Baixe Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): Diagnóstico e Tratamento e outras Notas de aula em PDF para Clínica médica, somente na Docsity!
Resumo cc
Aula01- CIRURGIA AMBULATORIAL. Redução dos custos de internação, melhorias dos estabelecimentos e dos sistemas de saúde. Nele há recursos para prevenção da dor, náuseas e vômitos. Ocorreu devido ao desenvolvimento e aperfeiçoamento das técnicas anestésicas e cirúrgicas. OQ É CIRURGIA AMBULATORIAL? R- Operações realizadas sob qualquer tipo de anestesia, que não demandam de internação hospitalar e permanência do paciente no serviço por mais de 24 horas. CIRURGIAS DE PEQUENO PORTE 1- Realizada sob anestesia local, com alta imediata do paciente. 2- As cirurgias de pequeno porte são realizadas em consultórios ou ambulatórios. 3- Ex- retirada de tumores de pele (nevus, lipoma, cistos), hemorroidectomia, postectomia, vasectomia e etc.
CIRURGIAS DE GRANDE PORTE:
1- São realizadas sob qualquer tipo de anestesia, sendo necessário monitorização e/ou recuperação pós operatória. ex- colecistectomia, safenectomia e etc. TIPOS DE UNIDADES DE CIRURGIA AMBULATORIAL: Tipo 1 consultórios médicos; adaptados, possibilitando procedimentos sob anestesia local. Tipo2 ambulatórios isolados, centros de saúde e UBS; consegue-se realizar procedimentos com anestesia local ou loco-regional, com ou sem sedação, deve haver uma sala de observação para o paciente. Tipo3 estabelecimento de saúde, anexo a um hospital geral: Há possibilidade de realizar procedimentos em regime ambulatorial com apoio de infraestrutura de unidade hospitalar. VANTAGENS DA CIRURGIA AMBULATORIAL 1- Menor alteração na rotina do paciente e familiares.
2- Menor risco de infecção. 3- Retorno a atividades diárias rápidas. 4- Menor morbimortalidade.
4- Sangram ento mínimo ou ausente. 5- Controle da dor. 6- Orientaçõ es por escrito de cuidados pós operatório , analgesia e retorno. 7- Orientações quanto a necessidade de procurar uma unidade de urgência caso haja necessidade. REVISÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: Anestesia loco-regional Mecanismo de ação- bloqueio do canal de sódio. 1- Anestesia local 2- Bloqueios regionais- bloqueio de nervos e plexos nervosos. 3- Bloqueio do neuro eixo- raquianest esia e peridural. Anestésicos locais Bloqueio dos canais de sódio impedindo a propagação do impulso nervoso. Depende da dose, concentração e tipo de anestésico utilizado. Reações alérgicas- extremamente raras/ grupo éster. Comprometimento cardiovascular- Arritmia (bupivacaína maior toxicidade). Comprometimento do SNC- a depender da dose. sintomas de uso incorreto parestesia perioral, gosto metálico na boca, zumbidos, escotomas visuais, convulsões generalizadas e coma. Modo de uso 1- Administração no tecido subcutâneo adjacente á área a ser operada.
2- Propiciar analgesia para pequenos procedimentos cirúrgicos. 3- Técnicas assépticas. 4- Pode ser necessário solicitar sedativos. Contra indicação- Recusa do paciente, risco de instabilidade hemodinâmica, infecção local de punção (bloqueio do neuro eixo), e alergia ao anestésico a ser utilizado. REAÇÃO AOS VASOSCONTRITORES: 1- Retardar a absorção da droga. 2- Prolongar o tempo de anestesia. 3- Reduz a possibilidade de intoxicação. 4- Não deve ser usado em áreas de extremidades, risco de necrose. LIDOCAÍNA Concentração: 2% - (20mg/ml) Tempo de ação: 2min. Dosagem: s/vasoconstritor- 5mg/kg c/vasoconstritor- 7mg/kg procedimentos de curta e média duração- 2 horas.
TAXAS DE INFEÇÃO:
1-5% feridas limpas. 3-11% feridas limpas- contaminadas 10- 17% feridas contaminadas.
