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Categoria: Capítulo de livro. Título do trabalho: Infecções bacterianas da pele Autores: Luiz Alberto Bomjardim Pôrto Ana Claudia Lyon
INFECÇÕES BACTERIANAS DA PELE
Piodermites e ectima; foliculite; abscesso e furunculose; erisipela e celulite; fasciíte necrotizante.
Introdução
As infecções bacterianas da pele são muito prevalentes na prática clínica e têm grande variabilidade de apresentações, etiologia e gravidade; podem ocorrer casos usualmente brandos, como o impetigo ou pioderma, até outros muito graves, com risco de morte, como a fasciíte necrotizante. Elas se caracterizam habitualmente pela presença de sinais de inflamação – eritema, edema, calor e dor ou hipersensibilidade local – associados ou não a outras manifestações, como febre, ulceração, exulceração ou bolhas.^1
As alterações cutâneas associadas a infecções bacterianas nem sempre são supurativas, mas podem se apresentar como uma vasculite ou resposta de hipersensibilidade (e.g., eritema nodoso); além disso, em pacientes imunocomprometidos, mesmo os sinais clássicos de infecção podem estar ausentes. Assim, é muito importante o reconhecimento precoce dos quadros graves, potencialmente fatais, para que o tratamento instituído seja eficaz.^2
Epidemiologia
A incidência de infecções bacterianas de pele e tecidos moles é de cerca de 24, por 1000 pessoas-ano^3 , mas como a maioria dura entre sete e dez dias, a prevalência estimada das mesmas é bastante variável; entre pacientes hospitalizados, essa taxa de prevalência varia entre 7% e 10%^4.
Etiologia
A maioria dos casos de infecção cutânea bacteriana é causada por estreptococos beta-hemolíticos ou por Staphylococcus aureus .5-7^ Outras espécies de Gram- positivos que também colonizam a pele, como Corynebacterium spp e Staphylococcus epidermidis, podem ser causadores de infecções cutâneas, em menor proporção.^1
Alguns agentes etiológicos podem ser associados a determinadas condições: na região perianal, é comum a presença de espécies entéricas, como Enterobacteriaceae ou Enterococcus spp; em caso de contato com águas naturais, Aeromonas hydrophila é um agente etiológico frequente; em indivíduos expostos a aquários, Mycobacterium marinum é um causador importante de infecções cutâneas (“granuloma de aquário”) ; em usuários de drogas intravenosas, é mais comum infecção por S.aureus meticilina-resistente (MARSA) ou Pseudomonas aeruginosa.^1
Quadros clínicos: apresentações, diagnóstico e tratamento
Impetigo ou piodermite
LEGENDA: Acima está a foto de uma criança de 5 anos com lesão de impetigo crostroso em pé direito com cerca de 10 dias de evolução.
Ectima: caracterizado por acometimento da derme, apresenta-se com úlceras recobertas por crostas amareladas e margens elevadas de coloração violácea.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica e febre reumática são complicações graves que podem suceder um quadro de impetigo.
Como propedêutica complementar, exame direto do esfregaço com coloração de Gram ou cultura da secreção purulenta podem ser solicitados para identificação do agente etiológico, mas o tratamento pode ser iniciado sem esses resultados para quadros típicos^9. Exames sorológicos são dispensáveis, pois os lipídios da pele suprimem a liberação de anti-estreptolisina O10-11.
O tratamento dos casos leves do impetigo não bolhoso, com número pequeno de lesões, deve ser preferencialmente tópico, com Mupirocina (três vezes por dia) ou Retapamulina (duas vezes por dia), por 5 dias. Ácido fusídico tópico também pode ser eficaz, mas há relato de aumento de resistência bacteriana a esse medicamento. Outros agentes, como neomicina, bacitracina e polimixina B, não são recomendados porque são menos eficazes e, além disso, os dois primeiros são causadores frequentes de dermatite de contato^8.
