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Índices de sangramento gengival e a relação com biofilme dental no diagnóstico de gengivite / Sara. Cioccari Oliveira. -- 2014. 56 f. Orientadora: Claides Abegg ...
Tipologia: Notas de aula
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Epidemiologia, etiopatogenia e repercussão das doenças da cavidade bucal e estruturas anexas. Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia, Nível Doutorado, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul como pré-requisito final para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, Clínica Odontológica, ênfase em Periodontia.
Porto Alegre, julho de 2014.
Ao meu amigo Paulo Leitão de Abreu, o verdadeiro doutor. “O conhecimento é infinito como o universo”.
A Deus. A minha família e aos meus amigos. À Professora Claides Abegg, minha orientadora; ao Professor Fridus van der Weijden, meu co-orientador. À CAPES, à UFRGS e à ACTA.
Gengivite é um achado comum em diferentes populações, com alta prevalência em todas as idades. A principal etiologia da inflamação gengival tem sido estabelecida como o biofilme bacteriano. Devido ao fato de que a gengivite impreterivelmente precede a periodontite, o diagnóstico dessa doença é de suma importância no contexto da saúde periodontal do paciente. Para identificar esta condição, diversos índices têm sido propostos na literatura para acuradamente definir o estado dos tecidos gengivais, considerando sangramento como sendo o sinal pioneiro e mais significativo da inflamação. O objetivo geral desta tese foi avaliar a correlação entre dois diferentes índices, o de sangramento à sondagem da margem (ISM) e o de sangramento à sondagem do sulco (ISS). Ainda, a correlação de ambos os índices em relação à presença de biofilme na superfície dos dentes foi avaliada. Para tanto, uma amostra de 26 0 adultos jovens sistemicamente saudáveis foi examinada. Os índices de sangramento e de placa foram medidos em seis sítios por dente, por examinadores treinados, cada um responsável por um único índice ao longo de todo o estudo. Dados de ISM, ISS e placa foram descritos em nível ecológico e analisados em nível de indivíduo e de sítio. Para a análise em nível de sítio, as associações foram sumarizadas através de correlações policóricas, e uma metanálise de efeitos fixos e aleatórios foi realizada. Os resultados demonstraram que quando da sondagem do sulco, mais sangramento foi elicitado se comparado à sondagem da margem gengival (51.2% CI: 49.3 – 53, e 19.9% CI: 18.4 – 21.3, respectivamente). Além disso, em nível de sítio, uma baixa correlação foi verificada entre placa e sangramento de ambos os índices empregados (ISM 0,19 CI: 0.17 – 0.21, ISS 0,20 CI: 0,19 – 0,23). Pode ser concluído que, aparentemente, além do biofilme bacteriano, outros fatores podem estar envolvidos no processo que leva o estado de saúde gengival à inflamação. O sangramento à sondagem da margem parece ser o índice de escolha para o diagnóstico de gengivite. Palavras-chave: Índice. Gengivite. Diagnóstico. Correlação.
Gingivitis is a common finding among different populations, with a high prevalence in all ages. The primary etiology of gingival inflammation has been established to be bacterial biofilm. Due to the fact that gingivitis imperatively precedes periodontitis, the diagnosis of the disease is of utmost importance. To assess this condition, several indices have been proposed in the literature to accurately define the state of the gingival tissues, considering bleeding as being the most meaningful and earliest sign of inflammation. The general aim of this thesis was to evaluate the correlation between two different indices, bleeding on marginal probing (BOMP) and bleeding upon pocket probing (BOPP). Moreover, the correlation of both indices as related to the presence of plaque was also evaluated. A sample of 26 0 systemically healthy young adults was examined. Bleeding and plaque indices were measured by single examiners, each responsible for one index, in six sites per tooth. Data regarding BOMP, BOPP and plaque were described at individual level and analysed at both individual and site-level. At site level, the associations were summarized using polychoric correlations, and a metanalysis of fixed and random effects was performed. The results demonstrated that more bleeding was elicited when probing the pocket than when the gingival margin was evaluated (51.2% CI: 49.3 – 53, e 19.9% CI: 18.4 – 21.3, respectively). Also, a low correlation was verified between plaque and the bleeding indices (BOMP 0,19 CI: 0.17 – 0.21, BOPP 0,20 CI: 0,19 – 0,23). It can be concluded that, apparently, besides plaque, other factors may be involved in the process that leads the healthy gingivae to an inflammation. Bleeding the gingival margin should be the index of choice for the diagnosis of gingivitis. Keywords: Index. Gingivitis. Diagnosis. Correlation.
