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Rev. Odont. UNESP ,São Paulo, v. 20, p. 299-310, 1991.
INDICAÇÃO DE GRAMPOS PARA EXTREMIDADE LIVRE
Valdir de SOUSA*
RESUMO: No presente estudo, com base na construção de próteses parciais removíveis de Classes I e II para quarenta pacientes, procurou-se selecionar o maior número de dados que in- fluem na indicação dos vários tipos de grampos. Principalmente por possuírem suportes diferen- tes, as próteses de Classes I e II estão mais sujeiJas à movimentação e, conseqüentemente, maior ação dos grampos sobre os dentes. O resultado do estudo ora apresentado foi obtido com o in- tuito de conciliar principalmente as fURcões mastigatórias e estética dos pacientes parcialmente desdentados. Cada fator encontrado, mesmo que tenha ocorrido apenas uma vez,foi considerado importante. Além disso, pode-se notar que geralmente cada um dos fatores, entre todos encontra- dos, vem associado a outros e dificilmente é levado em conta isoladamente.
UNITERMOS: Prótese parcial removível; extremidade livre; grampos.
INTRODUÇÃO
Os grampos causam confusão a partir da sua terminologia: alguns recebem nomes absurdos; outros, obscuros e, ainda outros, são interpretados de maneiras divergen- tes^2 • Mas algumas diferenças entre os grampos circunferenciais e por ação de ponta são evidentes. Os primeiros são mais curtos, mais grossos, menos flexíveis e se apro- ximam do dente pela oclusal. Os grampos por ação de ponta são longos, mais flexí- veis e se aproximam dos dentes pela cervical. Estas, porém, são caracteríticas gerais dos dois tipos básicos de grampos. Sob o ponto de vista mecânico, sempre que se pode indicar um grampo por ação de ponta não se deve indicar um circunferencial, posto que, pela sua constituição e características físicas, os primeiros exigem menos ou exercem menos torque sobre os dentes suportes. Como o aspecto mecânico não é (} único fator a ser considerado para a indicação dos grampos, o princípio acima citado não pode ser seguido em todos os casos.
Algumas tentativas foram feitas para facilitar ou simplificar este passo do plane- jamento das pr6teses parciais removíveis. Além dos seis requisitos que o grampo em geral deve apresentar, HENDERSON, STEFFEL^4 enumeram cinco aspectos dife-
- Departamento de Materiais Odontol6gicos e Pr6tese - Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba- 16015 - Araçatuba - SP.
rentes quando se trata de grampo para extremidade livre. O "Preclinical Laboratory Manual"8, RUDD et al 9 e o "The Ney Surveyor Manual"lO consideram e apresen- tam as principais características físicas dos grampos mais conhecidos. Assim, o objetivo deste trabalho é o de levantar o maior número de fatores que in- fluenciam na escolha ou indicação de grampos para os casos de extremidade livre.
MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização desta análise foram utilizados quarenta casos de pacientes de Clínica de Prótese Parcial Removível da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba-UNESP, independentemente do sexo e cujas idades variavam de 30 a 60 anos, e que apresentavam extremidades livres, uni ou bilateral (Classes I .e II de Kennedy), superior ou inferior. Todos os casos obedeceram à seqüência de exame clínico, exame radiográfico, obtenção dos modelos de diagnóstico e sua posterior montagem em articulador. Foi dispensada a primeira montagem em articulador apenas para os casos de prótese par- cial removível inferior, opondo-se a uma prótese total. O passo seguinte foi o deli- neamento dos modelos de diagnóstico e, depois, o levantamento dos fatores em questão, a partir dos quais fez-se o desenho das estruturas metálicas. Após a conclusão do serviço dos quarenta casos citados, foi possível a relação apresentada em Resultados e Discussão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os fatores estão enumerados a seguir. Não foi considerado qualquer cálculo esta- tístico para estudar a prevalência de cada um. Mesmo que detenninado fator tenha ocorrido apenas uma vez em quarenta casos, foi o bastante para ser considerado im- portante no desenho do grampo. Muitos deles não surgiram isoladamente, mas asso- ciados a outros. ]q) Equador protético - Geralmente, a área retentiva explorada para o posiciona- mento do braço de retenção é a da face vestibular. Fogem a esta regra, principal- mente, os molares inferiores. O equador protético, isoladamente, não impõe a indica- ção de qualquer tipo de grampo. Tendo sido constante que, quando não se encontra área retentiva suficiente ou adequada na face vestibular de um dente, o modelo é inclinado para pos"terior ou an- terior ou, ainda, para os lados, para se obter equador protético que a forneça e na qual se localizaria wna das pontas do grampo. MILLER? já chamou a atenção para este procedimento enganoso. A prótese parcial removível tem uma tendência de ser removida no sentido perpendicular ao plano oclusal, e o fato de se "criar" retenção com a inclinação do modelo na platina do delineador não significa que ela perderá esta tendência quando instalada na boca do paciente. Na realidade, esta inclinação serve muito mais para se avaliar a quantidade de tecido dental que deve ou pode ser removida das faces proximais dos dentes, criando-se os chamados "planos guias".
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FIG 3
FIG. 3 - Movimentação do grampocin:unfucncial em área retentiva m~io-vesl.ibular.
Para O equador protético representado na Fig. 4, o braço de grampo circunferen- cial esquematizado deve ser contra-indicado, posto que o mesmo não apresenta Oexi- bilidade suficiente para alojar-se o chamado "laço rever.w". ou circunferencial re- verso, como se vê nas figuras 5 e 6. Evidentemente, muitos outros desenhos de grampos podem ser aventados em substituição àqueles jã apresentados. Para antever-se o movimento de todos eles, basta que se projete segmentos de arco, tendo como centro de rotação o apoio oclusal.
FIG4 flG
fIG. 4 - Grampo clfçu.n[crenciaJ tOllua-indicado pelo fIG • .5 - Grampo circunfcll:lICiallaço I'tVCIW. eclllador proll!tico.
FIG 6
fIG. 6 - Grampo din:unierenciaJ rc:verso.
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- Assim, na Fig. 7, em vez de se indicar um grampo em T, poder-se-ia indicar um grampo em I e a sua possfvel movimentação. A diferença principal é o menor cantata da ponta do grampo com a face vestibular. Este grampo está indicado, portanto, quando a área reteotiva é muito grande e o equador protélico está pr6Jtimo à face oclusal.
FIG. 7 - Grampo por ação de ponta cm "I", pela horizomalidadc do equ.ador pro~tico.
PJ Posiçác do apoio oclusal- KRATOCHVfL5 sugeriu a localização do apoio oclu-
sal na mesial do dente que limita o espaço desdentado para que a trajet6ria da base
FIG 8
FIG. 8 - Grampo em "T" para área mésio·vestibular e apoio oclusal na mesial.
F
FIG 9 , FIG. 10 - Grampo clrcunfercncial para Iirea rc- tcntiva disto-vcstibular c: apoio oclusal na mesial.
FIG la
FIG. 9 - Grampo em "T" para Iirea retenUva di$to- vestibular c: apoio oclusal na me:sial.
Rn. Odonl. UNESP. SIoPaulo. v. 20,p. 299-310, 1991.
FIG II
FIG. II _ Grampo circunferencial contra-indí- cado pelo equador prolttieo.
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FIG. 14 - Mu asa alveolar "prensada" pela base de re- FIG. 15 - Aplicação do espaço enlre dois conec- sina, conector menor e barra lingual. tores menores.
FIG. 16 - Dois conectores menores mUito pró imo (contta-indic:ltlo).
