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I. INTRODUÇÃO:
a) ANATOMIA:
Cavidade oral : Extensão superior : dos lábios à junção entre o pálato duro e mole. Extensão inferior : dos lábios à linha das papilas circunvaladas. Revestimento histológico : mucosa malpighiana com pequenas variações histológicas de acordo com a topografia. Orofaringe: Conteúdo: base de língua, palato mole, área tonsilar (fossa amigdaliana, pilares anterior e posterior e amígdala) e parede faríngea posterior. Limites: Superior : pálato duro. Inferior : osso hióide. Anterior : “V” lingual, pilar anterior da amígdala. Lateral : amígdala e pilar posterior Posterior : parede faríngea posterior.
OBS: A parede posterior é composta por mucosa, submucosa, fáscia faringobasilar, músculo constritor superior, fibras superiores do músculo constrictor médio da faringe e fáscia bucofaríngea. A fáscia bucofaríngea é uma barreira natural na prevenção da extensão posterior do tumor que geralmente invade o músculo, sem atingir a fáscia. Uma vez atingindo esta fáscia, o tumor se estende facilmente para a fáscia pré-vertebral e vértebra, tornando-se irressecável.
b) ORIGEM EMBRIOLÓGICA: ectoderma não queratinizado ; endoderma rico em componente glandular saliva r; mesoderma que varia de tecido ósseo a linfóide.
OBS: Devido a este espectro múltiplo, temos uma grande variação da incidência de tumores benignos e malignos para cada área, o mesmo ocorrendo com a forma de tratamento ou abordagem cirúrgica devido à localização dos mesmos.
A cavidade oral e orofaringe são sede de numerosas patologias que se assemelham clinicamente a neoplasias, sendo, na verdade, formações tumorais de diversas etiopatogenias como anomalias de desenvolvimento, processos inflamatórios e irritativos (químicos e físicos). A palavra tumor é usada num sentido amplo e não só para designar as verdadeiras neoplasias.
II. NEOPLASIAS BENIGNAS:
Os tumores benignos desta região constituem-se em raridades quando comparados aos tumores malignos, ocorrendo mais freqüentemente na cavidade oral do que na orofaringe. A distinção entre neoplasias da
cavidade oral e orofaringe pode ser bastante artificial, sendo didaticamente estudadas aqui como um mesmo grupo.
a. Cistos:
a1. Cistos dermóide e epidermóide:
Definição: O cisto epidermóide pode resultar de implantação traumática de células epiteliais para dentro do epitélio e o cisto dermóide, de restos epiteliais persistentes na linha média após a fusão dos arcos branquiais, do osso hióide ou mandibular.
Histologia: O cisto dermóide é um cisto de desenvolvimento constituído por uma parede fibrosa revestida interiormente por epitélio estratificado e contendo anexos dermais, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas e dentes.
Localização: Ambos raramente ocorrem na cavidade oral e, mais raro ainda, na orofaringe, aparecendo geralmente no assoalho da boca , nos lábios e na mucosa da bochecha, com poucos casos publicados de envolvimento lingual.
Quadro clínico: É indolor, de crescimento lento, com tamanho variando entre alguns milímetros a 10 cm. Consiste de um edema cístico, apresentando flutuação e sua cor natural torna muito fácil sua diferenciação com rânula. Em casos de cistos maiores pode ser observada protuberância no assoalho da boca.
Epidemiologia: Raramente observado na ocasião do nascimento e parece nos indivíduos adultos antes dos 35 anos de idade, sem predileção por sexo.
Tratamento: Na maioria das vezes, esses cistos podem ser enucleados e, somente em cistos muito grandes, a marsupialização deve ser considerada. A recorrência é rara.
a2. Cisto nasolabial:
Definição: provavelmente derivado do epitélio remanescente do ducto nasolacrimal, é bastante raro com somente 200 casos descritos na literatura.
Quadro clínico: Assintomático e de crescimento lento, pode aparecer no vestíbulo nasal, sulco nasolabial ou gengivolabial da maxila. Somente cistos grandes podem mostrar uma pequena erosão óssea do osso adjacente, podendo ser confundidos com outras lesões, principalmente aquelas de natureza odontogênica.
Tratamento: A maioria dos casos pode ser abordada cirurgicamente pela via intra-oral.
b. Doenças das glândulas salivares:
b1. Cistos salivares: pequenos cistos em conexão com as glândulas salivares, bastante freqüentes em qualquer localização da cavidade oral, podendo ocorrer ruptura espontânea com liberação de um líquido viscoso e, após algumas semanas, acúmulo de saliva e reaparecimento do cisto. Os que atingem maiores dimensões são os cistos do assoalho da boca com conexão com a glândula sublingual_._ São chamados de rânula , podendo causar elevação da língua, desconforto para a fonação e deglutição. O tratamento consiste na ressecção cirúrgica juntamente com o tecido glandular.
c. Granuloma eosinofílico da mucosa:
Definição: Lesão benigna, sem causa definida e sem relação com o granuloma eosinofílico do osso, sendo a língua o sítio mais freqüente.
Quadro clínico: Dor não é freqüente, a não ser em casos de traumatismo ou inflamação secundária, podendo o sangramento espontâneo devido ao trauma ocorrer e se manifestar como emergência clínica. Podem apresentar calcificações no seu interior devido a tromboses arteriais, originando imagens radiopacas ao Rx.
