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HISTORIA CLINICA
Ginecologia e obstétrica DATOS DE FILIACION Nombres y apellidos: nº documento: Sexo: Edad: Nacionalidad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Estado civil: soltero/casado/unión libre/divorciado/separado/viudo. Domicilio actual e anterior: Ocupación anterior: Ocupación actual: Religion: Raza: Número telefono: Tipificación sanguínea: Fecha y hora de ingreso: Fecha y hora de la toma de historia: Numero de ingresos anteriores en el servicio: MOTIVO DE CONSULTA (Puede ser varios pero cúal es el motivo principal que trajo la paciente)
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (3 meses ginecologica/ embarazada 1 més) En caso de no presentar, poner: El paciente no refiere episodio similar. En caso de presentar, tener en cuenta: Episodio similar anterior al cuadro o algún signo o síntoma que tenga relación con el cuadro actual.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Paciente recuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia ( SI/NO especificar: Sarampión, parotiditis, varicela, difteria, coqueluche y escaraltina) Patologia quirurgica, metabólica, crônica. Antecedentes traumatologicos El paciente refiere Inmunización completa/parcial, con/sin tarjeta. (En caso de no referir, poner: El paciente no refiere inmunización) ITS ( infeccion de trasmitalidad sexual) * Puede se preguntado aca o em antecedentes ginecoobstetricos. Refiere padecer de:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Padre: Vivo: aparentemente sano/enfermo: __________________________________________________________ Fallecido, causa :___________________________________________________________________________ Madre: Viva: aparentemente sana/enfermo: __________________________________________________________ Fallecido, causa :___________________________________________________________________________ Hermanos: Nº total:____ Mujeres: Nº ____ Viva/as: aparentemente sana/as (Nº). Enferma/as (Nº____), que padece/en:______________________________________________ Fallecida/as ( Nº), causa:_________________________________________________________________________________________ Varones: Nº____ Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________ Fallecido/os ( Nº), causa:_________________________________________________________________________________________ Hijos: Nº total:____ Mujeres: Nº ____ Viva/as: aparentemente sana/as (Nº). Enferma/as (Nº____), que padece/en:_______________________________________________ Fallecida/as ( Nº), causa:_________________________________________________________________________________________ Varones: Nº____ Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________ Fallecido/os ( Nº), causa:_________________________________________________________________________________________ NO CONSANGUINEOS Conjugue: Vivo: aparentemente sano/enfermo Fallecido , causa: ANTECEDENTES GINOCOBSTETRICOS
***C.A cuello uterino : Tumor maligno da parte inferior do útero que pode ser prevenido por exame de Papanicolau e por uma vacina contra o HPV. Pode não haver sintomas. Em alguns casos, pode ocorrer sangramento irregular ou dor. Os tratamentos incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Dispareunia ( dolor durante el coito) **para buscar sintoma de cáncer de cuello uterino Leucorrea ( Fluxo anormal proveniente do tracto genital inferior ) ** buscando leucorrea cronia nao a habitual, porque a crónica vai levar uma enfermidade pélvica inflamatória. (EPI) Número de parejas ( desde que inicio su atividad sexual)
Libido sexual ( ) normal ( ) disminuido ( ) aumentado ** se estiver diminuído verificar patologia orgânica. Orgasmo ( ) presença ( ) ausência ***ausencia de orgasmo investigar sindrome de cogestão pélvico. PERGUNTAS OBSTETRICAS Número de gestação : ****EX 4 1PARTO NORMAL 1CESAREA 1ABORTO 1EECTOPICO ** Nenhum parto por via vaginal = NULIPARA se cesaria NULIPARA CESARIANA ANTERIOR. DOBLE TRIPLE... ** Teve parta vaginal = PRIMIPARA, SECUNDIPARA, TERCIPARA. 