27% feridas infectadas. INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL Deve ocorrer até 30 dia após o procedimento e deve envolver apenas a pele, o tecido subcutâneo e apresentar alguns sinais; 1- Drenagem de secreção purulenta da incisão. 2- Microrganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido. 3- Dor, edema, eritema ou calor local. PREVENÇÃO: Realização de técnica antisséptica adequada e o uso coerente de antibióticos profiláticos. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: Poderosa medida preventiva nas ISC´s S. aureus é o agente mais frequente de infecção. Uso indiscriminado deve ser desestimulado. Cuidado com uso frequente de doses profiláticas. OBS
- Doses profilática não devem ser usadas em cirurgias limpas, de baixa complexidade e que não se tem uma contaminação grosseira obvia ou inserção de um corpo estranho.
- Quando a chance de infecção é menor que 1% e as possíveis complicações não são graves, não se justifica o uso indiscriminado de antibióticos
- Antibioticoprofilaxia não substitui técnicas assépticas e antissépticas corretas. - Opção de escolha: cefalosporina de primeira geração. Ex- Cefalexina, Cefadroxil, Cefalotina e Cefazolina.
QUANDO USAR
ANTIBIÓTICOPROFILAXIA:
1- Procedimentos gastroduodenais de alto risco. 2- Procedimentos biliares. 3- Anastomoses ou ressecção de colón. 4- Procedimentos cardíacos. 5- Craniotomias. 6- Cirurgias vasculares de grande porte- aorta. Ou : 1- Implantação de qualquer material proteico permanente. 2- Cesarianas e histerectomias. 3- Feridas com conhecida contaminação grosseira. Devem ser iniciadas no pré operatório e mantida durante o ato cirúrgico. Não possui valor significativo se realizada após a ferida ser fechada. ADJUVANTES NO CONTROLE DE ISC´s:
- Agentes tópicos podem diminuir a infecção de sítios cirúrgicos, no entanto, seu uso concomitante com via parenteral não possui benefício, e seu uso isolado é menos eficaz.
- Curativos devem ser mantidos por 48 horas, sendo que mais de 72 altera o microambiente por debaixo do curativo, contribuindo para aumento das infecções.
- secção da unha na base lateral + introdução de pinça hemostática curva
(halsted) entre a unha e o leito ungueal+ colocação do dreno subungueal. Alternativa - extirpação da unha. PARONÍQUIA CRÔNICA: Infecção crônica do eponiquio.
- Acomete principalmente cozinheiras e lavadeiras- mãos em contato com água ou umidade, associado a microtraumas repetidos. Lesão da cutícula com perda da barreira epidérmica de proteção da prega ungueal proximal, que fica exposta a irritantes e alérgenos. Separação entre lâmina ungueal e prega proximal- área receptora de mocroorganismos e irritantes- propagação de inflamação crônica. Infecção secundária por fungos (candida sp.) e/ou bactérias (S. Aureus). TRATAMENTO: Perda da cutícula + edema de prega ungueal proximal + alterações da lâmina ungueal (espessamento, encurtamento, surgimento de sulcos paralelos com aspecto ondulado da unha). Tratamento prolongado - encaminhar ao dermatologista. Evitar irritantes, exposição excessiva a água e traumas- recuperação da cutícula. Primeira escolha- corticoide tópico de alta potencia (propionato de clobetazol 0,05%). Casos graves- injeção intralesional de corticoide e/ou corticoide sistêmico. Casos refratários- cirurgia. ONICOMICOSE: Infecção fúngica da unha. 10% da população ocidental. Invasão ungueal de diversas formas, levando a infecções com características destintas. Maioria causadas por fungos dermatofitos- trychophyton rubrum. Espessamento, encurtamento, surgimento de sulcos paralelos,
Tipos: 1- Superficial: Coloniza a porção superficial da placa ungueal, sem penetração da mesma. Unha branca, opaca e friável. Associação frequente a tinea pedis interdigital. TRATAMENTO: Remoção da área afetada + antifúngico tópico. 2- Subungueal distal e lateral: Tipo mais comum. Fungos alcançam o leito ungueal através do eponiquio, pela parte distal e lateral. Hiperceratose subungueal + onicolise (separação da unha do leito ungueal). Unha de coloração branca ou amarelada. 3- Subungueal proximal Fungos atingem a matriz ungueal através da porção proximal Pode estar associado a onicomicose superficial. Maior incidência em imunossuprimidos. Área de leuconiquia na porção proximal da unha. Difícil tratamento, recorrência comum. TRATAMENTO: 1- Superficial: Remoção da área afetada+ antifúngico tópico. 2- Subungueal proximal, distal ou lateral: Tratamento combinado com antifúngico oral (ex- terbinafina/ itraconazol) e tópico (ex- efinaconazol 10% / ciclopirox 8%) Ex- terbinafina 250mg 1x/dia por 12 semanas + efinaconazol 10% tópico em esmalte. Casos refratários- cirurgia. Manter unhas curtas. Evitar umidade. Trocar sapatos velhos, não compartilhar materiais.
