorece a remoção do pêlo sem interferir na pele, permitindo que o experimento seja desenvolvido na mesma sessão. Nosso parecer é que, dependendo do experimento a ser realizado na região dorsal do rato, ele s6 deve ser iniciado ap6s o segundo dia, à semelhança do realizado em nosso trabalho.
Neste trabalho observamos concordância entre os resultados clínicos e histol6gicos. Em ambos os grupos, no 19 dia p6s-operat6rio observou-se discreto infiltrado in- flamat6rio agudo, que atribuímos ao procedimento cirúrgico pela passagem da agulha e pela permanência do fi0 22 •
No Grupo II, no pós-operat6rio imediato e ap6s 24 horas, foi observado clinica- mente edema mais intenso, quando comparado com o Grupo L Esse edema, além dos procedimentos cirúrgicos e da transfixação dos tecidos cutâneos e seus anexos, pela agulha e fio, também é decorrente da maior proximidade dos pontos, que faz com que haja ~ma retenção do exudato no tecido conjuntivol.
. No Grupo I, o espaçamento de 0,6 cm entre os pontos favoreceu um discreto afastamento das bordas da ferida, o que parece ter permitido extravasar o exudato plasmático, proporcionando menor edema nos períodos iniciais, o que permitiu uma cicatrização inicial mais rápida e uniforme com pouca invaginação e ausência de deiscência das bordas da ferida. Cabe ressaltar que a ligeira tensão e ou mobilidade nas bordas favorece a cicatrizaçã0 3 , 4.
No 6 9 (". 9 9 dias pós-operat6rio, os resultados clínicos e histol6gicos foram ora se- melhantes para ambos os grupos, ora mostrando pequena alteração na cicatrização, sendo considerado sem maior significado para a clínica.
Esses resultados permitem-nos afirmar que a maior proximidade entre os pontos aumenta a fase exudativa, nas primeiras 24 horas p6s-operat6ria, interferindo, par- cialmente no processo cicatricial por dificultar a fase proliferativé.
É 6bvio que a escolha do material de sutura adequado e o emprego de fio biocom- patível reduz em muito esta alteração, o que pode ter ocorrido em nosso trabalho, por termos empregado fios de náilon. Por outro lado observamos que a deiscência das bordas da ferida ocorreram sempre do lado em que foram realizadas suturas com pOntos eqüidistantes 0,3 cm (Grupo II). Esses achados permitem-nos afmnar que a distância de 0,3 cm entre os pontos pode afetar o reparo cicatricial não s6 na sua fase exudativa bem como no resultado estético, devido à possibilidade de deiscência. Em- bora a fase exudativa tenha sido mais prolongada nos espécimes do Grupo II, ela não ocasionou deiscência em todos os espécimes, o que nos leva a considerar que, nesses casos, além do atraso da maturação do colágeno, constatado histologicamente, possa
Por outro lado, o maior edema observado nos espécimes do Grupo II, no pós-ope- ratório imediato e nas primeiras 24 horas devido ao maior número de transfixação com a agulha e de fios na intimidade dos tecidos, mostra que o micropore não dimi- nui o edema nessas circunstâncias.
ARCHERl recomenda que os pontos realizados na pele sejam, no mínimo, eqüi- distantes 0,5 cm.
Em vista dos nossos resultados e guardando as devidas proporções entre rato e homem, recomendamos, desde que possível, que os pontos interrompidos sejam rea- lizados com distância mínima de 0,5 cm, uma vez que com 0,6 cm houve discreto afastamento das bordas da ferida.
Embora exista uma indagação constante quanto a melhor distância entre os pontos, em vista do que está descrito na literatura^8 , 17,23, esta não deve ser uma preocupação do cirurgião, desde que resguardados os princípios da boa aproximação das bordas da ferida 7 • Nosso parecer é que os resultados da cicatrização e estéticos das feridas incisas na pele dependerão, também, dos princípios da técnica cirúrgica e do bom senso na escolha do material para sutura a ser empregado.
CONCLUSÕES
Podemos concluir que a distância de 0,3 cm entre os pontos, quando comparada com a de 0,6 cm em suturas interrompidas simples na pele dorsal de ratos: 1 - aumenta a fase exudati va com maior edema nas primeiras 24 horas; 2 - a partir do 3 2 dia p6s-operatório, pode favorecer a deiscência das bordas feridas; 3 - aos 6 e 9 dias, exibe resultados clínicos e histológicos semelhantes.
ARCIERI, R. M. et al. Influence of the distance between the suture points on the. wound healing skin clínical and histological study in rats. Rev. Odont. UNESP, São Paulo, v. 20, p. 173-183,1991.
ABSTRACT: The skin of the dorsal region of 24 rats was submitted to an experimental incision and discontinuously sutured with 5-0 mononylon thread. The distance between the suture points was either 0.6 cm (group I) or 0.3 cm (group /I). The animais were sacrificed at 1, 3, 6, and 9 post-operative days for histological analysis of the cicatricial area. At the same periods of time also and just after surgery, pictures were taken for clinical analysis. The clinical and histological results showed that distance of 0.3 cm when compared to that of 0.6 cm: 1) increases the edema at the first day; 2) may produce a deiscence on the wound edges from the third post-operative day on; 3) displays similar results at 6 and 9 post-operative days.
KEYWORDS: Suture; suture technique; wound healing of the skin; mononylon thread.
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