Tratamento: A maioria não requer tratamento e apresenta regressão espontânea durante a infância. A terapêutica de um hemangioma grande ou com crescimento persistente é um problema difícil de se resolver. Pode-se manipular somente a região que produz sangramento, usar crioterapia, laser de CO 2 ou injeção de agentes esclerosantes, porém estas técnicas não se mostraram muito eficientes. A embolização seletiva antes da cirurgia pode ser utilizada. RDT deve ser evitada devido à possibilidade de seqüelas tardias. Importante lembrar que o tratamento depende de uma série de fatores como idade do paciente, tamanho do tumor, sítio de envolvimento e características clínicas, devendo-se utilizar o modo mais apropriado para cada caso e sempre com a finalidade de isolar o tumor.
2-Hemangioma cavernoso da língua:
Definição: Quando um hemangioma é constituído por grandes espaços vasculares revestidos por células endoteliais, é classificado como hemangioma cavernoso. Pode ser congênito ou aparecer numa fase mais tardia da vida.
Quadro clínico: Lesões geralmente superficiais de cor púrpura e superfície lobulada, sendo por vezes, visível uma pulsação. Quando se exerce pressão sobre o tumor, ele empalidece. Podem variar consideravelmente em suas dimensões. Devemos mencionar aqui que o hemangioma cavernoso pode ocorrer no interior dos ossos maxilares, especialmente em mandíbula, localização essa em que podem ser considerados como uma situação patológica grave. Estão descritos vários casos nos quais uma extração dentária foi seguida por hemorragia fatal. A ocorrência de hemorragia em esguicho ou de um sangramento contínuo partido de uma gengiva podem ser indicativos da presença de uma lesão deste tipo.
Tratamento: vide hemangioma capilar do sulco labial.
f2. Hemangiopericitoma: extremamente raro, aparece como um edema firme e bem delimitado da mucosa. Uma neoplasia benigna que deve ser considerada maligna, não somente no período de 5 anos de pós operatório, mas por toda a vida do paciente.
f3. Flebectasia: em pacientes acima de 40 anos podem surgir lesões em cavidade oral e orofaringe, semelhantes a hemangiomas. São decorrentes da dilatação venosa da mucosa (múltiplas ou únicas). O tratamento é expectante.
g. Granuloma piogênico:
Definição: O granuloma piogênico é uma resposta exagerada, sob a forma de um tecido de granulação, a traumas de pequena importância não relacionados com qualquer agente infeccioso específico, sendo que alteração hormonal é outra possibilidade ( pregnancy tumor ). Envolve mais freqüentemente a gengiva, sendo o lábio inferior e a superfície dorsal da língua outros sítios comuns.
Quadro clínico: Benigno, elevado, vascularizado que acomete a pele e a mucosa. Pode ser pedunculado ou séssil, geralmente com superfície ulcerada, de tamanho variando de 0,5 a 2 cm.
Histologia: Podem existir numerosas lacunas vasculares com células inflamatórias.
Tratamento: É cirúrgico, com rara recorrência, com exceção dos granulomas de gengiva.
g1 : Pregnancy tumor:
Definição: É uma forma de granuloma piogênico que ocorre durante a gravidez em 5% dos casos. Esses tumores desenvolvem-se mais freqüentemente no primeiro trimestre de gestação, podendo surgir da combinação de trauma e hormônios da gravidez. Aparecem geralmente em pacientes com gengivite por
má higiene bucal. O crescimento rápido coincide com o aumento de estrógenos e progesterona e sua regressão com o parto e queda hormonal.
Quadro Clínico: É uma lesão vascularizada, envolvendo pele ou mucosa, constituída de vasos sanguíneos com áreas de ulceração, ocorrendo em 76% dos casos na gengiva de gestantes, com processo inflamatório. Podem ainda ocorrer na porção lateral e ponta da língua, frênulo lingual e pálato.
Tratamento: é expectante, exceto se muito grandes e doloridos. Apresentam alta taxa de recorrência se removidos durante a gestação. Caso persistam após o parto a excisão está indicada (cirúrgica, a laser ou escleroterapia ). Suntra e cols. (1998) descreveram um caso de granuloma piogênico em gestante de 20 anos, com 24 semanas de gestação, em região sublingual, cujo crescimento se estabilizou 2 meses antes do parto e regrediu em 4 meses após o parto.
h. Queratoacantoma (moluscum sebaceum):
Definição: Lesão cutânea benigna, com possível origem no folículo capilar, de etiologia desconhecida. Afeta duas vezes mais homens que mulheres na faixa etária de 50 anos.
Quadro clínico: Uma lesão solitária, de crescimento rápido, bem delimitada, pouco elevada, normalmente de até 1 cm de diâmetro, podendo ter uma ulceração central de bordos endurecidos, mais freqüente no lábio inferior que na cavidade oral e orofaringe Pode parecer um carcinoma de células escamosas, sendo que uma regressão espontânea pode ocorrer em meses.
Tratamento: Como a diferenciação histológica com o carcinoma de células escamosas é bastante difícil, e às vezes impossível, seu tratamento deve ser encarado como se fosse um carcinoma, realizando exérese cirúrgica.
i. Leiomioma:
Definição: Sua origem parece ser das células musculares lisas da parede dos vasos sanguíneos (túnica média) ou das células mesenquimais indiferenciadas. Bastante raro na cavidade oral e orofaringe, pois há poucos músculos lisos nesta região. Na mucosa oral, situa-se ,na maior parte das vezes, na língua.
Quadro clínico: São pequenos, circunscritos, indolores, de consistência firme, únicos ou múltiplos e recobertos por uma mucosa aparentemente normal. O diagnóstico é difícil, devendo ser estabelecido o diagnóstico diferencial com fibromatose, schwannoma e leiomiossarcoma.
