Exercícios de Infectologia: Febre no Adulto, Notas de estudo de Infectologia

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Infectologia vol. 3

Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA

MÉDICA

Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio- sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coordenador da Pre- ceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospi- tal do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni- versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe- cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ralcyon F. A. Teixeira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni- versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es- pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá- rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Carolina dos Santos Lázari

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos- pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi- dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro- grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi- mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés- tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Maria Daniela Di Dea Bergamasco

Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de In- fecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.

Atualização 2018 Durval Alex Gomes e Costa

Assessoria didática Viviane Alencar

Revisão de conteúdo João Guilherme Palma Urushima

Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

Índice

• Capítulo 1 - Febre no adulto............................
• 1. Introdução ...................................................................
• 2. Febre de origem indeterminada ..........................
• 3. Outras causas não infecciosas de febre
  • hipertermia ................................................................. 4. Fisiopatologia da ocorrência de febre e
• 5. Hipertermia
• Resumo
• crônicas .............................................................. Capítulo 2 - Hepatoesplenomegalias
• 1. Introdução
• 2. Leishmaniose visceral
• 3. Esquistossomose ......................................................
• Resumo ............................................................................
• Capítulo 3 - Endocardite infecciosa ..............
• 1. Introdução .................................................................
• 2. Importância do agente etiológico
• 3. Fisiopatologia e quadro clínico ............................
• 4. Diagnóstico
• 5. Tratamento clínico
• 6. Tratamento cirúrgico
• 7. Complicações
• 8. Indicações de profilaxia
• Resumo
• Capítulo 4 - Neutropenia febril
• 1. Introdução ...................................................................
• 2. Causas .........................................................................
• 3. Definições e epidemiologia ...................................
• 4. Manifestações clínicas ............................................
• 5. Investigação diagnóstica ........................................
• 6. Classificação do episódio
• 7. Estratificação de risco ............................................
• 8. Tratamento
• 9. Principais tópicos do capítulo
• Resumo ............................................................................ - Capítulo 5 - Infecção hospitalar - 1. Introdução .................................................................. - 2. Infecção do trato urinário ..................................... - 3. Pneumonia hospitalar - 4. Infecção relacionada a cateteres venosos - em infecção hospitalar........................................... 5. Considerações sobre precauções e isolamento - Resumo - Capítulo 6 - Gangrena de Fournier - 1. Introdução - 2. Etiologia - 3. Agentes mais prevalentes.................................... - 4. Fisiopatologia .......................................................... - 5. Quadro clínico .......................................................... - 6. Diagnóstico ............................................................... - 7. Tratamento - Resumo - Capítulo 7 - Parasitoses intestinais............. - 1. Introdução ................................................................. - 2. Helmintos .................................................................. - 3. Ancilostomíase - 4. Estrongiloidíase...................................................... - 5. Toxocaríase ............................................................... - 6. Teníase e cisticercose - 7. Himenolepíase .......................................................... - 8. Difilobotríase - 9. Enterobíase ............................................................... - 10. Tricuríase ................................................................ - 11. Protozoários........................................................... - 12. Giardíase .................................................................. - 13. Cólera - 14. Gastrenterites agudas........................................ - Resumo - Capítulo 8 - Doença de Chagas - 1. Introdução ................................................................. - 2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença .......
• 3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas
• 4. Diagnóstico
• 5. Tratamento
• 6. Prevenção de novos casos
• Resumo
• Capítulo 9 - Paracoccidioidomicose
• 1. Introdução
• 2. Mecanismo de infecção
• 3. Diagnóstico
• 4. Tratamento
• Resumo
• infectocontagiosas Capítulo 10 - Outras doenças
• 1. Introdução
• 2. Doenças causadas pela Bartonella henselae
  • 3. Hantavirose
  • 4. Psitacose
  • Resumo
  • peçonhentos..................................................... Capítulo 11 - Acidentes por animais
  • 1. Introdução
  • 2. Acidentes por serpentes
  • 3. Acidentes por aranhas
  • 4. Acidentes causados por escorpiões
  • 5. Acidentes causados por insetos........................
  • Resumo

28 sic infectologia

1. Introdução

Este capítulo tem como função reunir as 2 doenças infecciosas que

causam mais hepatomegalia e esplenomegalia no Brasil: leishmaniose

visceral e esquistossomose. Exatamente por causar sintomas e sinais

pareados, uma serve de diagnóstico diferencial para a outra em vários

aspectos. Por esse motivo, a apresentação de ambas no mesmo capí-

tulo facilita a comparação e o entendimento.

