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Este documento revisa críticamente as evidências científicas sobre o papel de dietas de baixo ig na prevenção e no controle metabólico de dmt2. Os estudos selecionados mostram que dietas com baixo ig podem reduzir o risco de desenvolvimento de dmt2 e melhorar o controle metabólico em pacientes já diagnosticados. A revisão aponta 12 estudos que avaliaram o efeito de dietas com baixo ig no controle metabólico de dmt2, sendo 9 ensaios clínicos randomizados e 3 metanálises. Os resultados mostram que dietas com baixo ig conferem benefícios ao controle glicêmico de pacientes com dmt2.
O que você vai aprender
Tipologia: Esquemas
1 / 76
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Não perca as partes importantes!
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia Mestrado e Doutorado
Flávia Moraes Silva
Orientadora: Profª Drª Mirela Jobim de Azevedo
Porto Alegre, fevereiro de 2010.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia Mestrado
Flávia Moraes Silva
Orientadora: Profª Drª Mirela Jobim de Azevedo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia como requisito parcial para a obtenção do título de mestre
Porto Alegre, fevereiro de 2010.
Agradecimentos
Agradeço, primeiramente, a Deus por me conceder as oportunidades, por proteger e iluminar minha trajetória e por me dar serenidade em todos os momentos. À professora Dra. Mirela Jobim de Azevedo, minha orientadora, pela disponibilidade e por todos os ensinamentos. Pelo apoio, pelos comentários oportunos e pela confiança em mim depositada. Pelo exemplo de profissional e pelo rigor científico transmitido desde a elaboração do projeto que originou este trabalho. À professora Nutr. Jussara Carnevale de Almeida, que me abriu as portas do Grupo de Nutrição do Serviço de Endocrinologia e me iniciou na pesquisa científica de forma acolhedora. À professora Nutr. Vanessa Derenji de Mello pela imensa ajuda prestada na elaboração do projeto e pelo exemplo de profissional. Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação em Endocrinologia, em especial à Professora Dra. Themiz Zelmanovitz, pela amizade e pelo carinho. Aos alunos de iniciação científica, peças fundamentais para a execução dos projetos de pesquisa em nosso grupo. Em especial à acadêmica de Nutrição Simone Frederico Tonding por ter sido meu braço direito durante toda a coleta de dados deste trabalho. Às acadêmicas de Nutrição Camila, por sempre se preocupar em captar pacientes sem Síndrome Metabólica para
o presente trabalho, e Juliana Peçanha (hoje nutricionista) pelo carinho e pela amizade construída nestes anos de convivência. Agradeço também às colegas nutricionistas, pelo auxílio em inúmeras atividades, pela convivência e pelas trocas de conhecimentos. Em especial, às nutricionistas Ana Luiza Teixeira, Carolina Mattos e Valesca Dall’ Alba pelo companheirismo, amizade e agradável convivência. Aos pacientes que fizeram parte deste trabalho, por contribuírem para o conhecimento científico, que tem por fim a melhoria do tratamento dos mesmos. A Capes, pela concessão de uma bolsa de mestrado, a qual foi decisiva para que eu pudesse dedicar minha atenção integralmente a este trabalho. Às secretárias do Serviço de Endocrinologia, Daiana e Rosângela, e do PPG em Endocrinologia, Patrícia, Lourdes e Natália, pela disponibilidade de sempre. Às minhas queridas amigas, Cris, Mari, Laurinha e Rosana pela amizade verdadeira, pelo companheirismo e pelo ombro amigo nos momentos de dificuldade. À minha irmã Fabiana, pelo exemplo de ser humano e profissional dedicado, pelos ensinamentos de vida, pelo companheirismo, pela amizade, pelo carinho e amor, pelo apoio e confiança em mim depositados. Aos meus queridos pais, que sempre serão exemplos de vida a serem seguidos.