A presente tese é parte integrante de um projeto maior intitulado “Estimativa dos parâmetros clínicos de saúde bucal em indivíduos jovens sistemicamente saudáveis”. Este projeto abordou questões clínicas, imunológicas, microbiológicas, sorológicas, fisiológicas, salivares, genéticas, nutricionais e comportamentais e foi idealizado pelo Centro Acadêmico de Odontologia de Amsterdã (ACTA). A tese é fruto de uma colaboração entre Brasil e Holanda por meio de um estágio de doutorado sanduíche no exterior. A tese apresenta cinco diferentes seções e está de acordo com a resolução de número 093/2007 da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, conforme segue: a) Introdução: é apresentada uma introdução geral à gengivite. b) Revisão da Literatura: é apresentada uma contextualização da gengivite, com foco na etiologia e no diagnóstico. c) Objetivos: são apresentados os objetivos do trabalho. d) Artigo: a tese é baseada em um artigo em inglês que será submetido ao Journal of Clinical Periodontology: “ Correlations between gingival bleeding and plaque indices in systemically healthy young adults”. e) Considerações Finais: são apresentadas a síntese dos resultados e as perspectivas futuras.
À época das pesquisas incipientes acerca da natureza e etiologia da doença periodontal, o termo “placa” dental ou “placa” bacteriana fora instituído como a denominação da causa da doença. Entretanto, recentemente, um novo termo tem sido empregado com a finalidade de designar os aspectos relacionados à organização e comunicação da comunidade bacteriana. Este novo termo, biofilme, é a expressão de um entendimento mais detalhado do complexo microbiano (LANG ET AL., 2009). Doenças gengivais são um conjunto de entidades patológicas complexas e diversas encontradas na gengiva decorrentes de uma variedade de etiologias (MARIOTTI, 1999). Biofilme bacteriano tem sido estabelecido como o fator etiológico primário da inflamação gengival (LÖE ET AL., 1965). A partir do modelo de gengivite experimental, a função do biofime na iniciação, assim como no desenvolvimento da inflamação dos tecidos periodontais, foi elegantemente demonstrado por Löe e colaboradores em um estudo clássico do ano de 1965. Mais recentemente, estudos epidemiológicos têm demonstrado que gengivite induzida por biofilme é um achado prevalente em diferentes populações e em todas as idades (ALBANDAR; KINGMAN, 1999; BAELUM; SCHEUTZ, 2002; GJERMO ET AL., 2002 ). Esta condição é considerada a forma mais comum da doença periodontal (PAGE, 1985). A lesão na gengiva é relacionada à presença e extensão de biofilme na superfície dental (BRECX ET AL., 1980 ) sendo que o desenvolvimento deste é dependente de vários fatores, tais como dieta (RATEITSCHAK-PLUSS; GUGGENHEIM, 1982), rugosidade da superfície (QUIRYNEN ET AL., 1990 ), carga bacteriana na saliva (DAHAN ET AL., 2004 ) e condição periodontal (ROWSHANI ET AL., 2004 ). Da mesma forma que o complexo bacteriano desencadeia o processo inflamatório, a presença de inflamação gengival tem sido reportada como contribuinte para um aumento no acúmulo de biofilme (LANG ET AL., 1973 ; GOH ET AL., 1986; RAMBERG ET AL., 1994; ROWSHANI ET AL., 2004). Hillam e Hull
( 1977 ), utilizando-se do modelo de gengivite experimental, verificaram que a quantidade de biofilme desenvolvido em 24 horas em indivíduos com saúde gengival no início de um estudo foi consideravelmente menor se comparado com a quantidade de biofilme desenvolvido em 24 horas ao final do período de gengivite experimental. Este achado foi corroborado por outros estudos que utilizaram-se deste mesmo modelo de gengivite experimental nos quais têm sido demonstrado que indivíduos desenvolvem biofilme mais rapidamente quando da presença de gengivite (QUIRYNEN ET AL., 1991 ; RAMBERG ET AL., 1994 ; DALY; HIGHFIELD, 1996 ). Aparentemente, além de o biofilme ser a causa da inflamação gengival, esta inflamação gengival também promove acúmulo de biofilme. Posto isto, é possível assumir que existe uma relação mútua entre ambas as entidades (VAN DER VELDEN, 2006). Baseado neste conceito e nos diversos estudos que investigaram esta relação, uma alta correlação entre biofilme e inflamação gengival poderia ser esperada (LÖE ET AL., 1965 ; LOESCHE; SYED, 1978). Durante a décade de 80, as investigações procuravam reforçar em modelo em que a proporção de biofilme e sangramento fosse um indicador prognóstico para a doença periodontal. Nesse sentido, Van der Velden et al. ( 1985 ) investigaram as diferenças clínicas entre indivíduos altamente suscetíveis e indivíduos não- suscetíveis à doença periodontal. Os resultados deste estudo mostraram que o grupo altamente suscetível apresentou mais sangramento e menos biofilme que o grupo não-suscetível. Uma vez que o estabelecimento e a progressão da doença é dependente do equilíbrio entre o desafio bacteriano e a resposta do hospedeiro, pacientes com uma proporção alta de biofilme e sangramento estariam em risco ao colapso iminente da doença periodontal. Portanto, poderia ser assumido que uma alta proporção de biofilme e sangramento possivelmente reflete em um desequilíbrio entre o desafio do biofilme e a resposta imunológica. Por outro lado, Galgut ( 1988 ) sugeriu que ainda que a proporção de biofilme e sangramento possa potencialmente indicar a susceptibilidade à doença, a proporção deveria também considerar outros fatores relacionados ao indivíduo como idade, sexo, e severidade da inflamação gengival. Dados clínicos de diversos estudos têm demonstrado correlações de intensidades diferentes entre a presença de biofilme na superfície dental e a extensão da inflamação (LOESCHE; SYED, 1978; SPINDEL ET AL., 1986).
