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Autores: Ligia Mattos, Sharon Nina Admoni, Maria Cândida Parisi Editor de Seção: Joaquim Custódio Editor Chefe: Marcello Bertoluci Ultima revisão em: 02/12/ DOI: 10.29327/557753.2022-20 | Cite este Artigo
Introdução
A prevalência de diabetes continua a aumentar em todo o mundo, levando a uma incidência crescente de complicações nos pés, incluindo infecções. 1 As infecções do pé diabético estão associadas a morbidades substanciais, exigindo visitas frequentes ao médico, cuidados diários com úlceras, terapia antimicrobiana e procedimentos cirúrgicos, com altos custos de cuidados de saúde associados. 2 – 3
De particular importância, infecções do pé diabético continuam a ser a complicação diabética mais frequente que requer hospitalização. A osteomielite pode complicar 20% das úlceras no diabetes e é o evento precipitante mais comum que leva à amputação de membros inferiores. 4
Os resultados em pessoas com úlcera de pé diabético infectada são ruins: em grande estudo prospectivo, ao final de um ano, a úlcera havia cicatrizado em apenas 46% dos casos (e posteriormente recorreu em 10% deles), enquanto 15% morreram e 17% necessitaram de amputação da extremidade inferior. 5 – 6 Assim, não é surpreendente que uma análise bibliográfica de pesquisas globais sobre úlceras de pé diabético nos últimos dez anos tenha constatado que a infecção pontuou entre os mais frequentes tópicos atuais e as publicações mais citadas. 7
Gerenciar infecções do pé diabético requer atenção cuidadosa para diagnosticar adequadamente a condição, obter amostras adequadas para cultura, selecionar cuidadosamente a terapia antimicrobiana, determinar rapidamente quando as intervenções cirúrgicas são necessárias e fornecer qualquer cuidado adicional necessário ao tratamento da úlcera e da pessoa. Uma abordagem sistemática e baseada em evidências para gerenciar infecções do pé diabético provavelmente melhora os resultados, especificamente a resolução
da infecção e a prevenção de complicações, como amputação de membros inferiores. Isso é melhor realizado por equipes interdisciplinares, que devem incluir entre os membros, sempre que possível, um especialista em doenças infecciosas ou em microbiologia clínica-médica. 8
Recomendações:
Diagnóstico da infecção
R1 – É RECOMENDADO considerar o diagnóstico de infecção no pé de um indivíduo com diabetes na presença de sinais clínicos locais ou sistêmicos de inflamação e classificar quanto à sua gravidade. (Quadro 1)
Classe I Nível C
Sumário de evidências:
As recomendações da SBD para o diagnóstico e estadiamento da infecção no pé DM são baseadas em consenso de experts e se alinham em boa parte com as diretrizes da International Working Group on the Diabetic Foot. O Quadro 1 é uma recomendação para avaliação clínica de paciente com suspeita de infecção no pé DM.
Quadro 1. Quando suspeitar e como graduar a infecção no pé DM.
Quadro 1: Esses sinais devem ocorrer na ausência de trauma, gota, artropatia de Charcot aguda, fraturas, trombose ou estase venosa. (1) A presença de osteomielite pode ocorrer nas categorias moderada ou grave e será representada pela sigla (O). Deve ser indicada quando pertinente. (2).Infecção refere-se a qualquer parte do pé, não apenas de uma ferida ou úlcera. (3). Em qualquer direção, desde a borda da úlcera. (4) Se a osteomielite for demonstrada na ausência de ≥ 2 sinais e sintomas de inflamação local ou sistêmica, classificar o pé como grau 3 (O) (se < 2 critérios SIRS) ou grau 4 (O) se ≥ 2 critérios SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica). Fonte: Adaptado de IWGDF. 95
Exame físico duvidoso
R2 – Em pessoas com suspeita de infecção no pé, mas com exame físico duvidoso, DEVE SER CONSIDERADO o uso de marcadores inflamatórios séricos, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR).