4~) Altura da coroa - O ca o de parcialmente desdentados, cada dente transmite ao o so alveolar, atravé do ligamento periodontal, as forças mastigat6rias corres- pond ntes e mais aquelas que recairiam sobre os dentes au ente. o caso de ex- tremidade livre o dente- uporte divide esta Cuo ão com o rebordo alveolar através da base de resina. Quanto melhor e tiver implantada a raiz do dente, i to é, quanto me- nor a coroa clíni a para uma boa implantação radicular, m lhor erão ab orvidas as forças mastigat6rias, uma vez que e diminue o braço de potência da alavanca for- mada em rela ão ao bra o de re istên ia, repre ntada por toda implanta ão radicu- lar. Se a coroa clínica de um dente uporte, limite com a extremidad livre, é real- mente pequena, não no parece existir diferença ignificativa se o apoio é colocado na mesial ou distal. Com relação à extremidade retentiva do grampo há que se convir que, quanto menor a coroa clínica, menor o comprimento do braço de retenção se este for circunferencial e, portanto, menos fIexIvel que um grampo por ação de pon- ta. Geralmente, este fator é considerado quando associado a outros, como, por exem- plo, a estética.
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5'2) Rebordo alveolar retentivo na região do último dente-Suporte - Quando isso ocorre, e sendo a retenção muito pronunciada, o braço retentivo de um grampo por ação de ponta fica muito distanciado e, em conseqüência, a possibilidade de retenção alimentar é também muito maior, podendo tomar-se um elemento de indicação do grampo circunferencial, se for um dente posterior. Veja-se a Fig. 17.
6'2) Extensão da drea desdentada e dentes artificiais - LAMIE, OSBORNE6enume- ram vários artifícios para diminuir-se a incidência de forças sobre o rebordo alveolar, principalmente nos casos de Classe I inferior, a eliminação de pelo menos um dente artificial permanecendo a base a maior possível; é comum também, apesar desta eli- minação, haver contato da extremidade posterior da base, na região da papila retro- molar, contra o arco superior, o que, em ?ltima instância, invalida a supressão de dentes artificiais. Assim, é de se prever que a movimentação da base provocará a movimentação do grampo sobre o dente-suporte. Como a força mastigatória é consi- derada de intrusão e não de desalojamento, o que nos interessa não é a parte retentiva, porém o torque aque está submetido o dente com esta movimentação. Parte-se do prin- cípio que, quanto mais flexível for o grampo, menos será exigido do dente-suporte. No entanto, não se deve concluir, a partir disso, que os grampos circunferenciais fundi- dos não devam ser indicados, uma vez que os mesmos promovem um abraçamento efetivo do dente. Este abraçamento efetivo tanto poderá diminuir a movimentação lateral da prótese como poderá provocar o abalamento dental. Paradoxalmente, CLA YTON1, em estudos de laborátorio, concluiu que os grampos de fios metálicos têm efeitos exatamente contrários àqueles que lhes são atribuídos.
Assim, a movimentação da base depende de muitos fatores, mas um deve merecer consideração específica e trata-se do tipo de arco antagonista.
Arco antagonista à protese - A força mastigatória é maior com- os dentes naturais. Ocorre que, apesar da diminuição da capacidade mastigatória com próteses, aumenta- se a instabilidade de ambos os arcos. Quando arco superior, por exemplo, é restaura- do com prótese total, a atenção maior é desviada para a estabilidade de ambos os aparelhos, o que é difícil de se conseguir. Nesses casos, a movimentação da prótese parcial removível de extremidade livre inferior também será maior, porém com senti- do bem mais definido que da prótese total, que é difuso. O dente-suporte não deve ficar à mercê dessa movimentação e, por isso, impõe-se a estabilização do aparelho mais à custa dos conectores da estrutura metálica e da base de resina. Posto que nem sempre a estabilização satisfatória é conseguida, achamos prudente a utilização de grampos por ação de ponta para aliviar o dente-suporte.