Tratamento: Consiste em remoção cirúrgica.
j. Osteocondroma lingual:
Definição: Lesão benigna constituída por osso e cartilagem. Raro (70 casos descritos na literatura), mais freqüente em mulheres entre 20 e 40 anos, em qualquer lugar da cavidade oral, sendo a língua o sítio mais freqüente.
Quadro clínico: Aparece como um edema pedunculado, de aproximadamente 1 cm de diâmetro, geralmente na parte posterior do dorso da língua perto do forame cego. Disfagia pode ser o único sintoma. Diferencial com tireóide lingual e tumor de glândula salivar.
Histologia: Lesão bem circunscrita constituída por osso lamelar e cartilagem.
Tratamento: Consiste na remoção cirúrgica.
única possibilidade de tratamento. A remoção cirúrgica completa é difícil, particularmente na boca devido às múltiplas projeções digitiformes que se estendem no tecido adjacente. Esteróides e antibióticos são administrados durante e após a cirurgia. Recorrência é comum. Em alguns casos, a tumefação difusa da língua e do assoalho da boca dá origem á obstrução das vias aérea superiores e vias digestiva, obrigando, por vezes, a que se faça uma traqueotomia.
n. Mesenquimoma:
Definição: Trata-se de uma lesão controversa, composta por dois ou mais tecidos mesenquimais, em adição ao tecido fibroso que está sempre presente. Não está claro se é uma neoplasia ou um hamartoma. É raro (acomete pacientes de 2 meses e meio até 23 anos), único e bem delimitado, aparecendo como um nódulo submucoso geralmente na base da língua. Mesenquimoma maligno tem sido descrito.
Tratamento: Cirúrgico.
o. Tumores neurogênicos:
o1. schwannoma (neurilenoma):
Definição: Neoplasia benigna composta pelas células de Schwann que envolvem os axônios dos nervos periféricos, com 152 casos publicados (Gallo, 1977), acometendo todas as idades e sem preferência por sexo.
Quadro clínico: Tumor encapsulado de crescimento lento, bem delimitado, submucoso, de cor amarelada, podendo ser doloroso, geralmente solitário e de localização preferencial na língua.
Tratamento: Essencialmente cirúrgico através da exérese simples, devido à característica encapsulada e não infiltrativa do tumor, com prognóstico excelente.
o2. neurofibromatose:
Definição : derivado do tecido conectivo da bainha dos nervos, estando atualmente mais para um hamartoma ou um processo reativo do que uma neoplasia.. Podem aparecer na ocasião do nascimento ou aparecer durante a infância ou mesmo mais tarde. Descreve-se também a possibilidade de se tratar de uma síndrome endócrina caracterizada por neuromas de mucosa, feocromocitoma de glândula adrenal e carcinoma medular de tireóide, sendo que os neuromas de mucosa já estão presentes na infância, podendo ser a primeira manifestação desta síndrome.
Quadro clínico: É caracterizada por pigmentação da pele e neurofibromas cutâneos e subcutâneos. Manifestações orais são raras. Acomete a língua principalmente. São assintomáticos, geralmente múltiplos e mais freqüentemente associados à doença de Von Recklinghausen.
Tratamento: Se o neurofibroma for único, a ressecção cirúrgica está indicada, se múltiplo ou com envolvimento maciço, a cirurgia será indicada na suspeita de transformação maligna, que na doença de von Recklinghausen é de 5 a 15%, principalmente nas lesões localizadas mais profundamente.
o3. neuroma traumático:
Defiinição: Hiperplasia traumática causada pela injúria ao nervo. Apresenta-se como um nódulo submucoso doloroso à palpação.
Tratamento: Cirúrgico.
p. Lesões papilomatosas:
p1. papiloma:
Definição: neoplasia epitelial composta por epitélio escamoso em projeções digitiformes de causa desconhecida, com provável relação viral.
Quadro clínico: Únicos ou múltiplos, sésseis, de superfície enrugada, com coloração avermelhada e quando queratinizados tornam-se esbranquiçados e de consistência firme. Na orofaringe acomete principalmente o pálato e a úvula.
Diagnóstico diferencial: Verruga vulgar, pólipo, fibroepitelioma (nódulo fibroso hiperplásico, provavelmente decorrente de processo irritativo crônico), hiperplasia epitelial focal e condiloma acuminado.
Tratamento: Excisão cirúrgica, incluindo a base da mucosa na qual se insere o pedículo. Quando excisada adequadamente, a recidiva é praticamente nula. A malignização é excepcional.
p2. condiloma acuminado:
Definição: Causado pelo papiloma vírus (grupo papova). Ocorre mais freqüentemente na pele e mucosa anogenital, considerado doença de transmissão venérea, sendo que sua baixa referência na cavidade oral e orofaringe pode ser devido ao fato de normalmente ser confundido com outras lesões (papiloma, verruga, pólipo fibroepitelial etc ). A inoculação de um extrato sem bactérias e sem células de condiloma acuminado na pele produz verruca vulgaris ou verruca plana e que a inoculação em mucosas produz condilomas.
Quadro clínico: Aparece como lesões nodulares múltiplas e pequenas, sésseis, rosa-esbranquiçadas, podendo ocorrer em qualquer lugar da mucosa oral e trato aerodigestivo superior.
Histologia: Se diferencia da lesão anterior pela falta de queratinização.
Tratamento: Cirúrgico e a recorrência é rara.
p3. hiperplasia papilar:
Definição: Lesões papilares múltiplas geralmente associadas à higiene oral pobre ou às próteses dentárias mal adaptadas. Podem ser exuberantes parecendo-se com uma lesão maligna. Diferencial com carcinoma verrucoso.
