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Fernando Duarte, Rui Figueiredo, Carina Ramos, Helena Esteves, Filomena
Salazar, Marco Martins e Fernando Figueira**
Inclusão de dentes pré-molares
- Literatura e Caso Clínico -
* Médico Dentista
** Médico Estomatologista
RESUMO
As inclusões dentárias não são acontecimentos raros na prática clínica, tendo, por isso, sido alvo de inúmeros estudos e publicações científicas. Existe uma tendência clínica para considerar ape- nas a impactação de 3os molares e de caninos, neg- ligenciando outras peças dentárias de que são exemplo os pré-molares. A inclusão destes dentes é relativamente frequente, especialmente se conside- rarmos o 2º pré-molar inferior que, segundo alguns autores, representa 24% de todas as inclusões (ex- cluindo os 3os molares). No que respeita à etiologia desta anomalia, inúmeras causas são referidas na literatura, atribuindo-se especial relevo a proble- mas de falta de espaço nas arcadas e a factores re- lacionados com os molares decíduos (formação de obstáculos mecânicos). Quanto ao plano de trata- mento, é indispensável considerar uma abordagem multidisciplinar, envolvendo diversas áreas da Me- dicina Dentária (Cirurgia Oral, Ortodontia e Prosto- dontia). Neste artigo os autores pretendem abordar este tema documentando-o com um caso clínico em que se verificou a impactação dos dentes 3.4 e 3.5.
PALAVRAS-CHAVE: Pré-molares; Inclusões Dentárias; Caso Clínico.
INTRODUÇÃO Devido a situações variadas, é possível que um dente abandone o seu local de normal desenvolvi- mento e siga um trajecto eruptivo anormal ficando impactado no processo alveolar ou numa zona ana- tómica ectópica regional, como as fossas nasais, os seios maxilares, o ramo ascendente da mandíbula ou o bordo inferior desta.1,9,12^ Assim, quando se ver- ifica um atraso considerável na erupção de um dente à que ser prudente e efectuar um exame clí- nico e radiológico exautivo1, pois existem estudos que referem que uma em cada seis pessoas com mais de 20 anos de idade têm um ou mais dentes impactados 7. No que concerne aos pré-molares, a sua inclusão é inúmeras vezes negligenciada pelos clínicos. Existe mesmo a tendência de julgar esta anomalia muito
rara, o que não é inteiramente verdadeiro pois, a re- tenção dos 2os pré-molares inferiores tem uma ta- xa de ocorrência que varia de 2.1 a 2.7%, segundo Shapira e Borell (baseando-se em inúmeros estu- dos de registos radiográficos)^9 e de 5% segundo Es- coda 5 e Donado 12. Um dos principais objectivos deste artigo é dirigir o clínico por uma sequência diagnóstica simples e metódica que permita a realização de um plano de tratamento lógico e equilibrado. Posteriormente, se- rá exposto um caso clínico de um paciente com in- clusão dos dentes 3.4 e 3.5 e seu respectivo trata- mento.