High dietary glycemic index and low fiber content are associated with metabolic
Lista de abreviaturas
DM: Diabetes Melito IG: índice glicêmico CG: carga glicêmica DMT2: Diabetes melito tipo 2 HbA1c: hemoglobina glicada FAO: Food and Agriculture Organization OMS: Organização Mundial de Saúde ADA: Associação Americana de Diabetes EASD: Associação Européia para o Estudo do Diabetes DMT1: Diabetes Melito tipo 1 ECR: ensaio clínico randomizado QFA: questionário de frequência alimentar HDL: high density lipoprotein LDL: low density lipoprotein GI: glycemic índex MetS: metabolic syndrome BMI: body mass index UAE: urinary albumin excretion PI: protein intake OR: odds ratio
Lista de tabelas
Capítulo I Papel do índice glicêmico e da carga glicêmica na prevenção e no controle metabólico de pacientes com diabetes melito tipo 2 Tabela 1. Fatores que influenciam o índice glicêmico dos alimentos .................................... 44 Tabela 2. Valores para a classificação dos alimentos de acordo com o índice glicêmico e a carga glicêmica ........................................................................................................................ 46 Tabela 3. Cálculo do índice glicêmico de alimentos e carga glicêmica de uma refeição ....... 47 Tabela 4 : Características dos estudos de coorte sobre a associação entre IG, CG e risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ................................................................................................ 48 Tabela 5: Características dos ensaios clínicos randomizados sobre o efeito de dietas de baixo IG no controle metabólico em pacientes com DM tipo 2 ....................................................... 50
Capítulo II High dietary glycemic index and low fiber content are associated with metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes Table 1. Clinical and laboratory characteristics in patients with type 2 diabetes according to the presence of metabolic syndrome. ....................................................................................... 71 Table 2. Dietary characteristics at 24-h in patients with type 2 diabetes according to the presence of metabolic syndrome. ............................................................................................. 73 Table 3. Energy, glycemic index, and fiber content of meals and snacks in patients with type 2 diabetes according to the presence of metabolic syndrome ..................................................... 74
Capítulo I
Papel do índice glicêmico e da carga glicêmica na prevenção e no controle metabólico de pacientes com diabetes melito tipo 2*
Papel do índice glicêmico e da carga glicêmica na prevenção e no controle metabólico de pacientes com diabetes melito tipo 2
Glycemic index and glycemic load in the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus
Título curto: Indice glicêmico, carga glicêmica e diabetes
Flávia Moraes Silva¹, Thais Steemburgo¹, Mirela Jobim de Azevedo¹, Vanessa Derenji de Mello²
¹ Serviço de Endocrinologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil ² Escola de Saúde Pública e Nutrição Clínica, Departamento de Nutrição Clínica/Centro de Alimentação e Saúde, Universidade de Kuopio, Kuopio, Finlândia
Correspondência para: Vanessa Derenji de Mello Department of Clinical Nutrition/Food and Health Research Centre, School of Public Health and Clinical Nutrition, University of Kuopio P.O. Box 1627, FIN-70211, Kuopio, Finland E-mail: vanessa.ferreirademello@uku.fi
Abstract The tight glycemic control can prevent and/or delay the development of chronic complications of diabetes mellitus (DM). Dietary carbohydrates are the main determinant of postprandial blood glucose and glycemic index (GI) and glycemic load are used to predict blood glucose response to foods. The aim of this paper was to critically review the role of low GI diets in type 2 DM (T2DM) prevention and metabolic control. The risk for development of T2DM with high GI diets ranged from 1.21 to 1.59.The reduction from 12- 32 units in the GI of diets decreased 0.39-0.50% in HbA1c values. However, the effects of these diets on lipid profile and body weight in patients with T2DM remain controversial. In conclusion, the current evidence indicates that the inclusion of GI in the dietary planning for patients with T2DM contributes to the improvement of glycemic control. Keywords Carbohydrates; glycemic index; glycemic load; diabetes mellitus