Quadro clínico: É mais freqüente em indivíduos que dormem com a prótese ou naqueles que a prótese é de acrílico.
Tratamento: A simples substituição da prótese pode regredir a lesão, mas em casos exuberantes a exérese cirúrgica pode ser necessária.
p4. hiperplasia epitelial focal:
Definição: Desordem benigna da mucosa oral, mais ou menos papilomatosa, múltipla, possivelmente causada pelo papova vírus. A incidência é maior em índios da América do Norte e em esquimós da Groelândia.
Quadro clínico: Assintomática, com poucos mm de diâmetro (0,1 a 0,5 cm) ocorrendo principalmente na língua e mucosa labial inferior. São elevadas, planas, sésseis e móveis.
Tratamento: Não apresenta tratamento específico. Regressão espontânea ou desaparecimento das lesões foram observados em diversos casos.
p5. xantoma verrucoso / verruciforme:
A importância do reconhecimento das lesões pré-cancerosas reside na identificação de fatores de risco aos canceres da cavidade oral e orofaringe e na possibilidade de atuação precoce. As lesões pré-malignas podem progredir para carcinoma. Tais lesões podem se apresentar de diversas formas clínicas:
a. Leucoplasia:
Definição: Lesão branca não removível facilmente, sendo diagnóstico de exclusão. Duas vezes mais comum em homens que mulheres. Associa-se ao uso de tabaco, álcool, trauma crônico e candidíase. Segundo Summerlin (1996), as leucoplasias apresentam 4% de chance de malignização. Outras fontes da literatura indicam que as chances de malignização giram em torno de 1 a 6%. Representam 85% de todas as lesões pré-malignas e acomentem mais os homens, entre 50 e 70 anos.
Quadro clínico: São manchas brancas sobre um fundo de eritema, dando um aspecto nodular ou “macular”.
Histologia: Hiperqueratose, acantose, hipertrofia epitelial e processo inflamatório crônico por sua natureza reativa. Em 5 a 25% das lesões encontra-se displasia, carcinoma "In situ" ou invasivo. Sudbo et al mostrou que a quantidade de DNA no núcleo celular é um fator preditivo de malignização, com um valor preditivo positivo de 84% para células aneuplóides e um valor preditivo negativo de 97% para células diplóides.
Tratamento: Seu tratamento requer eliminação dos fatores de risco, acompanhamento clínico (com biópsias seriadas caso persista com o tempo e possua achados microscópicos benignos). No entanto, se ocorrerem em locais de alto risco de malignização (assoalho de boca, porção ventrolateral da lingua, pálato duro e orofaringe), a excisão cirúrgica está melhor indicada. A exérese pode ser feita a frio ou com auxílio de laser de CO2 ou Nd:YAG. Trabalhos recentes têm mostrado sucesso no tratamento dessas lesões com bleomicina em dimetilsulfoxido tópico e retinóides com vitamina A por via oral.
b. Queratose induzida por tabaco:
b1. estomatite nicotínica: Definição: Opacificação difusa da mucosa palatal, com pontos vermelhos que correspondem aos ósteos dos ductos das glândulas salivares acessórias. Tratamento: A maioria das lesões é reversível, no entanto, é prudente acompanhamento clínico.
b2. queratose: lesão branca, difusa e cobrindo região retromolar bilateralmente.
c. Leucoplasia verrucosa proliferativa:
Definição: Observada na população idosa mais freqüentemente, com notável predileção feminina.
Quadro clínico: Iniciam-se como placas brancas assimétricas, múltiplas, dispersas pela mucosa oral, adquirindo uma textura rugosa. Com o tempo, tornam-se verrucosas, indistinguíveis do carcinoma verrucoso. Diagnóstico se faz por biópsia.
Histologia: hiperqueratose papilar, evoluindo para displasia e até carcinoma verrucoso.
Tratamento: remoção cirúrgica.
d. Displasia liquenóide:
Definição: Consiste numa displasia mucosa com padrão liquenóide de inflamação. O líquen plano, para alguns autores, representa uma condição pré-maligna na cavidade oral; para outros não. Gradualmente, vem se registrando casos de carcinoma desenvolvidos a partir de lesões de líquen plano oral. Quadro clínico: Aparece como uma área vermelha ou branca, na mucosa oral ou na gengiva. Diagnóstico se faz por estudo anatomopatológico, que mostra displasia epitelial com infiltrado inflamatório linfocítico. Tratamento: Excisão cirúrgica ou ablação com laser.
e. Eritroplasia:
Definição: Apresenta potencial de malignização muito maior que a leucoplasia. São máculas vermelhas que não podem ser atribuídas a causa inflamatória ou trauma. Mais freqüentemente aparece em homens de mais de 50 anos, podendo surgir em qualquer área da cavidade oral, principalmente em superfícies não queratinizadas (mucosa bucal, assoalho bucal, porção ventrolateral de língua, pálato mole e complexo orofaríngeo). Quadro clínico: Apresentam-se como lesões vermelhas planas ou levemente elevadas, com bordas irregulares e textura aveludada. Histologia: Podemos encontrar acentuada atrofia do epitélio associada com displasia epitelial, carcinoma in situ. ou carcinoma de células escamosas. No anatomopatológico, em 90% dos casos há displasia severa ou carcinoma in situ. Tratamento: Excisão cirúrgica com alta taxa de recorrência, exigindo acompanhamento clínico do paciente.