ETIOLOGIA
Os dentes, regra geral, mantêm um potencial erup- tivo que se orienta pelo seu longo eixo, durante to- da a vida.^1 No entanto, quando certos factores co- mo obstáculos anatómicos e anomalias do desen- volvimento dento-maxilar interferem neste proces- so, podem surgir inclusões dentárias.1,12^ As causas descritas na literatura que provocam este ano- malia são inúmeras, entre as quais se destacam a falta de espaço na arcada 1,2,3,5,6,7,8, o excesso de es- paço nesta 1,5^ , a anquilose ou perda precoce dos mo- lares decíduos 1,2,3,4,5,6,7,9, o trauma ma-xilofacial ou dentoalveolar 1,2,6, a malposição dos dentes adja- centes 1 , tecidos ósseos e mucosos es-pessos 1,2^ , quistos1,3^ , malformações dentárias^2 , posições ectó- picas dos germens2,3,6, patologias sistémicas1,2^ e fac- tores genéticos3,5,8. No que respeita ao caso particular de anomalias re- lacionadas com os molares decíduos, as causas de anquilose ou de infra-oclusão podem ser diversas (fusão das raízes com o osso envolvente, distúrbios do metabolismo local, descontinuidade do ligamen- to periodontal, trauma mecânico local, infecção lo- cal, irritação química e/ou térmica, pressão anor- mal da língua e falta de crescimento ósseo local).^2
PREVALÊNCIA A ocorrência de dentes inclusos é um acontecimen-
Hospital da Senhora da Oliveira - Guimarães, SA
Inclusão de Dentes Pré-molares
to banal na prática clínica, não podendo ser igno- rada. 7 A ordem de frequência de impactações den- tárias começa pelos 3os molares, seguidos pelos caninos maxilares, pelos pré-molares mandibula- res, caninos mandibulares, pré-molares maxilares, incisivos maxilares e, finalmente, 2os molares infe- riores (os incisivos inferiores e os 1º e 2º molares maxilares muito raramente sofrem esta anoma- lia).1,7^ Desta forma, a inclusão de pré-molares é um acontecimento infrequente, sendo mencionada por alguns autores a percentagem de 8% de entre todas as inclusões^5 , sendo que os 2os pré-molares inferio- res representam 24% das impactações se excluir- mos os 3os molares3,8^. Resta afirmar que esta ano- malia tem predominância no sexo feminino em de- trimento do masculino, e que, na maioria das ve- zes, é unilateral.^9 A inclusão dentária está também associada a ou- tras anomalias de número da dentição, como é o caso das agenesias. Estas são bastante frequentes, estimando-se que 25% da população tenha, pelo menos, a falta congénita de um dente. Os segundos pré-molares inferiores são os dentes mais susceptí- veis de sofrer agenesia (excluindo os 3os molares), calculando-se que cerca de 2% da população euro- peia não possua, pelo menos, um destes dentes.^8
DIAGNÓSTICO O diagnóstico deste tipo de anomalia é efectuado, regra geral, ou de forma acidental aquando do exa- me radiográfico, ou por suspeita clínica devido a anomalias de posição, de número e de tamanho.2, Desta forma, torna-se óbvia a necessidade de efec- tuar exames clínicos e radiológicos minuciosos no paciente pediátrico quando os dentes não respeit- em a ordem normal de erupção.1, Um esquema diagnóstico prático e simples, que permite uma posterior elaboração de um plano de tratamento adequado, pode basear-se em observa- ções tão importantes como:^2
1o Diagnóstico de agenesias de dentes permanen- tes.^2
2o Carácter local ou generalizado da patologia. No caso de ser generalizada devem-se considerar inter- ferências mecânicas no processo eruptivo. É, tam- bém de extrema importância neste caso, consider- ar síndromes que cursam com inclusões dentárias.^2
3o Se o(s) dente(s) em questão têm morfologia viáv- el, potencial eruptivo e orientação favorável. Pré- Molares rodados ou com uma angulação desfa- vorável são, normalmente, incapazes de reabsorver completamente os molares decíduos.2,6,9^ Inclusiva- mente, um dos factores mais referidos na literatu- ra que está associado à inclusão dos pré-molares é a sua inclinação distal.8,9^ Dentes com direcção hori- zontal ou apical não erupcionarão sem intervenção clínica, assim como, pré-molares que se encontrem impedidos pelas raízes dos molares permanentes
ou qualquer outro obstáculo anatómico. 2,8,9^ No en- tanto, estas alterações de posição do gérmen, ocor- rem de forma gradual e podem demorar entre dois anos e meio e cinco anos, tornando-se desta forma clara a necessidade de um diagnóstico precoce (quando o dente ainda não está muito afastado da posição fisiológica).^9