2. Leishmaniose visceral

A - Introdução e epidemiologia

A leishmaniose visceral é conhecida como calazar e é causada por um

protozoário, com apresentação de doença sistêmica. Esse protozoário

flagelado é da mesma família que o Trypanosoma cruzi. Existem 3 espé-

cies que formam o complexo Donovani , relacionadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Complexo Donovani Leishmania chagasi

Causadora da doença no “novo mundo” (Brasil, Colômbia, Venezuela e Bolívia) Leishmania donovani

Causadora da doença no “velho mundo” (Índia, China e África Oriental) Leishmania infantum

Causadora da doença no “velho mundo”, além de na Europa, no mediterrâneo e no norte da África

Dica

Não confundir leishma-

niose visceral com leish-

maniose tegumentar; são

protozoários diferentes,

apesar de serem do

mesmo gênero. L. bra-

ziliensis, L. guyanensis

e L. amazonensis são os

principais causadores de

leishmaniose tegumentar

no Brasil e são discutidos

no capítulo “Outras

doenças infecciosas”.

A doença é distribuída mundialmente, mas com a característica dife-

rente da leishmaniose cutânea, que, além de atingir apenas a pele (tam-

bém de forma não sistêmica), não tem a mesma distribuição mundial.

A leishmaniose cutânea é endêmica em 88 países de 4 continentes. En-

tretanto, ao se falar de leishmaniose visceral, o quadro é mais restrito,

pois mais de 90% das leishmanioses viscerais se concentram em Ban-

gladesh, Índia, Brasil e Sudão.

Figura 1 - As áreas em amarelo representam os países que apresentam casos de leishmaniose visceral: notar que, na América, o Brasil responde pela maioria dos casos

No Brasil, a doença se concentra nos locais onde existe a prevalência

do mosquito vetor. Esse mosquito é o Lutzomyia longipalpis , conhecido

como mosquito-palha, pois apresenta pequeno tamanho em compara-

ção ao pernilongo comum ( Culex ).

Figura 2 - O Lutzomyia longipalpis não é o único transmissor da leishmaniose visceral, mas é o principal no Brasil. Além de mosquito-palha, é conheci- do como birigui ou tatuquira. Prefe- re regiões mais secas, mas vive bem em domicílios urbanos, facilitando a transmissão da doença

hepatoesplenomegalias crônicas 29

Figura 3 - Casos descritos no Brasil de leishmaniose visceral por tipo de transmissão até 2015, segundo o Ministério da Saúde: notar que a prevalência da infecção se concentra no Nordeste, apesar de haver muitos casos na divisa com a Bolívia (Mato Grosso)

Os dados mais recentes divulgados pelo Ministério da Saúde mostram

3.200 casos em 2016, a maioria na região Nordeste. Isoladamente, o

Maranhão é o campeão de casos, seguido de Minas Gerais, Pará (únicos

estados fora do Nordeste entre os que têm mais casos), Ceará e Piauí.

Outra característica importante da doença é que é uma zoonose, pois

normalmente atinge outros animais, apesar de eventualmente atingir o

homem. A doença ganhou destaque nos países do Mediterrâneo (Por-

tugal, Espanha, Itália, França) por haver associação muito frequente

com o HIV, causando uma doença com perfil diferente. O cão é o princi-

pal reservatório urbano da doença.

B - Fisiopatologia e ciclo da doença

A principal característica do protozoário é a presença de 2 fases distintas:

a forma promastigota, definida como forma infectante (forma flagelada

e móvel), e a forma amastigota, presente nos macrófagos do mamífero

parasitado (que pode ser o homem, o cão ou outro mamífero) e é imóvel.

O ciclo do parasita nesses mosquitos dura de 3 a 5 dias e tem 2 fases:

Tabela 2 - Fases do ciclo parasita

Estágio infec- tante ou estágio no mosquito

Dura desde o momento em que o mosquito pica o animal infectado, com a transformação no intestino do mosquito de amastigotas em formas infectantes, as promastigotas. Estas são transmitidas em uma nova picada.