Classe IIa Nível C
Sumário de evidências:
Um estudo transversal pequeno avaliou 60 pessoas com DM2 com úlceras, sendo 30 clinicamente diagnosticadas com infecção, com base na presença de secreção purulenta ou, pelo menos, duas manifestações inflamatórias. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) foram significativamente mais elevadas no grupo infectado. O melhor ponto de corte para VHS foi 40,5 mmHg (90% de sensibilidade e 94% de especificidade). O melhor ponto de corte para PCR foi 0,21 (70% de sensibilidade e 74% de especificidade 74%). A melhor acurácia foi da VHS, seguida da PCR (0,967; p < 0,001) e 0,871; p < 0,001). O resultado sugere a VHS como melhor marcador de infecção de pé em pessoas com diabetes. 9
Internação hospitalar
R3 – É RECOMENDADA a internação hospitalar para todas as pessoas com infecções graves e moderadas, ou associadas a comorbidades relevantes.
Classe I Nível C
Sumário de evidências:
A SBD recomenda a hospitalização com base na experiência de experts e na análise das condições da estrutura de saúde disponível. As indicações estão elencadas no Quadro 2.
Evidências limitadas sugerem benefício na correção da hiperglicemia grave com o paciente internado. 10
A presença de infecção óssea não requer necessariamente hospitalização, exceto com infecção substancial de tecidos moles associada ou presença de sinais sistêmicos de infecção.
Pessoas com infecção leve e moderada podem ser tratadas em ambiente ambulatorial. 11 – 13
Quadro 2. Indicações de hospitalização.
diabético atendidas em ambiente hospitalar. Embora a imagem infravermelha provavelmente não cause danos, ela é limitada pela baixa disponibilidade. É possível que tenha valor quando associado à avaliação fotográfica por meio da telemedicina no diagnóstico precoce de infecção do pé diabético. 14
A presença de grande número de bactérias na cultura (geralmente definido como ≥ 10^5 unidades formadoras de colônia por grama de tecido) tem sido sugerida como base para a diferenciação de úlcera do pé diabético infectado do não infectado. 15 – 16 No entanto, não há dados convincentes (de cultura convencional ou métodos moleculares) que apoiem este conceito. 17
Osteomielite: VHS e RX do pé
R5 – Na presença de úlcera ativa no pé, com suspeita de osteomielite, É RECOMENDADA a utilização da combinação dos dois testes, incluindo toque ósseo (“probe to bone”), VHS e/ou PCR e/ou procalcitonina e raio-X do pé, como exames iniciais subsidiários para o diagnóstico.
Classe I Nível B
Sumário de evidências:
A osteomielite está potencialmente subjacente a qualquer úlcera no pé diabético, especialmente aquelas existentes há muitas semanas ou extensas (> 2 cm), profundas ou localizadas sobre uma proeminência óssea, com exposição óssea ou acompanhadas de um dedo do pé eritematoso e inchado (“em salsicha”). 18 – 19
Em relação ao VHS, estudo retrospectivo de 107 pessoas com diabetes internadas por osteomielite histologicamente comprovada no pé avaliou o valor preditivo da velocidade de hemossedimentação. Após ajustes para fatores de confusão, o VHS teve bom valor preditivo para diagnóstico de osteomielite nesse perfil de paciente. A média do VHS nos pacientes internados com osteomielite foi elevada: 83.1 ± 29.8 (11.0 a 120.0) (n < 15
mm/h). O VHS isoladamente foi preditivo para osteomielite [OR 1.0204 (IC 95% 1.0033 a 1.0484; p = 0.0268; n = 61)]. Quanto mais elevado o VHS, maior foi a chance de osteomielite. 20
O teste toque ósseo (sondagem óssea) é o teste clínico mais útil para diagnóstico de osteomielite, embora seja examinador-dependente. A técnica e a experiência de quem executa, a localização da úlcera e a etiologia também afetam a confiabilidade do teste. 21 – 22
A sondagem óssea é um teste simples, exigindo apenas uma sonda de metal romba estéril. 23 É barato e seguro, mas a concordância entre observadores é apenas moderada.
Em uma revisão sistemática, incluindo sete estudos prospectivos e retrospectivos, com 1.017 pacientes incluídos com pé diabético infectado, o toque ósseo mostrou ter sensibilidade de 87% e especificidade de 83%. 24 O diagnóstico de osteomielite é sugerido se for positivo em uma pessoa de alto risco; ele ajuda a descartar a osteomielite, quando negativo, em pessoas de baixo risco.