4 até 6 MULTIPARA.. + 6 GRANMULTIPARA. ( não conta parto atual) PARTO VAGINAL ( ) institucionales- publico o privado ( ) domiciales CESAREA : LUGAR : TEMPO: ( hace cuanto tempo ) MOTIVO DA CESARIA: ABORTO: PRECOSE ou TARDIA. ( limite precose e tardia se da na semana 2 de gestação, importante porque quando o aborto é precose são anomalias cromossômicas, quando é tardia pode ser fator infeccioso). PERIODO INTERGENESICO: ( tempo que transcorre da finalização de um embarazo e inicio de outro) ** ideal entre 2 e 5 anos. menor que 2 anos corto ( pode não estar recuperada do anterior – anemia, lactancia, mal nutricion materna, mal nutricion fetal), Largo mais que 5 anos maior de 10 prolongado ( Cesária ). RN: SEXO E PESO ( baixo peso menor 2.500 maior 4.000 macrosomia fetal ) LACTANCIA : Positiva ou Negativa. Se for negativa o porque?. Pelo menos 6 meses 1 filho se multípara incidência menor de câncer de mama. Antecedente embarazo anterior. Complicaciones durante o embarazo, parto e o purpero: Parto eutocico : parto normal sem alterações do seu inicio ao fim. Parto distocico : reque intervenção médica para sua finalização (dificultoso) Puerpereo : Houve sangramento pós parto: ( ) Sim ( ) não ** é o período que compreende desde do dia do nascimento do bebe até a volta da mestruação. Pode ser imediato ( até 10 dias) tardio ( 42 dias ) remoto ( 43 )
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Alimentarios:___ frutas por día, ___verduras por día, (también se puede poner: frutas y verduras en escasa/moderada/abundante cantidad todos los dias), carne roja____veces por semana, aproximadamente ___gr en cada oportunidad, carne blanca de aves/pescado veces por semana, aproximadamente___gr en cada oportunidad, productos lácteos (leche, yogurt) por día, farináceos en escasa/abundante cantidad, frituras en escasa/abundante cantidad, huevos__por semana. Dipsias; ____ Litros por día Diuresis:____ veces por día o Disuria: o Polaquiuria: o Tenesmo vesical: Catarsis: o _______ veces por día/semana o Consistencia: o Coloración: o Caracteristica: Somnia: o _______horas por día o Si/no duerme de siesta, ______horas o Hora de acostarse______ o Hora de levantarse_______ o Duerme de día/de noche Actividad física: si/no. ____horas Sedentario: si/no ANTECEDENTES TOXICOS Alcohol: SI/NO Tipo de bebida:
- Destilada: vodka (40%)/whisky (40-45%) /tequila (40-75%)/caña blanca (100%)
- Fermentada : sidra/vino (10-12%)/cerveza (5%) Tipo de bebedor: - Ocasional - Social - Habitual - Alcohólico FORMULA: %de alcohol x 8 x litros consumidos por dia Tabaco: SI/NO Tipo: cigarrillo/cigarrillo po´i/habano/masca tabaco Cantidad de cigarrillos que fuma por dia (palillos): _____ Hace cuanto que fuma: _________________ Paquetes años: ___ (FORMULA: número de cigarrillos que fuma al día (palillos) x años que fuma)/
Otras drogas: SI/NO Tipo:_________________ Interfiere con su vida cotidiana?: _____ Infusiones: Terere: SI/NO Mate: SI/NO Café: SI/NO Te: SI/NO ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES SOCIOECONOMICOS:
Llama la atención:
2- SIGNOS VITALES: PA:_______mmHg Pulsos:______lt/min FR:______resp/min T. Axilar:____ °Celsius Peso:____ Talla:___ IMC:____ 3- CABEÇA normocefalo, simetrico, sin presencia de exostosis ni endostosis, distribución pilosa acorde a sexo y edad, de coloración normal o marrón/negra/rubia/roja, en el cual no se observa infestación por parásitos. No palpo alteraciones de la sensibilidad ni nódulos subcutáneos. 4- CUELLO ( paciente com toxoplasmose normalmente apresenta adenopatia posterior do cuello) Cilindro, conformación y coloración normal, movilidad conservada, se observan y se palpan tumoraciones, ni adenomegalias. Glándulas tiroides no se ve, ni se palpa. No se observa ingurgitación yugular, ni latidos supraclaviculares. Se palpan pulso carotideo de ___lat/min, en la cual no se auscultan carotideos. Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir:
**- Forma:
- Situación o localización:
- Tamaño** :_____cm - Consistencia: dura/blanda - Superficie: lisa/rugosa - Movilidad: si/no - Contorno: regular/irregular
- Sensibilidad: si/no 5- TORAX (verificar o de clinica) Aparato respiratório (boa entrada de ar e murmillo vesicular presente) Aparato cardiovascular (não haja sopro nem galopes R1 R2 ). ****MAMA (inspeção e palpação ) Inspeção: SURGE A REDE DE HALLER** ( sinal clinico de presunção de gravidez , aumenta a circulação venosa formando uma rede na pele da mama) HIPERGMENTAÇÃO DO PEZON Verificar se são simétricas, se não tem tumoraciones nem deprecições; ver o complexo areura y pezon ( ) invertido anormal ( ) no invertido Palpacion: Dividir mama em 4 quadrantes verificar da periferia ao centro, pode ser em forma circular ou em forma de roda de carros **; não se esquecer da região supraclavicular. Se encontrar um nódulo mamário ( descrever )
Localização; Numero; Consistência ( benigno elástica, maligno duro pétrea) Superfície (lisa benigno irregular maligno) Mobilidade (não aderia e sentir dor benigno, aderido a plano profundo sem dor maligno , Bordes( bem definidos benigno, não definidos difusos malignos.)