IV- TUMORES MALIGNOS:
Alguns pacientes, mesmo assitomáticos, podem ser considerados como de alto risco : ♦Etilistas severos; ♦Tabagistas; ♦Homens acima de 40 anos; ♦Imunocomprometidos; ♦Deficiência vitamínica; ♦Trauma crônico causado por má-oclusão dentária ou próteses mal adaptadas; ♦Portadores de um primeiro tumor primário do trato aéreo-digestivo alto.
Nestes pacientes o exame da cavidade oral e orofaringe deve ser feito minunciosamente, com atenção especial às áreas de alto risco:
♦Assoalho de boca; ♦Porção ventrolateral e base de língua; ♦Pálato mole; ♦Úvula; ♦Pilares anterior e posterior; ♦Espaço retromolar (zonas de epitélio fino, relativamente desprovido de queratina e com uma submucosa que contém gordura e glândulas).
Introdução: As neoplasias de cavidade oral, em geral, não são difíceis de serem avaliadas devido a facilidade de visualização do conteúdo da boca. Todavia, geralmente estas lesões são grandes quando diagnosticadas.
Quadro clínico: Não existe quadro clínico característico. A sua evolução é lenta e, inicialmente, pouco dolorosa ou indolor. Os sintomas mais comuns são odinofagia, disfagia, hemorragia, perdas inexplicáveis de dentes, desconforto oral, trismo e otalgia. Ao exame físico, pode-se observar desde lesões com aspecto mucoso até vegetantes, estas últimas as mais comuns, às vezes ulceradas e com infecções bacterianas concomitantes. A lesão mais frequente é uma úlcera endurecida. Pode ser infiltrativa ou verrucosa. Quando exofítica pode não penetrar nos tecidos adjacentes, diferentemente das lesões ulceradas que penetram precocemente em músculo, osso ou pele. A mandíbula e seu periósteo funcionam como barreiras naturais à disseminação tumoral.
Diagnóstico: Quando há grande suspeita de uma neoplasia, deve-se realizar uma biópsia sob anestesia local, logo que for afastado risco de sangramento excessivo. Após isto, deve-se estadiar a extensão da lesão primária e avaliar a possibilidade de metástases à distância ou outros tumores primários.
d) Estadiamento:
Após o diagnóstico histológico, deve-se realizar o estadiamento do tumor. Segundo o manual da American Joint Comittee on Cancer (1992), a classificação do carcinoma de células escamosas segue os seguintes critérios:
tu primário T nódulos linf N metástases M
Tx: in situ Nx: não diagnosticado Mx: não diagnosticada T1: tu menor ou igual a 2 cm N0: sem adenopatia M0: sem metástase T2: tu 2-4 cm N1: único ipsilateral até 3 cm M1: metástases à distância T3: tu maior que 4 cm N2a: único ipsilateral 3-6 cm N2b: nódulos múltiplos ipsi. até 6 cm N2c: nód. bilat. ou contralat. até 6cm T4: invasão de estruturas adjacentes
N3: nódulos maiores que 6 cm
Exames complementares: Para lesões T2, ou maiores, a avaliação radiológica com tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser valiosa (podem mostrar a extensão da doença não possível de ser avaliada ao exame físico). A TC é boa para avaliar o comprometimento mandibular e a RNM, com Gadolíneo-DPTA em T1, para avaliar envolvimento de tecido mole na língua e no assoalho de boca. A presença de nódulos submandibulares, submentonianos, jugulocarotídeos ou subclaviculares maiores que 2 cm evidencia metástase, assim como imagem de nódulos com baixa densidade central e anel periférico realçado. O comprometimento linfático é raro em T1 e T2. Em tumores de assoalho de boca há tendência de bilateralidade nodal. Através de uma rigorosa análise estatística apoiada em uma escala multidimensional, pôde ser feito um “mapa funcional” das metástases cervicais de acordo com o sítio primário do tumor da cavidade oral. Ou seja, através deste mapa, podemos prever o padrão de mestástases de cada tumor oral para os níveis cervicais I-V ipsi e contra laterais, de acordo com seu sítio primário, com uma acurácia de 82%.
Metástases à distância: Ocorrem mais freqüentemente em pulmão, osso e fígado. Mesmo sendo raras devem ser investigadas com raio X de tórax, testes de função hepática e dosagem de cálcio sérico. Havendo alterações nestes exames, devemos solicitar TC de abdome e/ou cintilografia óssea.
e). Considerações gerais sobre o tratamento:
O tratamento pode ser cirúrgico, radioterápico ou associado.
(e.1) Radioterapia X Cirurgia: Têm igual sucesso no controle de lesões T1 na cavidade oral. O tratamento deve ser escolhido de acordo com diversos fatores como o sítio da lesão, as condições gerais do paciente, condições sócio-econômicas do paciente e a experiência da equipe médica. (e.1.2) Radioterapia: Vantagens : tende a fornecer um melhor resultado funcional, com melhor fala e deglutição. Desvantagens : Diminuição do paladar e xerostomia., o tempo prolongado do tratamento (cada dose terapêutica requer 6 semanas). A maior taxa de complicações após RDT ocorre em tumores de assoalho de boca, evoluindo com ulcerações e osteorradionecrose da mandíbula (56% dos pacientes). A implantação de substância radioterápica (Iridium 192) tem bons resultados em tumores pequenos restritos ao lábio.