Casos de impetigo com lesões numerosas ou com presença de bolhas e casos de ectima necessitam de antibioticoterapia sistêmica, com cobertura contra S.aureus e estreptococos. A Cefalexina (250-500mg, 6/6 horas, 7 dias) deve ser a primeira escolha; em casos de hipersensibilidade ou resistência, podem-se usar Eritromicina (250mg, 6/6 horas, 7 dias) ou Claritromicina (250mg, 12/ horas, 7 dias) ou Azitromicina (500mg/dia, 5 dias). Casos suspeitos ou confirmados de MARSA devem ser tratados com Clindamicina (300-450mg, 6/6 horas, 7 dias), Sulfametoxazol+Trimetoprim (SMZ+TMP: 800/160mg, 12/12 horas, 7 dias) ou Doxiciclina (100mg, 12/12 horas, 7 dias). Todas as doses mencionadas referem-se a tratamentos para adultos e devem ser ajustadas em caso de insuficiência renal. A doxiciclina é contraindicada em menores de 8 anos, pois pode causar alteração da coloração dos dentes. As fluoroquinolonas
não devem ser usadas para o tratamento do impetigo, devido à disseminação de MARSA resistentes a essa classe de drogas^8.
Quadro 1 – Impetigo ou piodermite: resumo.
Infecção Agentes Etiológicos Diagnóstico Tratamento Impetigo ou piodermite
S.aureus (principal); estreptococos beta- hemolíticos
Geralmente clínico
Casos leves: ATB tópico (Mupirocina ou Retapamulina)+ higiene local Casos extensos/ectima: 1ªescolha: Cefalexina Alternativas: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina MARSA: Clindamicina, SMZ+TMP, Doxiciclina ATB: antibacteriano; MARSA: S.aureus resistente a meticilina; SMZ+TMP: Sulfametoxazol + Trimetoprim
Foliculite
persistentes após algumas semanas ou aqueles com mais de uma área do corpo acometida. O tratamento com antibióticos tópicos geralmente suficiente para combater a infecção. Os medicamentos de primeira linha são mupirocina e clindamicina seguindos de ácido fusídico e eritromicina. O tratamento oral deve durar por cerca de 7-10 dias e é necessário em casos refratários ao tratamento tópico, acometimento de grandes extensões do corpo ou em caso de acometimento de barba. Os antibióticos orais a serem usados como primeira linha são dicloxacillin(250-500 mg de 6/6hs) e cefalexina (250-500 mg de 6/6hs) seguidos de sulfametoxazol/trimetroprim (1-2 comprimidos de 12/12hs), clindamicina (300-450 mg de 6/6hs) e doxycyclina (100 de 12/12hs)^12.
Caso se pense em infecção por gram negativo, prescrever ciprofloxacino (250/750mg de 12/12hs) em casos severos ou em imunocomprometidos. Pode- se usar também ampicilina (250-500mg de 6/6hs), e sulfamethoxazol/trimetroprima (1 comprimido de 12/12hs). O tratamento deve ser mantido até 14 dias após a resolução do quadro infeccioso^12.
Abscesso e furunculose
LEGENDA: Acima está a foto de adulto de 40 anos imunodeprimido por corticoterapia crônica que apresentou um abcesso em nádega com drenagem espontânea e um furúnculo em região cervical anterior.
Abscessos na pele são coleções de pus na derme e tecidos mais profundas da pele. Um furúnculo é uma infecção do folículo capilar na qual o material purulento estende-se através da derme para dentro do tecido subcutâneo, onde é formado um pequeno abcesso. Um carbúnculo é uma coalescência de vários folículos inflamados em uma única massa inflamatória com drenagem purulenta de folículos múltiplos. Os abcessos e furunculos podem acometer paciente hígidos de normalmente são causados por S. aureus. Fatores de risco são: ser portador na pele ou nariz de S. aureus; contato com pacientes com abcessos de pele ou furunculos; distúrbios imunológicos; diabetes melitus; mecanismo que quebre a barreira cutânea (dermatite, barbear, injeções, traumas e picadas de inseto)^13.
Infecções profundas do folículo piloso pode gerar o desenvolvimento de furúnculo. Múltiplos furúnculos podem coalecer e formar carbúnculos. O agente etiológico dos abcessos e furúnculos costuma ser o S. aureus em torno de 75% dos casos e as regiões mais acometidas são pescoçco, face, axilas e nádegas12,13. Outras bactérias como as gram negativas e anaeróbias podem ser agentes etiolíogicos quando a apresentaçãp é de região perioral, perivaginal e perianal^13.