ONICOCRIPTOSE:
Unha encravada.
- Corte inadequado das unhas.
- Uso de sapatos apertados. A margem ungueal penetra e irrita os tecidos vizinhos, provocando lesão da pele nas dobras laterais, infecção e formação de tecido de granulação. Região mais acometida- hálux. TRAMENTO: Cantoplastia ungueal. Assepsia e antissepsia + anestesia troncular. Levantamento da borda lateral da unha com pinça hemostática curva de ponta fina (halsted) ou tentacânula. Secção da borda lateral da unha, incluindo a espicula, desde sua extremidade distal ate a base da unha, com bisturi n°11 ou tesoura. Remoção do tecido hipertrofiado e de granulação, e do epitélio germinativo. Parte proximal da ferida pode ser suturada com fio de nylon Curativo oclusivo. Analgesia Se infecção associada- antibioticoterapia sistêmica + tópica Elevação do membro Repouso
AULA04- CICATRIZAÇÃO
DE FERIDAS.
O processo de cicatrização de feridas tem como objetivos limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados. Reparo do trauma tecidual: Regeneração neoformação de células semelhantes às do tecido lesado. Cicatrização deposição de tecido fibroso. FASES DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS:
1. Inflamação ———exsudato fibrinoso. 2. Proliferativa ——tecido de granulação. 3. Maturação —— margem de contração. “Todas as três fases podem ocorrer simultaneamente, e as fases podem sobrepor-se com seus processos individuais" FASE INFLAMATÓRIA: HEMOSTASIA Intensa vasoconstrição arteriolar e capilar local. Ativação e agregação plaquetária. INFLAMAÇÃO Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular → rubor / calor. (Liberação de histamina e serotonina pelos mastócitos). → Extravasamento de plasma para o compartimento extracelular → edema. QUIMIOTATAXIA → Liberação de citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento. → Estímulo à migração de células inflamatórias para a ferida. Migração de NEUTRÓFILOS → Remoção de resíduos necróticos e corpos estranhos, → Opsonização de bactérias. → Fagocitose. → Término da migração quando a contaminação da ferida estiver controlada. → Após, são substituídos por células mononucleares. → Contaminação continuada/infecção secundária: ↳ Suprimento constante de fatores quimiotáticos + fluxo constante de PMN para a ferida. ↳ Fase inflamatória prolongada. ↳ Atraso na cicatrização. → "PMN não são essenciais para a cicatrização". → Macrófagos podem realizar fagocitose e ação antimicrobiana. → Incisões estéreis cicatrizam normalmente sem a presença de PMN. MACRÓFAGO "Única célula verdadeiramente fundamental para a cicatrização de feridas, orquestra a liberação de citocinas e estimula processos subsequentes de cicatrização" → Surgem por quimiotaxia 24-48h após a lesão.