4o Se a causa do atraso na erupção se deve ao mo- lar decíduo. No caso deste dente se encontrar an- quilosado ou com reabsorção incompleta, uma ati- tude interceptiva pode resolver o problema.^2 Este facto torna-se particularmente relevante, se se con- siderarem os resultados publicados por diversos autores referentes à incidência de anquiloses nos primeiros molares decíduos que variam entre 1,3% a 14%.^6 No entanto, numerosos estudos longitudi- nais revelam que molares decíduos em infraoclusão que se exfoliaram naturalmente num período de tempo considerado fisiológico, não interferiram ne- gativamente na erupção dos pré-molares.^6 Se ocor- rer perda precoce deste, uma avaliação radiográfica periódica, e possivelmente, uma atitude conserva- dora preventiva pode impedir a génese da patolo- gia.^4
5o A quantidade de espaço disponível para o dente na arcada. Pode indicar a necessidade de tratamen- to ortodôntico para recuperar o espaço perdido.^2
6o A presença e qualidade dos tecidos (moles e ósseos) envolventes. Se o dente não os conseguir penetrar, torna-se necessária uma pequena inter- venção cirúrgica que exponha a peça dentária. 2,
Sendo assim, a imagiologia é imprescindível, neste tipo de patologia.6,9^ Meios auxiliares de diagnóstico como a ortopantomografia (que acaba muitas vezes, per si, por fazer o diagnóstico) e as radiografias pe- riapicais, fornecem dados importantes entre os quais se destacam a orientação do dente, a sua re- lação com estruturas adjacentes (por exemplo: ner- vo dentário inferior, raízes dos dentes adjacentes e osso envolvente), morfologia do pré-molar, etc.4, Factores como a condição geral do paciente, estado da sua saúde oral, idade, condição periodontal, mo- tivação e hábitos parafuncionais não podem ser negligenciados, tendo que ser considerados na ela- boração do diagnóstico (apesar de, aparentemente, não estarem directamente relacionados com a in- clusão).^6
TRATAMENTO Existem inúmeras opções de tratamento para a inclusão de pré-molares. De facto, a literatura é bastante abundante e diversificada neste parâme- tro, referindo desde atitudes interceptivas até a al- ternativas mais interventivas. Sendo assim, é ob- jectivo deste artigo referir de forma sucinta algu- mas das alternativas disponíveis.
Inclusão de Dentes Pré-molares
Fig. 1 - Ortopantomografia pré-operatória
Fig. 3 - Incisão e descolamento
em espessura total
Fig. 7 - Aspecto clínico ao fim do terceiro
mês de follow-up
Fig.2 -Aspecto clínico inicial
Fig. 6 - Sutura a seda com pontos
Fig. 5 - Aspecto da loca cirúrgica após simples
exodontia dos dentes inclusos
Fig. 4 - Identificação do nervo
mentoniano, osteotomia para
visualização das peças dentárias
Fig. 8 - Ortopantomografia
pós-operatória, seis meses após a
exodontia dos dentes inclusos
que advêm da inclusão propriamente dita e as que são originadas pelos tratamentos. No que concerne às primeiras, os quistos dentígeros são a complica- ção mais frequente (no entanto, estes raramente al- cançam as proporções originadas pelos caninos e pelos 3os molares).5,6^ Outras referidas são os que- ratoquistos odontogénicos, tumor de Pindborg, mi- xoma odontogénico, ameloblastoma (pode originar- se por alteração maligna do epitélio de revestimen- to do quisto dentígero12,13^ ), fibroma ameloblástico, o- dontoma ameloblástico fibroso, fibrosarcoma ame- loblástico, reabsorção externa/interna do den-te incluso, reabsorção radicular externa dos dentes adjacentes, transmigração e periodontite.^6 Donado, refere ainda fenómenos álgicos, motores e sensori- ais.^12 As complicações originadas pelas diversas terapêu- ticas desempenham um papel muito importante na altura de escolher o plano de tratamento mais ade- quado para um paciente. De facto, as opções de tra- tamento atrás referidas podem acarretar diversos efeitos negativos. Sendo assim, vão-se referir as complicações específicas de cada tratamento. Os procedimentos cirúrgicos são, regra geral, mais invasivos que os demais sendo, por isso normal, que ocorra edema, trismo e alguma dor.^1 Nas exo- dontias a lesão dos dentes adjacentes, as fracturas radiculares e os defeitos ósseos também têm que ser considerados. 6 As estruturas anatómicas no- bres também não devem ser negligenciadas pois, no caso particular dos pré-molares, quer o seio ma- xilar (nos pré-molares superiores), quer o nervo mentoniano e dentário inferior (pré-molares inferio- res) podem ser lesados.1,4,5,12^ No caso particular dos autotransplantes pode ocorrer perda de vitalidade, obliterações pulpares, raízes com comprimento re- duzido, problemas periodontais e reabsorções radi- culares.^6 Quanto à tracção ortodôntica os princi- pais aspectos nefastos descritos são obliterações pulpares 2,6^ , defeitos ósseos^6 , recessão gengival e gengivite^6 , anquilose^6 , perda óssea 6 , necrose^6 e re- absorções radiculares 2,^.