Quadro 1: Aspectos metodológicos dos estudos correlacionando índices de sangramento e placa. Autores (ano) Título^ Delineamento
**- Número de sujeitos
young adults -? (sem doença periodontal) sulco (ISS) presença de placa supragengival. Lie et al. (1998) Evaluation of 2 methods to assess gingival bleeding in smokers and non-smokers in natural and experimental gingivitis Experimental
Fumantes: 0.81 (0.34) Fumantes: 25% (17%) Fumantes: 0.54 p < 0. Müller et al. (2000)
Fumantes:
NS NS 14 dias Não-fumantes: 1.97 (0.06) Fumantes: 1.92 (0.18) 14 dias Não-fumantes: 44% (9%) Fumantes: 27% (7%) 14 dias Não-fumantes:
Fumantes:
NS NS Breuer & Cosgrove (1989)
Histologicamente, a inflamação gengival inclui proliferação da camada basal do epitélio juncional, vasculite dos vasos sanguíneos adjacentes ao epitélio juncional, destruição progressiva da rede de fibras colágenas com modificação dos tipos de colágeno, alteração citopatológica dos fibroblastos residentes, e um progressivo infiltrado celular imunoinflamatório (PAGE; SCHROEDER, 1976). As alterações iniciais do processo saúde-doença podem não ser detectadas clinicamente, no entanto tanto quanto a gengivite progride, seus sinais clínicos tornam-se mais evidentes. A intensidade destes sinais clínicos varia de acordo com cada indivíduo, assim como de acordo com cada sítio da dentição. Há diversas características clínicas comuns a todas as doenças gengivais e estas incluem sinais clínicos de inflamação, os quais são confinados à gengiva, reversíveis na medida em que o fator etiológico é eliminado, que apresentam carga bacteriana para a iniciação e/ou exacerbação da severidade da doença, além de ser o possível precursor para a perda de inserção ao redor dos dentes. Os sinais clínicos da inflamação gengival envolvem contorno exacerbado da gengiva devido ao edema ou fibrose (MÜHLEMANN, SON, 1971 ; POLSON, GOODSON, 1985), transição da coloração para vermelho ou vermelho azulado (POLSON, GOODSON, 1985 ), aumento da temperatura do sulco (HAFFAJEE ET AL., 1992; WOLF ET AL., 1997 ), sangramento à sondagem (LÖE ET AL., 1965 ; MÜHLEMANN; SON, 1971; GREENSTEIN ET AL., 1981 ; ENGELBERGER ET AL., 1983 ) e aumento do exsudato gengival (EGELBERG, 1966; OLIVER ET AL., 1969 ; RUDIN ET AL., 1970). A necessidade de mensurar estes diferentes sinais levou ao desenvolvimento de índices clínicos, os quais têm sido adotados para identificar as doenças gengivais e podem variar dependendo do critério utilizado por epidemiologistas, pesquisadores ou clínicos (MARIOTTI, 1999). Estes índices provém esquemas numéricos para a avaliação da distribuição e da severidade da doença, de forma a possibilitar que seja sujeita à análise estatística (LOBENE ET AL., 1989). Ainda que sinais visuais de inflamação e presença de sangramento tenham sido ambos demonstrados serem capazes de detectar lesões inflamatórias na gengiva, as quais foram confirmadas histologicamente, opiniões divergentes em relação à seleção do índice gengival apropriado permanecem na literatura (GREENSTEIN ET AL., 1981 ). Embora haja autores que advoguem que