Estágio no ser humano

Começa no momento da picada do inseto, com a transmissão de promastigotas, que serão logo fagocitadas. A partir daí, haverá a transformação em amastigotas, que se dividirão em vários tecidos do corpo, principalmente gânglios e medula.

Importante

Há 2 fases no ciclo

parasita da leishmaniose

visceral: promastigota

(infectante, flagelada

e móvel) e amastigota

(presente nos macrófagos

de mamífero infectado

• imóvel).

124 sic infectologia

1. Introdução

As parasitoses intestinais são infecções prevalentes em populações as-

sociadas a situações de aglomeração e péssimas condições sanitárias.

A gravidade da evolução de uma parasitose depende da situação clínica

do paciente (se imunodeprimido e em extremos de idade – crianças e

idosos) e do perfil do parasita, que pode invadir regiões do organismo

longe dos intestinos (pulmões, cérebro, trato biliar). Infecções com

grandes quantidades de parasitas podem, ainda, causar lesões graves

e até mesmo óbito, como no bolo de áscaris.

Antes de detalhar cada parasita, é importante fazer uma divisão aca-

dêmica. Existem 2 grandes classes de parasitas intestinais: os helmin-

tos e os protozoários. Entre os helmintos, o mais prevalente em todo

o mundo é a ascaridíase. Entre os protozoários, a amebíase prevalece

causando o maior número de complicações, mesmo extraintestinais. A

Tabela 1 simplifica essa classificação.

Dica

A ascaridíase é a para-

sitose causada por hel-

mintos mais frequente, e

a amebíase é a mais pre-

valente entre as causadas

por protozoários.

Tabela 1 - Classificação

Helmintos

• Ancilostomíase;
• Ascaridíase*;
• Enterobíase;
• Estrongiloidíase;
• Teníase;
• Cisticercose;
• Himenolepíase;
• Tricuríase;
• Toxocaríase.

Protozoários

• Amebíase*;
• Giardíase.

Parasitas oportunistas**

• Isospora belli (isosporíase);
• Cryptosporidium spp.;
• Microsporum spp.

Outros

Cólera

• Mais prevalentes dentro de suas classes. ** Estes parasitas são causadores de infecções em imunodeprimidos e serão devidamente abordados no capítulo de infecção pelo HIV.

A - Síndrome de Loeffler e ciclo de Loss

Antes do detalhamento específico das parasitoses, é importante lem-

brar que alguns parasitas precisam da maturação da larva no pulmão,

em ciclo pulmonar, conhecido como ciclo de Loss. Quando a matura-

ção envolve sintomas clínicos, estes costumam ser tosse seca, febre

e perda de peso, chamados de síndrome de Loeffler. Podem aparecer,

ainda, broncoespasmo, hemoptise e sinais de pneumonite, relaciona-

dos ao ciclo larvário pulmonar. Esta síndrome pode ainda causar altera-

ção de transaminases e lesões hepáticas com hiperglobulinemia.

parasitoses intestinais 125

Eventualmente, são descritos acessos de tosse específicos, ao con-

trário de uma pneumonia, por exemplo, em que a tosse é contínua e

não por acessos. Pode ainda haver saída do parasita no momento do

acesso de tosse (o paciente o expele) e eventualmente pode ocorrer, in-

clusive, sufocamento, e até óbito por bolo de parasitas no momento da

migração (como no caso do áscaris em crianças). Quando o raio x ou a

tomografia são realizados, a imagem é de infiltrado intersticial, muito

comum também em pneumonias de apresentação atípica ou em pneu-

monias virais. A diferença com relação a uma pneumonia atípica é que

os infiltrados tendem a ser migratórios e múltiplos, enquanto na bacte-

riana atípica seria único (na maioria das vezes) e fixo.

Eosinofilia é normalmente vista em lavado broncoalveolar e na bióp-

sia transbrônquica, e por esse motivo, o diagnóstico diferencial é com

pneumonia eosinofílica.

Figura 1 - Raio x de tórax de paciente com síndrome de Loeffler por Ascaris lumbri- coides. Atente-se que o raio x poderia representar uma pneumonia atípica, eosino- fílica ou ainda viral, as quais são os principais diferenciais

Figura 2 - Tomografia computadorizada de tórax mostrando também um padrão intersticial. Apesar de a eosinofilia estar presente no lavado e na biópsia transbrôn- quica, pode não estar presente no hemograma. Apesar de parecer que a imagem está desfocada, o padrão intersticial na pneumonia eosinofílica pode ser muito mais extenso do que em outras doenças intersticiais

Os parasitas que causam ciclo de Loss são apenas 4: Necator amer-

icanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Ascaris

lumbricoides. Eventualmente, pode haver síndrome de Loeffler com o

Toxocara canis , apesar de esse helminto não possuir obrigatoriamente

ciclo pulmonar.