CASO CLÍNICO Indivíduo do sexo masculino de 42 anos de idade, que compareceu no Serviço de Estomatologia / Me- dicina Dentária do Hospital da Senhora da Oliveira
- Guimarães, referindo sintomatologia dolorosa ao nível do 3º Quadrante. Foi efectuada a história clínica e exame radiográfi- co (ortopantomografia) que permitiu diagnosticar a inclusão dos dentes 3.4 e 3.5. Foi proposto ao paciente a exodontia das peças dentárias. O tratamento cirúrgico foi realizado sob anestesia local, tendo sido feita uma incisão de Neumann de 3.2 a 3.7 e um descolamento em espe- ssura total. Devido à localização das peças dentá- rias foi necessária a identificação e individualização do nervo mentoniano. Após realização da osteotomia, procedeu-se à exo- dontia dos referidos dentes e posterior regulari-
zação óssea com limpeza da loca cirúrgica, tendo sido averiguada a integridade do nervo mentoni- ano. O paciente foi submetido a uma terapêutica anti- biótica, analgésica e anti-inflamatória, durante 7 dias. Após 6 meses de follow-up o paciente apresenta um aspecto clínico favorável, sendo visível radiologica- mente uma boa trabeculação óssea. O paciente não apresenta sintomatologia.
CONCLUSÃO É relativamente unânime que não existe um trata- mento ideal ou padronizado, devendo-se, no entan- to, dar prioridade a terapêuticas mais conservado- ras (inicialmente os tratamentos interceptivos, de seguida exposição cirúrgica e só posteriormente a tracção ortodôntica, o autotransplante e a exodon- tia dos dentes).2, BIBLIOGRAFIA 1- Alling III CC, Catone GA. Management of impact- ed teeth. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51:3-6. 2- Burch J, Ngan P, Hackman A. Diagnosis and treatment planning for unerupted premolars. Pe- diatr Dent 1994; 16(2): 89-95. 3- Collett AR. Conservative management of lower second premolar impaction. Aust Dent J 2000; 45(4): 279-281. 4- Infante-Cossio P, Hernandez-Guisado JM, Gu- tierrez-Perez JL. Removal of a premolar with extre- me distal migration by sagital osteotomy of the mandibular ramus: report of case. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 575-577. 5- Escoda CG, Aytés LB. Cirugía Bucal. Madrid: Er- gon, 1999. 6- Frank CA. Treatment options for impacted teeth. JADA 2000; 131: 623-632. 7- Sandler PJ, Springate SD. Unerupted premola- res - An alternative approach. Br J Orthod 1991; 18(4): 315-321. 8- Shalish M, Peck S, Wasserstein A, Peck L. Mal- position of unerupted mandibular second premolar associated with agenesis of its antimere. Am J Or- thod Dentofacial Orthop 2002; 121(1): 53-56. 9- Shapira Y, Borell G, Kuftinec MM, Stom D, Nahlieli. Bringing impacted mandibular second premolars into occlusion. JADA 1996; 127: 1075-
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Inclusão de Dentes Pré-molares