~). Dente-suporte restaurado - É comum o dente-suporte ter sido restaurado ou estar precisando de restauração. MILLER7 exclui o cimento de silicato ea resina como materiais sobre os quais pode-se adaptar qualquer ponta retentiva de grampo. Um dos grandes problemas é o· quando o paciente apresenta coroa metalo-plástico recém-ci- mentada sem a previsão para a localização da ponta retentiva; uma alternativa é pro- curar retenção na face lingual desta coroa. Quando se restaura o último· dente:...
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Com relação às forças de remoção, a tendência da movimentação dos grampos é o sentido inverso ao da introdução e, portanto, aproximando-se da perpendicularidade ao plano oclusal. A resistência a essa força basicamente reside na extremidade reten- tiva do grampo. Mais um aspecto deve er alientado quando a tentativa de remoção do aparelho se faz pela aplicação de uma força de sentido cérvico-oclusal e na extremidade da base. A primeira resistência é representada pelo grampo colocado no último dente-suporte. Vencida esta resistência, o centro de rota ão do aparelho passa para a retenção indi- reta, que, para er efetiva, deve estar localizada o mais distante possfvel do espaço desdentado po tenor. Aqui também a retenção indireta assume aspectos diferentes, podendo ser repre- sentada por: l~) Um grampo completo - Geralmente isso ocorre em Classe II e é um grampo cir- cunferencial. O grampo por ação de ponta é empregado nesse caso somente quando a estética fica muito prejudicada pelo grampo circunferencial. Em alguns casos, ainda, a retenção indireta pode ser representada pelo apoio oclusal simplesmente ou o apoio oclusa! com o braço de oposição lingual. a Fig. 20 estão representados o fulcro principal (F) e a localização da retenção indireta (RI) para um caso de Classe II. 2~) Barra ou grampo continuo de Kennedy - Este tem aplicação quase automática nos casos de Classe I inferior. Sua contra-indicação para dentes anteriores superiores
F
FIG 20
FIG. 20 - Localização do eixo de rotação e retenção in- direl:l para uma Classe li.
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FIG 22.
FI~I
FIG. 21 - Triângulo de eslllbilização no plano sagital com a barra cootínua de Kennedy (K).
FIG. 22 - Triângulo de estabilização no plano sagital com o apoio incisai (AL).
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limita-se aos casos em que há interferência oclusais com os dentes inferiores. Mas também aqui há um dilema: sob o ponto de vista individual dos dentes, a aplicação de forças deveria ser na cervical. Porém, analisada no plano sagital, a retenção indi- reta à custa de uma barra contínua de Kennedy é mais efetiva se prol<;mgada até a in- cisaI dos dentes anteriores pelos apoios homônimos. Vejam-se as Fig. 21 e 22. Na Fig. 21, a altura do triângulo de estabilização é menor que a da Fig. 22. Se os descansos preparados não permitirem a distribuição de forças no sentido do longo ei- xo dental, é mais provável que a pr6tese funcione como aparelho ortodôntico, "em- purrando" os dentes anteriores para vestibular. Há ainda que se considerar certos casos de Classe I superior em que a retenção indireta se faz mais pela placa palatina metálica e as bases de resina acrílica do que pelos grampos2, 7, 8.
SOUZA, Valdir de Clasps for free-end extensions. Rev. Odont. UNESP, São Paulo, v. 20, p. 299-310, 1991.
ABSTRACT: ln this study, based on the construction of removable partial dentures for 40 Class I and Class /I pa'tients, the author found a high number offactors that may interfl!re with the design of clasps for those free-end cases. Bec'ause they have two types of support, the Class I and /I partial applianees are subjected to rotational movements and thus clasps may exert torque on the abutment teeth. The results presented here tried to harmonize the masticatory and cosmetic Junetions of the partially edentulous patients. Each factor was found to be important, even though it appeared only one time in the 40 cases. Besides, those factom rarely appeared alone but associated with other(s).
KEYWORDS: Removable partial denture;free-end; clasps.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- MILLER, E. L. Removable partial prosthodontics. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.
Rev. Odont. UNESP, São Paulo, v. 20, p. 299-310, 1991.