Importante

Os parasitas intestinais

que apresentam ciclo

pulmonar (ciclo de Loss)

são: Necator americanus

(necatoríase), Ancylos-

toma duodenale (ancilos-

tomíase), Strongyloides

stercoralis (estrongi-

loidíase) e Ascaris lum-

bricoides (ascaridíase).

As iniciais formam o

anagrama NASA, o que

facilita a memorização.

Infectologia

Questões

Questões

Infectologia

Febre no adulto

2017 - UFES

1. Considere um paciente com história de febre há 12 dias, associada a mialgia leve e artralgia. Durante o exame físico, foram encontrados linfonodos cervicais palpáveis nas cadeias cervicais anterior e posterior, do- lorosos à palpação de consistência elástica e não ade- ridos aos planos profundos. Devem estar presentes as seguintes etiologias no diagnóstico diferencial: a) tuberculose ganglionar, histoplasmose disseminada, toxoplasmose e infecção por Epstein-Barr b) infecção aguda pelo HIV, tuberculose ganglionar, den- gue e infecção por citomegalovírus c) sífilis, infecção por citomegalovírus, leptospirose e rubéola d) infecção aguda pelo HIV, doença de Chagas, infecção por Epstein-Barr e aspergilose invasiva e) aspergilose invasiva, sífilis, infecção por citomegalo- vírus e infecção aguda pelo HIV

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2016 - FMP-RJ

2. Com relação à febre medicamentosa, assinale a alter- nativa correta: a) as anfetaminas e a cocaína são causas comuns de fe- bre medicamentosa secundária à reação de hipersen- sibilidade b) a anfotericina B e a bleomicina podem causar síndro- me neuroléptica maligna c) a termorregulação alterada resulta do uso de medica- mentos com atividade anticolinérgica, como as feno- tiazinas e os antidepressivos tricíclicos d) os medicamentos redutores da dopamina no sistema nervoso central parecem ter propriedades pirogêni- cas intrínsecas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - AMP

3. A febre é um fenômeno em que ocorre elevação do ponto de termorregulação do centro termorregulador, desencadeando um conjunto de mecanismos que visam

elevar a temperatura corpórea. Já na hipertermia, a elevação da temperatura corpórea ocorre por dificul- dade em se perder calor de forma eficiente. No manejo da febre e da hipertermia em crianças, podemos afir- mar que: a) a utilização de métodos físicos (banhos mornos, compressas frias) tem indicação precisa nos casos de febre b) não existe indicação para usar a combinação de 2 an- titérmicos intercalados, para um melhor efeito tera- pêutico c) o ácido acetilsalicílico tem boa ação central e periféri- ca, sendo indicado nos casos de dengue em seus está- gios iniciais d) a dipirona tem potente efeito analgésico e pouco efeito anti-inflamatório, mas tem ação tanto central como periférica, dependendo da dose e) a magnitude da temperatura alcançada nos quadros febris tem tanto valor prognóstico (gravidade) como diagnóstico (etiologia viral ou bacteriana) nos qua- dros infecciosos Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFPA - CLÍNICA MÉDICA

4. Uma mulher de 45 anos, no 10º dia após quimioterapia para câncer de mama, chega à Urgência referindo febre, sem sinais ou sintomas que localizem sítio de infecção. Ao exame físico, a Tax é de 38°C, com ausculta cardio- pulmonar normal, e encontra-se com FR = 20irpm, FC = 92bpm e PA = 110x80mmHg. A conduta adequada nesse caso é: a) acalmar a paciente e orientá-la que o leve aumento da temperatura é um efeito esperado da quimioterapia e que ela deve retornar para casa e voltar ao pronto atendimento, caso apareça algum sinal de infecção b) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibiotico- terapia empírica com espectro contra Pseudomonas sp. obrigatoriamente por via intravenosa, pois se tra- ta de um possível caso de neutropenia febril c) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibiotico- terapia empírica com espectro contra S. aureus , já as- sociada a antifúngico de largo espectro, pois se trata de um possível caso de neutropenia febril