OBS: Rudoltz e cols. (1999) demonstraram que o uso da braquiterapia com doses mais elevadas de radiação (high dose rate brachyterapy), usando outra substância ao invés de radium ou iridium oferecia resultados semelhantes. Esse esquema oferecia a vantagem de durar menos (as sessões são realizadas diariamente de duas a três vezes por dia em câmara isolada) e expor menos a equipe médica à radiação (na braquiterapia convencional o paciente permanece todo tempo do esquema implantado com a substância radioativa). (e.1.3) Radioterapia e cirurgia: Melhor chance de cura para estadios III e IV (RDT pós-cirúrgica). (e.1.4) Cirurgia: Geralmente é o esvaziamento seletivo e congelação na sala cirúrgica. O potencial metástatico para região cervical é de 30% ou mais para lesões T2 a T4. No Hospital das Clínicas, é realizado o esvaziamento radical para casos de linfonodos positivos. A dissecção cervical pode ser a tradicional descontínua, visando a retirada de linfonodos cervicais regionais, ou contínua, visando a retirada de tecidos contíguos ao sítio primário da cavidade oral, como o assoalho bucal. Nesta última técnica de dissecção, a morbidade costuma ser maior devido a maior chance de formação de fístulas. No entanto, esta técnica permite a retirada de alguns linfonodos que a técnica contínua não permite. Em alguns casos, podemos ter metástases ocultas para linfonodos no assoalho da boca associados a glândula sublingual e acima do nervo lingual. Não foram ainda estabelecidas, nos casos de terapêutica combinada, as vantagens da RDT pré ou pós-operatória. Alguns autores preferem RDT após a cirurgia pela melhor cicatrização da ferida cirúrgica.
(e.1.5) Quimioterapia (QT): é controverso para esses tumores. O tratamento profilático de pescoço N0, por cirurgia ou RDT, depende da conduta particular de cada cirurgião.
(e.1.6) Sobrevida: Em geral, a taxa de cura para lesões orais, exceto para lesões T1, tende a não atingir um bom índice. Além dos fatores usuais, como tamanho e extensão a linfonodos, outros fatores parecem contribuir para a diminuição da sobrevida. A espessura da lesão parece ter uma correlação importante com a falha, especialmente em lesões pequenas que penetram profundamente. Foi relatado que tumores com 2-3 mm de espessura têm melhor prognóstico que outros mais espessos. Entre os carcinomas de células escamosas, os que têm melhor prognóstico são os de aspecto verrucoso (mais comum em idosos com hábito de mascar fumo).
f). Controvérsias em relação ao diagnóstico do pescoço N0:
carcinoma de lábio é um dos tumores com maior índice de cura, já que seu diagnóstico é precoce, pois o tumor é externo. Sua sobrevida em 5 anos é de 89%. Em casos avançados pode haver acometimento do assoalho de boca, osso mandibular e língua.
Quadro clínico: Uma história de ferida que não cicatriza e que forma crostas concomitante com
sangramento é sugestiva dessa lesão. Linfonodos submentonianos e submandibulares estão acometidos em 10% das vezes. Pode ocorrer extensão tumoral para a mandíbula através do nervo mentoniano. Diagnóstico: Biópsia e raio X panorâmico da mandíbula que pode mostrar sua infiltração por células neoplásicas. Diagnóstico diferencial: Tumor de células basais , que é o segundo tumor mais freqüente dessa região, de crescimento lento e sem metástase ganglionar. Tumor de glândulas salivares menores é raro, ocorrendo sem ulceração, sendo sua forma mais comum, o adenoma pleomórfico. Tratamento: Deve ter quatro objetivos: extirpar o tumor, manter a função da boca como esfincter, manter a estética e promover a reabilitação. Quanto à RDT, o tratamento dura em torno de 5 a 6 semanas. Na cirurgia, recomenda-se margem de 8 a10 mm e biópsia de congelação das bordas do tumor para garantir margens livres. Caso haja metástase cervical deve-se fazer esvaziamento cervical radical. Prognóstico: Como fatores prognósticos pode-se citar: tumores com mais de 3 cm, metástase linfonodal, recorrência do tumor, invasão perineural, tumores pouco diferenciados, invasão mandibular.
Obs: Carcinoma basocelular constitui cerca de 3% dos tumores malignos de boca. É mais incidente em indivíduos do sexo masculino e associado à exposição solar. Ao contrário dos tumores espinocelulares, estes são mais freqüentes em lábio superior. Em 50% dos casos são cutâneos e 10 vezes mais localizados no lábio superior do que inferior. Da junção cutâneo-mucosa tende a se extender às fossas nasais. Seu aspecto macroscópico costuma ser perláceo com alo eritematoso, podendo se acompanhar de destruição local importante, mas muito raramente de comprometimento ganglionar ou de metástase. O tratamento de escolha é o cirúrgico , podendo ou não ser seguido de RDT.
Outros tumores malignos de lábio: melanoma, carcinoma microcístico anexial, carcinoma de células de Merkel, histiocitoma fibroso maligno e tumor maligno de células granulares.
2. Neoplasias de pálato duro:
Definição: É a localização mais rara de todos tumores orais. A incidência de carcinomas de células escamosas e neoplasias de glândulas salivares (carcinoma cístico adenóides) é praticamente semelhante. Deve-se determinar se o tumor é originário do pálato duro ou se é uma extensão tumoral de outro local. A incidência de comprometimento nodal é baixa, sendo mais importante somente em T4 (25%) considerando-se a irradiação profilática nestes casos. Enquanto as metástases à distância são raras no carcinoma de células escamosas do pálato duro, foi encontrada uma incidência de 12% para pacientes com tumores de glândulas salivares. Quadro clínico: Tumefação dor e ulceração. Em muitos casos o tumor é precedido de uma lesão leucoplásica. Desenvolve-se como uma tumefação bastante plana, que mais tarde se ulcera.