Em relação ao RX do pé, quando interpretado por um avaliador experiente, os achados característicos de infecção óssea são altamente sugestivos de osteomielite. No entanto, a radiografia simples do pé tem baixa sensibilidade nas primeiras semanas de infecção, podendo apresentar-se negativo. Alguns achados anormais frequentemente podem ser confundidos com alterações comuns à osteoartropatia de Charcot.
Quadro 3. Características sugestivas de osteomielite
Classe I Nível B
Sumário de evidências:
A ressonância magnética é o exame de imagem de referência para o diagnóstico de osteomielite. Tem sensibilidade de 90% e especificidade de 80%, e tem sido o teste mais amplamente usado por décadas. 25
A ressonância magnética oferece uma visão geral da presença de osteomielite e infecções de tecidos moles, além da estrutura anatômica dos dos ossos do pé. A presença de edema reativo da medula óssea de patologias não infecciosas, como trauma, cirurgia prévia do pé ou neuroartropatia de Charcot, diminui a especificidade e o valor preditivo positivo. 26 – 27
Em pessoas com neuro-osteoartropatia (pé de Charcot), técnicas mais novas, como angiografia por ressonância magnética, ressonância magnética com contraste dinâmico ou a neurografia, podem distinguir melhor o pé de Charcot da osteomielite. 28 – 31
Os testes de imagem mais recentes, especialmente PET/CT 18F-fluorodeoxiglicose (PET/CT-FDG) e Tc99m^ -exametazime e cintilografia com leucócitos marcados podem ser usados eventualmente em pessoas com contraindicações para a ressonância magnética. Esses testes têm especificidade ainda maior do que a ressonância magnética, especialmente porque discriminam quanto a alterações ósseas não infecciosas. Há, entretanto, limitações importantes para o seu uso, como a baixa disponibilidade, a necessidade de expertise e o custo. 32 – 33
Em comparação com outras técnicas de medicina nuclear (por exemplo, imagem de leucócitos), o PET (especialmente com CT) oferece alta resolução espacial e localização anatômica precisa, possivelmente maior sensibilidade para infecções crônicas, desempenho mais fácil, resultados mais rápidos e baixa exposição à radiação. No entanto, atualmente os dados de suporte para PET são menos robustos e são menos capazes de diferenciar infecção de inflamação (incluindo pé de Charcot agudo). 34 – 35
A imagem avançada (especialmente por meio da ressonância magnética) também é útil para o planejamento cirúrgico em casos selecionados, como para identificar coleções
purulentas ou a extensão do envolvimento ósseo no pré-operatório.
Em metanálise de nove estudos em pacientes com úlceras diabéticas, foi comparada a sensibilidade e a especificidade dos principais métodos de imagem para diagnóstico de osteomielite. A ressonância magnética foi o teste que mostrou maior sensibilidade.
A tabela 1 analisa a acurácia de diversos métodos diagnósticos para definir a presença de osteomielite em pé diabético.
Tabela 1. Análise de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de osteomielite associado à úlcera em pé diabético. 36
Fonte: Adaptado de Dinh MT et al. 37
Nota importante 1 – Tomografia computadorizada do pé
A tomografia computadorizada (TC) é mais disponível que a RM e a obtenção de imagens é menos demorada. A TC tem boa resolução espacial e pode demonstrar claramente a relação anatômica entre áreas de infecção e estruturas importantes, como a medula espinhal ou vasos principais. Portanto, aspirações percutâneas e biópsias são frequentemente realizadas sob orientação de TC para evitar danos a essas estruturas. A TC tem resolução óssea superior à RNM e é melhor para
o patógeno causador. A evidência disponível sugere que a coleta de uma amostra de osso seja realizada de maneira asséptica, via percutânea ou operatória, e nunca através da úlcera. A reprodutibilidade do método é baixa quando a amostra é coletada através da úlcera. Uma comparação direta e prospectiva entre 46 pares de biópsias ósseas obtidas de úlceras em pessoas com suspeita de osteomielite em pé diabético mostrou resultados idênticos em apenas 42% dos casos. 42 O procedimento é considerado seguro e fornece avaliação precisa do agente microbiano. 43 – 46
A biópsia percutânea óssea não será necessária se, em uma amostra de tecido profundo coletado assepticamente de uma infecção de partes moles, crescer apenas um único patógeno, especialmente o Staphylococcus aureus. 43 – 44
O exame de cultura do osso tem a vantagem de determinar o patógeno causador; contudo, a histologia da lesão pode ser mais sensível se o paciente estiver sob antibioticoterapia, ou quando houver suspeita de contaminação.