- Depois com o dedo índice e o pulgar se exprime la mama buscando a saída de secreção pelo pezon chamada : TELERROEIA ( ) NEGATIVA ( ) POSITIVA – UNILATERAL OU BILATERAL ** se positiva que tipo de secreção sai: purulenta ( matities?) serosa ( galactosqueritis) CA mama com secreção hemática é que chama mais atenção. Se sai leite ( galactorrea patológico, tumor de hipofisis?) 6- ABDOMEN - _Paciente ginecológica semiologia padrão
- Paciente obstétrica se perde a percução e auscutacion é o latido fetal._ Inspeção sempre abdômen globuloso ( útero grávido ) Palpacion a partir da semana 26 de gestação com as monobras de leopold (ver livro) ( 4 manobras, verifica número de fetos ( feto único em posição longitudinal, apresentação cefalica, dorso externo ). Depois latido cardiaco fetal que normal é 120 a 160. Dinâmica uterina ( controlar por 10 minutos, e sentir quando o útero fica duro que é significado de uma contração, quanto tempo dura a contração e que tempo, ex 2 contração promedio de 35 segundos em 10 minutos, se não achar dinâmica uterina negativa) Movimento fetal ( positivo ou negativa, pode ser referido pela mae ou percebido pelo operador) Altura uterina ( com a cinta metrica a partir da sinfese pubica ao fundo uterino, 32 cm embarazo de termino , peso fetal pela altura se 32 cm + ou – 2 2.800 a 3.400 kg) **Tono uterina ( normal , conservado ou aumentado) *Primeira manobra Leopold Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechaço fetal"realizado com a mulher em decúbito dorsal. Segunda manobra Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero. Terceira manobra Conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, serve para explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar precisar o grau de penetração da apresentação na bacia. Quarta manobra Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e,assim, determinar o tipo de apresentação do concepto.
TATO VAGINAL ( introito vaginal limite entre interno e externo, ele tem um diamentro anteroposterior... se é introito normal permite inserir dois dedos , se so um dedo estrecho, se uma vez adentro eu consiga separar os dois dedo é um introito amplo. Penetrei o introito vou valorar as paredes vaginales é rugosa nas ginecológicas e obstétrica é lisa, evaluar a elasticidade, evaluar a temperatura( normal ou imcrementada) ... depois o cuello uterino interessa a posição central , posterior ou anterior, ver a concistencia tem que ser firme elástica ginecológica e na obstétrica reblandecida como pavilhão auricular. Fazer um movimento lateral do cuello chamada manobra de frenkel positiva se tem dor ( EPI) negativa. evaluar orifício cervical externo fechada na ginecológica e na embarazada pode estar aberto se permite ingresso de dois de dedo esta com 3cm de dilatação esta iniciando seu trabalho de parto, depois palpação bimanual... agora um Mao na vagina e uma no hipogastrico evaluar útero forma e tamanho, se o útero estiver com o tamanho maior na ginecológica esta grávida, o útero esta intrapelvico nas 12 semanas que alcança o umbigo na semana 22. evaluar anexo esquerdo e direito , mao na vagina mao na regiao supra púbica , fundo de saco lateral buscar palpar trompa e ovário (4 cm) , tumoração de 5 cm se palpar tem um ovario incrementado ou tumor. Evaluar fundo de saco de Douglas... paciente ginecológica : norma e não doloroso quanto tem carac patologicas esta ocupado será abonbado e doloroso ( quando esta assim tem que fazer uma punção ) embarazada so tem útero não se pode evaluar o saco. Quando ginecológico toque retal evaluar campo laterais do cuello uterino, para câncer de cuello uterino, tonismo de esficter normotomico hipertônico APARATO URINARIO Ponto uretral superior, médio , inferior. Cicatril umbilical e o musculo recto anteriro. Trazer um linha do ombigo ante o borde externo do recto anterior, ponto uretral superiro. Que é homologo de la fossa lumbar que é a punho percunsion. Vocês sabe que a punho percunsion foi discutida semiologicamente. porque o ponto uretral é anterior e não posterior. Significa que se hacem punho percunsion e es positiva, evaluar seu ponto uretral superior, tem que ser doloroso. Temos duas estruturas que são as espinhas ilíacas anterio superiores, vou trazer uma linha que une ambas as espinhas, vou trazer uma linha longitudinal que corta essa linha, a união de um terço externo com os dois terço internos é o ponto uretral médio , dois pontos urinários abdominales. Onde esta o inferiro? Fundo de saco lateral no contexto de um tato vaginal, porque o inferior esta no sitio onde o ureter desemboca na bexiga o trigono, não se pode chegar pelo abdômen. MENBROS INFERIORES Pulsos periféricos (poplíteo posterio , pédica) Varices ( patologia mais importante, vena cava inferior é comprimida pelo útero gravídico) tromboflevites superficial, trombose venosa pronfunda. Pode se der em um tromboembolismo Edema ( signo de godet) SISTEMA NERVOSO CENTRAL Escala de glasgow DIAGNOSTICO (presuntivo ) CONDUCTA (PLAN/ TRATAMENTO) ***Os dados do paciente merecem fé ou não merecem fé.