Tratamento: Lesões T1 e T2 palatais pode ser cirúrgicas ou submetidas à realização de RDT. A RDT parece ser eficaz para estas lesões. Em lesões T3 e T4 opta-se por tratamento RDT e cirúrgico. A maxilectomia total ou parcial pode ser necessária.
Prognóstico: A sobrevida em 5 anos varia de 85% a 30% (T1 a T4). Outros tumores: a) melanoma maligno: É um tumor raro na cavidade oral, podendo aparecer em qualquer região, sendo mais comum no pálato duro. Inicialmente surge como um nódulo indolor e raso, de superfície lisa e com vários graus de pigmentação. Em áreas sujeitas a trauma pode haver ulceração. Devido às metástases
precoces o prognóstico é pobre. O tratamento consiste em exérese cirúrgica com 1,5 cm de margem de segurança da lesão, esvaziamento cervical radical e RDT e/ou QT conforme estadiamento ou recidivas. b) adenocarcinoma : A lesão tem um aspecto esponjoso com pequenas áreas de ulceração. A extensão direta para a superfície óssea do palato é comum e as metástases à distância são tardias. O tratamento consiste em excisão cirúrgica (o adenocarcinoma é pouco radiossensível).
3. Neoplasias do trígono retromolar:
Definição: Tumores isolados nesta região (situada atrás das arcadas dentárias, entre a região jugal e véu palatino) são raros, devido ao pequeno espaço deste local. Via de regra, também são carcinomas de células escamosas , com raras exceções. Freqüentemente, as lesões se estendem à amígdala, ao pilar anterior ou ao pálato mole. Tratamento: Deve ser a excisão cirúrgica com ou sem RDT. Geralmente estes tumores são diagnosticados em fase avançada, com metástases cervicais. A exérese do tumor é difícil, ou melhor, é difícil obter margens de segurança e a mandíbula adjacente sempre deve ser incluída na peça, assim como parte do pálato mole. Os tumores T1 podem ser tratados cirurgicamente ou com RDT; T2 deve preferencialmente ser tratado cirúrgica e radioterapicamente. T3 e T4 são ressecados em bloco com mandibulectomia parcial e dissecção do pescoço e RDT pré ou pós-operatória. Dependendo da extensão do tumor, resseca-se também a fossa tonsilar, assoalho da boca, língua, pálato mole e mucosa bucal. A reconstrução pode ser feita com retalho temporal ou peitoral.
4. Neoplasias do assoalho da boca:
Considerações anatômicas: O assoalho da boca é constituído por partes moles que fecham a cavidade oral. É limitado abaixo pelo m. milohióide que se estende da face posterior da mandíbula até o osso hióide. Superiormente a este músculo está o m. geniohióide e inferiormente o ventre anterior do m. digástrico. Estes três músculos são inervados pelo n. hipoglosso. Esta região contém também a glândula sublingual, canal de Wharton, n. hipoglosso, n. lingual e ramos da a. lingual. Definição: Dos tumores desta região, 95% são carcinomas de células escamosas bem diferenciados. Raramente podem ser encontrados adenocarcinoma, carcinoma adenocístico, carcinoma mucoepidermóide ou carcinoma adenoescamoso. O diagnóstico diferencial pode ser feito com lesões benignas como litíase do canal de Wharton, tumores glandulares benignos, cistos dermóides, rabdomioma ou ulcerações não cancerosas. A maior incidência ocorre na sétima década de vida. Quadro clínico: Lesão ulcerada com margens elevadas e endurecidas localizadas perto do freio lingual. A base da úlcera apresenta uma superfície de aspecto granular, cor avermelho acinzentada e indolor, que geralmente não apresenta necrose. Há estudos que demonstraram a associação entre cirrose hepática e câncer do assoalho de boca. Tratamento: Cirúrgico pode ser via oral ou via externa (pelveglossomandibulectomia não interrompida ou segmentar).Os tumores in situ ou T1 devem ser tratados apenas cirurgicamente, com sobrevida de 5 anos em 70% dos pacientes. Para tumores T2, o tratamento é cirúrgico sendo advogada a profilaxia de nódulos cervicais com RDT ou esvaziamento seletivo, conforme decisão pessoal de cada cirurgião. A sobrevida de 3 anos para T2 é 64%. Os tumores de estádio III e IV necessitam de terapia combinada e apresentam sobrevida de 30% a 35% e 20% a 25% respectivamente.
5. Carcinoma alveolar:
Definição: Carcinoma alveolar é um tumor relativamente raro. Aproximadamente 80% dos carcinomas alveolares são de mandíbula, no terço posterior da arcada dentária. Quadro clínico: Leucoplasia, homogênea na região do sulco, mas nodular sobre a crista alveolar.
reconstrução com enxerto). A terapia combinada está indicada em tumores T3 e T4. A dissecção cervical de N0 é realizada em pacientes a partir de T2 pelo risco de comprometimento de 40% nesses casos. Sobrevida: Em 3 anos é de 80% (T1), 60% (T2 ou estadio III) e 35% (estádio IV).