Em relação à histopatologia, a concordância entre avaliadores no diagnóstico de osteomielite é baixa, ficando em menos de 40% em um estudo. 47 A concordância entre histopatologia e cultura de espécimes ósseos do pé também é pobre, chegando a 41% em outro estudo. 48
Nota importante 2: Momento da biópsia óssea
Para minimizar culturas falso-negativas, deve-se realizar a biópsia óssea pelo menos duas semanas após o término da antibioticoterapia. 43 – 44
Nota importante 3: Exame Cultural de partes moles
Cultura de espécimes de partes moles (mesmo aqueles coletados perto do osso) muitas vezes perdem patógenos causadores ou produzem contaminantes prováveis e, portanto, são menos precisos do que culturas de osso. As taxas de
concordância relatadas entre culturas simultâneas de partes moles e osso são baixas e não passam de 50%. 49 – 50
R8 – Em razão da limitação de evidências, a utilização de técnicas de biologia molecular em microbiologia NÃO É RECOMENDADA como primeira linha de identificação do agente causal.
Classe III Nível C
Sumário de evidências:
Técnicas de microbiologia molecular demonstraram na maioria das infecções do pé diabético que a microbiota é mais diversa e abundante do que aquela revelada por métodos convencionais de cultura. 51 – 53 Em comparação com técnicas de cultura convencionais, os métodos moleculares também são mais caros e exigem mais tempo de processamento.
Em geral, há boa correlação entre sequenciamento molecular e métodos de cultura convencionais em relação aos patógenos clinicamente relevantes identificados. 54 As evidências, no entanto, ainda são limitadas com essa abordagem; estudos escassos e com populações pequenas testaram o sequenciamento molecular para infecção de partes moles ou osteomielite.
Infecção de partes moles
R9 – Em pessoas com infecção de partes moles no pé, DEVE SER CONSIDERADA a escolha empírica de antibióticos conforme a gravidade da infecção e a prevalência dos patógenos locais (Tabela 2).
Staphylococcus aureus). Em pessoas que já tenham sido tratadas com antibióticos há poucas semanas e apresentando infecção moderada a grave, é necessária uma cobertura que envolva Gram-positivos, Gram-negativos comuns e anaeróbios. Este esquema deverá ser revisto conforme resposta clínica e resultados microbiológicos. Em pessoas com recidiva de processo infeccioso de partes moles, deve ser considerado o tratamento empírico com antibioticoterapia direcionada para Pseudomonas aeruginosa, se este agente já tiver sido isolado em processo anterior recente.