→ Macrófagos e monócitos ativados — fatores quimiotáticos para monócitos, produtos bacterianos, colágeno, TGF-beta. → Induzem a apoptose das células PMN. → Atividade bactericida → Fagocitose de patógenos opsonizados → Remoção de corpos estranhos → Angiogênese e fibroplasia → Secreção de citocinas e fatores de crescimento → Secreção de citocinas: ↳ IL-1 e TNF-alfa → pirógenos endógenos, hemostasia, proliferação endotelial ↳ IL-6 → proliferação de fibroblastos, ativação de linfócitos B e T ↳ IL-8 → quimiotaxia, adesão celular endotelial ↳ IFN-gama → ativação de macrófagos → Fatores de crescimento → estimulo a proliferação de fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos. ↳ PDGF → síntese de colágeno e proteoglicanos ↳ TGF-alfa → crescimento epidérmico e angiogênese ↳ TGF-beta → migração e maturação de fibroblastos, síntese de MEC LINFÓCITOS → Surgem no 5° dia, pico no 7° dia após a lesão tecidual. → Secretam citocina anti-inflamatórias ↳ IL-4, IL-10 → Inibem a migração de macrófagos → Estimulam o surgimento de fibroblastos FIGURA: Curso temporal do aparecimento de diferentes células na ferida durante a cicatrização. Macrófagos e neutrófilos são predominantes durante a fase inflamatória (máximo nos dias 3 e 2, respectivamente). Linfócitos aparecem mais tarde e atingem o máximo no dia 7. Os fibroblastos são as células predominantes durante a fase proliferativa. ANOTAÇÕES: → Células mononucleares (macrófago). → Células polimorfonucleares (neutrófilos). → O macrófago resolve a função do neutrófilos → O macrófago é essencial para o processo de inflamação → 1º célula a surgir — neutrófilo; → 2º célula a surgir — macrófago; → PNW — neutrófilo → IL-1, IL-6, IL-8 e IFN- alfa, IFN-gama → pro-inflamatória → IL-1 e IFN- alfa — quando exagerada causa febre FASE PROLIFERATIVA: Angiogênese/ fibroplasia/ epitelização Formação de tecido de granulação → leito capilar, fibroblastos, frouxo arranjo de colágeno, fibronectina, ácido hialurônico
→ Inoculação bacteriana ou corpos estranhos → Tensão excessiva no fechamento → Na região deltoide e esterno → Feridas perpendiculares às linhas de Langer → Isquemia → Diabetes Mellitus → Radiação ionizante → Idade avançada → Desnutrição → Deficiência vitamínicas — Vit A e C → Fármacos Cicatrizes hipertróficas x queloides Cicatrizes proliferativas caracterizadas por deposição excessiva de colágeno. QUELOIDES: → Crescimento além das margens da ferida → Negros → Hereditariedade (?) → Não podem ser prevenidos → Raramente regridem com o tempo → Principais região: Tronco, clavículas, membros superiores e face → Refratários à intervenção clínica e cirúrgica → Predomínio de feixes de colágeno tipo l e III desorganizados CICATRIZES HIPERTRÓFICAS: → Cicatrizes elevadas que respeitam os limites da ferida → Podem ser prevenidas → Pode haver regressão espontânea → Predomínio de feixes de colágeno tipo III organizados MEDIDAS PREVENTIVAS → Alívio da tensão → Hidratação → Uso de bandagens/ roupas de pressão → Evitar exposição solar → Utilizar protetor solar SPF 50+
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
→ Loções hidratantes → Folhas/ géis de silicone ↳ Redução da perda por evaporação + ação por pressão → Corticoide intralesionais ↳ Triancinolona acetonida 10- 40mg/ml ↳ Injetados na derme papilar, limitados à cicatriz, a cada 2-4 semanas ↳ Única opção de tratamento invasivo com evidência científica comprovada ↳ 50% recidiva ↳ Efeitos adversos — atrofia cutânea, hipopigmentação, telangiectasias, dor local → Excisão cirúrgica ↳ Refratariedade após 1 ano FERIDAS CRÔNICAS QUE NÃO CICATRIZAM Ausência de reparo ordenado, integridade anatômica e funcional após 3 meses → Redução da qualidade de vida → Isolamento social → Alto custo → Ulceras de pressão/ úlceras vasculares → Fatores sistémicos — desnutrição/ envelhecimento/ hipóxia tecidual / DM → Fatores locais — colonização bacteriana/ tecido necrótico/ corpos estranhos → Persistência de células inflamatórias e citocinas pró-inflamatórias/ níveis reduzidos de fatores de crescimento e fibroblastos → Susceptibilidade à transformação neoplásica ↳ Úlcera de Marjolin — ferida crônica que virou carcinoma de espinocelular INFECÇÃO → Causa mais comum de atraso na cicatrização → Prolongamento da fase inflamatória → Interferência na epitelização, na deposição de colágeno e na contração da ferida → Tratamento mecânico/ ATB HIPÓXIA → Oxigênio tem papel fundamental na síntese de colágeno → Anemia → Tabagismo ↳ Vasoconstrição periférica ↳ Maior concentração de monóxido de carbono → Cardiopatias → Pneumopatias → Doença arteria DIABETES MELLITUS → Microangiopatia → Neuropatia sensorial → Imunodeficiência ↳ Menor atividade de quimiotaxia ↳ Hipofunção de células de defesa