1. Introdução O diabetes melito (DM) é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia, que ocorre por defeitos na ação e/ou secreção de insulina e está associada ao surgimento de complicações crônicas microvasculares (nefropatia, retinopatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e doença macrovascular periférica), além de neuropatia diabética (1). Atingir e manter as concentrações plasmáticas de glicose o mais próximo possível da normalidade é crucial para prevenir e/ou retardar o aparecimento das complicações crônicas do DM. A obtenção de um controle glicêmico intensificado, associada ao controle dos lipídeos séricos e da pressão arterial e à manutenção de um peso corporal adequado, é um dos principais focos no manejo dietoterápico desses pacientes (2,3). A hemoglobina glicada (HbA1c) é o teste considerado como critério de referência para a avaliação do controle glicêmico e representa um sumário das excursões glicêmicas durante as seis a oito semanas que precedem a sua mensuração (4). Valores de HbA1c próximos ou inferiores a 7% são capazes de reduzir complicações microvasculares e neuropáticas em pacientes com DM e, possivelmente, complicações macrovasculares (3). A glicemia pós- prandial tem sido enfatizada como um fator determinante nos valores da HbA1c, podendo ser responsável por até 50% ou mais dos valores desse teste (5). Além disto, a glicemia pós- prandial é um importante preditor do aparecimento e progressão da doença micro e macrovascular em pacientes diabéticos (6). As evidências epidemiológicas demonstram ser a glicemia pós-prandial um fator de risco progressivo para a doença cardiovascular, tanto em indivíduos diabéticos como em não diabéticos (4). A glicemia pós-prandial é modulada principalmente pela velocidade de liberação dos carboidratos da dieta para a corrente sanguínea após as refeições, pelo tempo de depuração
provocam maior aumento na resposta glicêmica apresentam elevado IG, enquanto que aqueles que estão associados a uma menor resposta glicêmica têm valores menores de IG (16). O alimento de referência utilizado para comparação com o alimento teste pode ser a própria glicose ou o pão branco (17). Contudo, o uso do pão branco como alimento referência não é a escolha mais recomendada, em razão das prováveis variações em sua composição em diferentes regiões do mundo. Além disso, a utilização do mesmo alimento de referência pelos estudos, preferencialmente a glicose, facilita a comparação dos resultados. A CG quantifica o efeito total de uma determinada quantidade de carboidrato sobre a glicose plasmática, representando o produto do IG de um alimento pelo seu conteúdo de carboidrato disponível. O conceito de CG envolve tanto a quantidade como a qualidade do carboidrato consumido, o que a torna mais relevante do que o IG, quando um alimento é avaliado isoladamente (11,16). A melancia, por exemplo, tem um pequeno efeito nas concentrações plasmáticas de insulina e glicose, embora apresente um elevado IG (IG = 80%). Isso pode ser explicado pela pequena quantidade de carboidrato (a porção de 120 g contém 6 g de carboidrato disponível) que a melancia apresenta, o que a caracteriza como um alimento de baixa CG (11,18,19).
2.2. Fatores que influenciam o IG dos alimentos Uma variedade de fatores intrínsecos e extrínsecos ao alimento pode determinar o seu impacto na glicemia e, consequentemente, influenciar o seu IG. Na Tabela 1 são apresentados os principais fatores que influenciam o IG dos alimentos.
2.3. Valores de IG e CG dos alimentos
Para padronizar a determinação dos valores de IG dos alimentos, a Food and Agriculture Organization (FAO) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) (17) propuseram aspectos metodológicos a serem seguidos. Embora existam algumas críticas em relação à metodologia recomendada (12,20-23), a proposta visa permitir a comparação entre os resultados de diferentes estudos. Esse padrão considera que o teste deve ser realizado após jejum noturno de 10 a 12 horas, em pelo menos seis indivíduos, e repetido três vezes, sendo calculado o valor médio para o IG. Ademais, deve ser utilizada uma quantidade fixa de carboidrato (normalmente 50 g) para a comparação do alimento teste à glicose ou ao pão branco (alimento referência). Durante o teste, chá, água ou café podem ser oferecidos como acompanhamento. A resposta glicêmica deve ser medida no sangue capilar (devido à maior facilidade) e avaliada por duas horas após o consumo do alimento, caso o teste seja realizado em indivíduos com tolerância normal à glicose, ou por três horas após o consumo do alimento, caso o teste seja realizado em indivíduos com DM. A área abaixo da curva de resposta glicêmica deve ser calculada a partir da regra trapezoidal, sendo excluída a área abaixo dos valores basais de glicose plasmática (jejum). Os valores de IG e CG têm sido compilados em tabelas. A mais recente e completa delas (18) engloba 2.487 itens organizados em duas tabelas. A primeira delas inclui valores de IG e CG de 1.879 alimentos derivados de testes realizados com indivíduos saudáveis. A segunda tabela inclui os valores de IG e CG de 491 alimentos determinados em pacientes diabéticos ou com tolerância diminuída à glicose, ou que foram determinados em número reduzido de indivíduos, ou ainda, cujos valores apresentaram ampla variabilidade. Os autores recomendam que seja utilizada preferencialmente a primeira tabela para verificação do IG dos alimentos, independentemente da população estudada. Nesta tabela não existe uma classificação relativa do IG dos alimentos como elevado ou baixo.