Tabela 2. Regimes de tratamento antibiótico empírico para infecções do pé diabético*
Gravidade da infecção
Fatores adicionais
Patógenos usuais
Tratamentos empíricos potenciais Leve Sem complicações
Coco Gram + • Penicilina semi sintética resistente à penicilinase (S_S pen)
- Cefalosporina de 1ª geração Alergia ou intolerância a beta lactâmicos
Coco Gram + • Clindamicina
- Fluoroquinolona (levo ou moxifloxacino)
- Macrolídeo
- Doxiciclina Exposição recente a antibióticos
Coco Gram + Bacilo Gram -
- In Beta Lactamase (amoxi clavulanato ou ampicilina- sulbactam)
- Sulfametoxazol + trimetoprim
- Fluoroquinolona (levo ou moxifloxacino) Alto risco de MRSA
MRSA • Linezolida
- Sulfametoxazol -trimetoprim
- Doxiciclina
- Macrolídeo
Moderada a grave
Sem complicações
Coco Gram + Bacilo Gram -
- In Beta Lactamase (amoxi clavulanato ou ampicilina- sulbactam)
- Cefalosporinas de 2a e 3a geração Antibióticos recentes
Coco Gram + Bacilo Gram -
- In Beta Lactamase (amoxi clavulanato ou ampicilina - sulbactam)
- Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração
- Carbapenêmicos G1 (ertapenem) – dependendo da terapia anterior, procurar aconselhamento Úlcera macerada ou clima quente
Bacilo Gram - Pseudomonas
- In Beta Lactamase (amoxi clavulanato ou ampicilina- sulbactam)
- S-S pen + ceftazidima
- S-S pen + ciprofloxacino
- Carbapenêmicos do grupo 2 Perna isquêmica/ ou necrose ou formação de gás
Coco Gram + Bacilo Gram - e anaeróbios
- In Beta Lactamase 1 (amoxi clavulanato ou ampicilina- sulbactam) ou 2 (ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam);
- Carbapenêmicos grupo 1 (ertapenem) ou 2 (imipenem/ meropenem);
- Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração + clindamicina ou metronidazol Fator de risco para MRSA
MRSA • Considerar adicionar, ou substituir, glicopeptídeos: linezolida; daptomicina
- Ácido fusídico
- Sulfa Trimetropim (± rifampicina)**
- Doxiciclina Fator de risco para Bacilo Gram- resistente
Espectro estendido a organismos produtores de Beta lactamase
- Carbapenêmicos
- Fluoroquinolonas
- Aminoglicosídeo
- Colistina
- Recomendações baseadas em considerações teóricas e resultados de ensaios clínicos disponíveis. MRSA: Staphylococcus aureus meticilino-resistente; S-S pen: penicilina semi sintética resistente à penicilinase. Notas: Onde mais de um agente estiver citado, apenas
semana a duas semanas, podendo ser prolongado para três semanas a quatro semanas se infecção extensa, resposta inadequada ou presença de doença arterial periférica grave. Na ausência de resolução após quatro semanas de antibioticoterapia, É RECOMENDADO reavaliar e reconsiderar novos estudos diagnósticos e alternativas terapêuticas.
Classe I Nível C
Sumário de evidências:
A recomendação da duração do tratamento para infecção de partes moles é baseada em opinião e experiência de especialistas e leva em conta a disponibilidade de tratamento, métodos diagnósticos e o tempo de resposta usual observado na experiência individual.
Nota importante 6: Duração do tratamento da Osteomielite:
No tratamento da osteomielite devem ser usados antibióticos por até 6 semanas. Se a infecção não melhorar clinicamente nas primeiras 2-4 semanas, deve-se reconsiderar a necessidade de coletar amostra de osso para exame cultural, tratamento cirúrgico ou esquema antibiótico alternativo. Caso tenha sido necessário tratamento parenteral inicial, considerar trocar para antibioticoterapia oral após 5-7 dias, de acordo com o resultado do exame cultural. Quando a opção for por ressecção cirúrgica do osso, se não houver infecção de partes moles e todo osso tiver sido removido cirurgicamente, tratar com antibióticos por apenas alguns dias.
No tratamento da osteomielite, a antibioticoterapia isolada pode ser considerada. Mas em geral é necessário algum procedimento cirúrgico (desbridamento, cultura, até ressecção cirúrgica do osso acometido), especialmente quando há infecção de partes moles associada. A ressecção cirúrgica de osso infectado tem sido o tratamento padrão da
osteomielite.
Como a penetração óssea dos antibióticos é variável, sugere-se manter a dosagem na extremidade superior da faixa de dosagem. Os antibióticos com melhor penetração óssea são: clindamicina, vários inibidores de betalactamase (por exemplo, ampicilina / sulbactam), fluoroquinolonas e sulfametoxazol-trimetropim. 57 – 59. A rifampicina tem um papel antibiofilme importante e, portanto, não deve ser usada como monoterapia, salvo nos casos em que se tenha um agente isolado com sensibilidade comprovada. 59
Figura 1. Fluxograma para o atendimento ao Pé Diabético com suspeita de infecção