O tratamento em casos leves consiste em calor local com drenagem expontânea da lesão. Nos casos de maior porte, é necessário incisão e drenagem da lesão. A antibioticoterapia sistêmica fica para os casos refratários a drenagem, com celulte, com múltiplas lesões, pacientes com múltiplas comorbidades ou imunodeprimidos. O antibiótico deve ser dado por cerca de 5-7 dias. O tipo do antibiótico e a forma de administração(oral ou venosa) vai depender da gravidade do quadro e da resistência da cepa de S. aureus da comunidade do paciente. O tratamento empírico oral pode ser com: Cefalexina, clindamicina, sulfametoxazol/trimetroprima, doxycyclina, minoxiclina e linezolida para adultos e crianças^13.
progressão dos sintomas, apesar de 48 a 72 horas de terapia oral adequada. A antibioticoterapia supressiva é sugerida para pacientes com celulite recorrente que têm fatores predisponentes que não podem ser aliviados. Na celulite purulenta sem complicações (drenagem de secreção purulenta) deve-se usar clindamicina, Sulfametoxazol/trimetroprima ou tetraciclinas(dociciclina e minoxiclinas). Na forma não purulenta sem complicações, iniciar tratamento com clindamicina (300 to 450 mg oral a cada 6 a 8 horas), dicloxacilina ( mg oral a cada 6 horas), cefadroxila (1 g oral a cada 24 horas) ou cephalexin (500 mg oral a cada 6 horas). Em caso de suspeita de microorganismos resistentes ou persistência dos sintomas após a terapêutica inicial, prescrever clindamicina, amoxicilina (500 mg oral a cada 8 horas) associada com sulfametoxazol /trimetroprima 800/160mg (1-2 comprimidos a cada 12 horas) ou associado com as tetraciclinas^14.
Nas erisipelas com manifestações sistémicas (tais como febre e arrepios) deve ser tratado com a terapia parenteral. Os doentes com infecção ligeira ou aqueles que melhoraram após o tratamento inicial com terapia antibiótica parenteral podem ser tratados com a terapia oral. Quadros leve a moderado podem ser tratados com penicilina ou amoxicillin, macrolídeos (particularmente eritromicina), cefalexina, clindamicina ou linezolida. Quadros mais graves e poucos responsivos ao tratamento inicial devem ser tratados por via parenteral com ceftriaxona (1g de 24/24hs) ou com cefazolina(1-2g de 8/8hs)^14.
Fasciíte necrotizante
Fasciíte necrotizante é uma infecção profunda, que resulta em destruição progressiva da fáscia muscular. A área afetada pode ser eritematosa, edematosa e quente. Dor desproporcional aos achados do exame pode ser observada. O diagnóstico é estabelecido cirurgicamente com visualização dos planos fasciais^14.
A fasciíte necrotizante é caracterizada clinicamente por destruição fulminante do tecido, sinais sistêmicos de toxicidade e alta taxa de mortalidade. O processo avança rapidamente ao longo de vários dias, com mudanças na cor da pele de vermelho-púrpura para manchas de azul-acinzentado. A ruptura da pele com bolhas (contendo rosa de espessura ou líquido roxo) e gangrena cutânea franca podem ser observados dentro de três a cinco dias. O desenvolvimento da anestesia pode preceder o aparecimento de necrose da pele e proporcionar um indício de que o processo é a fasciíte necrotizante, em vez de celulite. Na infecção avançada, febre alta e toxicidade sistémica são geralmente observadas. O quadro de síndrome compartimental pode ser uma complicação do quadro pelo edema muscular, o que obriga a realização de fasciotomia. Condições associadas as infecção necrotizante incluem diabetes, uso de drogas, obesidade, imunossupressão, cirurgia recente, e feridas traumáticas^15.
Há dois tipos de infecção bacteriana causadora de fasciíte necrotizante. O tipo I consiste em associação de anaeróbios e aeróbios, por exemplo: Gangrena de Fournier que acomete o períneo masculino. O tipo II costuma ser mono- microbiana por estreptococos do grupo A ou outros estreptococos beta- hemolíticos, além disso, pode haver combinação destes com outras espécies, mais comumente S. aureus. As exotoxinas produzidas pelos estreptococos do grupo A estimulam o sistema imune a produzir citocinas que causam choque, destruição tecidual e falha dos órgãos.
Estudos radiográficos podem ser úteis para ajudar a determinar se o tecido muscular está envolvida, mas não deverá atrasar a intervenção cirúrgica, quando existe crepitação no exame ou prova clínica de infecção progressiva dos partes moles. O desbridamento cirúrgico permite a coleta de material a ser obtido para culturas e coloração pelo gram. A hemocultura é uma ferramenta importante para realização de antibiograma. Outros exames séricos apresentam resultados inespecíficos para o quadro, como leucocitose com desvio para a esquerda, distúrbio de coagulação, aumento creatinina, lactato e creatinoquinase total^15.
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