Orofaringe
Considerações anatômicas: É importante o conhecimento da topografia do espaço parafaríngeo já que os tumores de orofaringe podem se estender para esta região. Este espaço constitui-se de um cone invertido cuja base é formada pela base do crânio e cujo ápice é formado pelo osso hióide. Anteriormente, limita-se com a rafe pterigomandibular, posteriormente, com a fáscia pré-vertebral, medialmente, com a parede lateral da faringe (área tonsilar e m. constrictor superior) e lateralmente, com a camada superficial da fáscia cervical profunda (m. pterigóide interno, mandíbula e superfície interna da parótida). Os tumores que invadem este espaço podem acometer a artéria carótida, veia jugular interna e os pares cranianos IX, X, XI, XII. A drenagem linfática da orofaringe ocorre para os nódulos jugulodigástricos, região cervical superior e clavicular. Tumores de base de língua e da parede lateral da faringe podem também drenar para linfonodos retrofaríngeos.
(a). Epidemiologia:
Idade e sexo: Acomete mais o sexo masculino, com maior incidência dos 50 aos 75 anos. Localização: Os tumores de orofaringe também são raros, sendo os da região amigdaliana mais freqüentes. Histologia: Dos tumores malignos de orofaringe, o mais comum é o carcinoma de células escamosas (epidermóides), 94% segundo Cachin. Fatores predisponentes: Associação entre tabagismo e etilismo crônicos e má higiene oral (semelhantes aos tumores malignos de cavidade oral). Prognóstico Ruim, especialmente os carcinomas epidermóides, devido à alta recidiva local e de metástases à distância. A porcentagem de sobrevida em 3 anos gira em torno de 35% segundo Miller et al, podendo variar conforme a geografia e nível social da população estudada.
(b). Avaliação:
Quadro clínico: O paciente apresenta como sintomas principais odinofagia e disfagia. Pode ocorrer hemoptise, perda de peso, otalgia, disartria, globus faríngeo e trismo. Exame físico: À palpação cervical, podemos encontrar nódulos. O tumor é doloroso à palpação e pode estar necrótico ou infectado. A otoscopia pode mostrar otite média serosa. Prognóstico: A presença de metástase cervical varia de acordo com a localização do tumor na orofaringe (base de língua 70%, amígdala palatina 60% e pálato mole 40%).
(c). Estadiamento:
Diagnóstico: A biópsia deve ser sempre realizada frente a uma lesão suspeita e devem ser múltiplas em áreas duvidosas para se avaliar a extensão do tumor.
Exames complementares:
a) Endoscopia: Deve-se avaliar atentamente a infiltração de base de língua, a parede lateral da orofaringe, cavum (extensão para o cavum é rara), hipofaringe, parede posterior da faringe, véu palatino (observar a extensão para mucosa) e presença de segundo tumor primário. b)Tomografia: avaliar a extensão do tumor. c)RNM para avaliar espaço parafaríngeo, base de língua e fáscia prévertebral. d)Raio X panorâmico de mandíbula: Na suspeita de comprometimento mandibular deve ser solicitado.
Metástases à distância: Os órgãos mais acometidos, em ordem de freqüência, são: pulmão, osso e fígado. Radiografia de tórax sempre deve ser pedida, com investigação hepática (USG) e/ou óssea (mapeamento) dependendo do quadro clínico.
Classificação TNM (AJCC 1992):
tu primário T adenopatias N metástases M Tx: tu in situ Nx: não diagnosticável Mx: não classificável T1: tu menor que 2 cm N0: sem adenopatia M0: sem metástase à distância T2: tu entre 2 e 4 cm N1: único ipsilateral até 3 cm. M1: metástase à distância T3: tu maior que 4 cm N2a: único ipsilateral 3-6 cm. N2b: múltiplos ipsi de até 6 cm. N2c: bilat. ou contralat. até 6 cm. T4: tu com extensão para tecidos adjacentes
N3: nódulos maiores que 6 cm.
(1). Base de língua:
Definição: Os tumores de base de língua são geralmente diagnosticados em estados avançados. O carcinoma espinocelular é o mais incidente, porém, é relativamente raro quando comparado aos tumores dos 2/3 anteriores da língua. Quadro clínico: As principais queixas são odinofagia, com otalgia freqüentemente associada. Pode haver sensação constante de corpo estranho na faringe. A otalgia ocorre por comprometimento do IX e X pares cranianos e o trismo por invasão do m. pterigóideo (espaço parafaríngeo). Ao exame físico, esses tumores geralmente se apresentam como uma tumefação multiforme, podendo haver ulcerações. A infiltração periférica ao tumor é mais importante que o próprio tumor. Como a infiltração é profunda a função lingual é prejudicada. A protusão da língua é praticamente impossível. A fonação e deglutição são alteradas à medida que há diminuição da mobilidade da língua. O tumor pode se estender para a valécula, fossa amigdaliana e pilares. Exame Físico: Dos casos, 58% a 83% apresentam adenopatias palpáveis ao primeiro exame (80% apresentam gânglio subdigástrico homolateral e 40% adenopatia bilateral). Diagnóstico difrencial: Outros tumores que devem ser descartados são: linfoma não Hodgkin (acometendo amígdala lingual, aparecendo como tumor amolecido e volumoso, pouco doloroso à biópsia), rabdomiossarcoma e melanoma que são extremamente raros. Tratamento: É cirúrgico. Realizado pela via faríngea lateral (bucofaringectomia transmaxilar ampliada até a base de língua). Havendo comprometimento valecular, uma subglossolaringectomia supraglótica ou total (atualmente preconiza-se a supraglótica) está indicada. Em lesões T1 e T2 pode ser realizada a via de Trotter (mandibulotomia lateral) seguida de colocação de tubos para implante de material radioativo. A reconstrução nestas cirurgias necessita retalho miocutâneo. O resultado funcional não é satisfatório. A RDT isolada parece ter bons resultados para T1 e eventualmente para T2. A maioria dos autores