Comentários

Infectologia

Febre no adulto

Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. Na investigação de febre de origem in- determinada, é essencial avaliar criteriosamente o paciente, procurando por gânglios ou lesões de pele que possam levar ao padrão descrito. Considerando as principais doenças infecciosas que podem dar gân- glios, a tuberculose ganglionar é a mais frequente no Brasil e deve estar como 1ª opção. Todas as demais doenças citadas na alternativa poderiam dar gânglios com febre também (lembrar que o EBV é frequente diagnóstico diferencial, por conta da mononucleose infecciosa). b) Incorreta. A dengue não leva a gânglios. c) Incorreta. A aspergilose invasiva também não leva a gânglios. d) Incorreta. A aspergilose invasiva não leva a gânglios – ao contrário da sífilis, na infecção primária. Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A febre, quando causada por reação de hi- persensibilidade, se dá pelos medicamentos que mais causam esse tipo de reação, como as sulfas e alguns an- tirretrovirais, como a nevirapina. b) Incorreta. A anfotericina pode levar a quadro febril, mas não causa síndrome neuroléptica maligna. Ela pode causar encefalopatia e, em pacientes submeti- dos a irradiação em todo o corpo, leucoencefalopatia. A bleomicina é um antineoplásico usado no tratamen- to do câncer de testículo e linfomas. O maior risco de complicações ocorre com a toxicidade pulmonar, não neurológica. c) Correta. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) possuem, entre os efeitos colaterais, a hi- perpirexia, relatada quando eles são administrados com agentes anticolinérgicos ou medicações neurolépticas, particularmente durante o calor. As fenotiazinas, como a clorpromazina, também fazem esse bloqueio, podendo levar a quadros de febre. d) Incorreta. Se uma medicação é depressora da dopa- mina no sistema nervoso central, ela não pode causar hi- pertermia, e sim o efeito contrário, já que é o excesso de

dopamina no sistema nervoso central que causa euforia, excitação e, por vezes, hipertermia. Gabarito = C

Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A utilização de banhos é uma medida adicio- nal no controle da hipertermia, mas na febre tem menos importância do que o uso de antitérmicos. b) Correta. A associação de antitérmicos pode aumentar o risco de complicações por interações medicamentosas e até de hepatite medicamentosa. Por esse motivo, se um antitérmico é usado na dose e no intervalo corretos, ele deve ser capaz de controlar a febre. c) Incorreta. Na dengue, devem ser evitados anti-infla- matórios como o ácido acetilsalicílico. d) Incorreta. A dipirona é um analgésico simples que tem ação antitérmica, sem qualquer ação anti-inflamatória. e) Incorreta. A temperatura da febre pode levar a danos apenas acima de 42°C. Temperaturas menores do que essa não fazem diferença no diagnóstico nem no risco de complicações, como convulsões. Pode haver convulsão secundária a febre com 37,8 ou 39°C. Gabarito = B

Questão 4. Se à entrada no serviço de saúde o paciente não tem resultado de hemograma para a confirmação de neutropenia, ou se após a coleta houver previsão de de- mora de mais de 30 minutos para o resultado, o paciente deve ser considerado neutropênico se estiver entre o 7º e o 15º dia após a administração da quimioterapia, uma vez que a maioria dos esquemas quimioterápicos utili- zados induz à neutropenia com duração de 7 a 10 dias. A neutropenia é definida como a contagem de neutrófilos <500/mm 3 ou entre 500 e 1.000/mm 3 com tendência a queda. Se a neutropenia não for confirmada, deve-se re- avaliar a prescrição antimicrobiana. Na abordagem ini- cial, além da procura do foco infeccioso, é importante a classificação da gravidade. Um escore de risco bastante utilizado é o MASCC ( Multinational Association for Sup- portive Care in Cancer ), que divide os pacientes em bai- xo e alto risco, indicando a necessidade de internação e antibioticoterapia intravenosa nos indivíduos de alto ris- co. Na avaliação, deve-se solicitar, além do hemograma, hemoculturas e urocultura, raio x de tórax, eletrólitos, funções hepática e renal visando à abordagem medica- mentosa e início da monitorização do paciente grave, bem como cultura de qualquer outro sítio suspeito de

Infectologia

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