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1. Hipertensão Arterial Sistêmica
1.1 Caracterização da HAS
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica, multifatorial, caracterizada por um aumento sustentado dos níveis pressóricos com a pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e uma PA diastólica igual ou superior a 90 mmHg A hipertensão refere-se a uma condição prolongada de elevação da pressão arterial, por isso é chamado de “aumento sustentado”. Os aumentos da pressão arterial esporádicos não são características da hipertensão. Cerca de 1/3 da população mundial é considerada hipertensa. A hipertensão é um fator de risco primário para doenças cardiovasculares e uma causa líder de morbidade e mortalidade, sendo que 51% dos AVC são causados por hipertensão. Sem tratamento adequado, cerca de 50% dos hipertensos morrem devido à doença cardíaca isquêmica (DCI) ou à insuficiência cardíaca congestiva, e um terço por acidente vascular encefálico. É uma condição clínica multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais Todos os órgãos que são vascularizados podem ser atingidos pela HAS. É definida como doença crônica não transmissível, onde os benefícios do tratamento superam os riscos. É uma doença considerada como “custo efetivo”, visto que os gastos com o tratamento são muito inferiores aos gastos das consequências do não tratamento
- Hipertensão primária A hipertensão primária (essencial ou idiopática) corresponde a 95% dos casos e é quando não há uma doença base que gera o aumento dos níveis pressóricos. Resulta da
interação de vários polimorfismos genéticos (que individualmente podem ser inconsequentes) e fatores ambientais, que conspiram para aumentar o volume sanguíneo e/ou a resistência periférica. A hipertensão primária pode ser chamada também de essencial. É assim denominada porque o aumento gradual na pressão arterial, associado à idade, foi considerado “essencial” para a perfusão normal de órgãos internos, como o cérebro. Tanto os fatores não modificáveis quanto aqueles relacionados ao estilo de vida são implicados, seja isolada ou coletivamente, como fatores de contribuição para o desenvolvimento da hipertensão primária.
- Hipertensão secundária A hipertensão secundária corresponde a somente 5% dos casos e é quando existe uma doença base que gera o aumento dos níveis pressóricos. Entre as causas mais comuns de hipertensão, estão a doença renal, os distúrbios dos hormônios corticais suprarrenais, o feocromocitoma, a coarctação da aorta e o uso de anticoncepcionais orais. A hipertensão secundária tende a ser observada em pessoas com menos de 30 e mais de 50 anos de idade. Cocaína, anfetaminas e outras drogas ilícitas podem causar hipertensão significativa, assim como os agentes simpaticomiméticos (descongestionantes, anorexígenos), a eritropoetina e o alcaçuz. Indícios de hipertensão secundária incluem características clínicas específicas, hipertensão grave ou resistente ao tratamento, instalação recente da hipertensão, lesão desproporcional de órgão-alvo e indivíduos mais jovens.
Lesão em órgão-alvo: O aumento da pressão de perfusão ocasionada pela hipertensão pode causar lesão direta dos órgãos-alvo. Além disso, o aumento da pressão intravascular pode lesionar as células endoteliais vasculares, o que aumenta o risco de desenvolvimento de doença vascular aterosclerótica; A lesão dos órgãos-alvo afeta em particular os órgãos com estrutura altamente vascularizada ou que dependem fortemente de um suprimento de sangue adequado para a sua função apropriada, incluindo coração, cérebro, rins e retina nos olhos.
- Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) É utilizada para saber as variações da pressão arterial do paciente ao longo do dia, incluindo os horários de sono e vigília. O paciente afere a pressão por 24 ou 48 horas a cada 15 ou 20 minutos durante o dia e a cada 30 minutos ou 1 hora no período noturno, em um aparelho automático que fica preso em seu braço. Os valores para ser considerado hipertenso são diferentes: no sono ≥ 120 x 70 mmHg, na vigília ≥ 135 x 85 mmHg, ou a média geral de 24 horas ≥ 130 x 80 mmHg. A MAPA é considerada um preditor melhor de risco cardiovascular e lesão em órgão-alvo, pois consegue avaliar a carga pressórica, ou seja, a quantidade de tempo que a pressão arterial permanece elevada durante o dia. O recomendado é que a MAPA (e a MRPA) seja realizada sempre que possível, mas em dois casos é mais recomendado que seja realizado: hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada. Hipertensão do jaleco branco: É quando o paciente possui valores pressóricos normais fora do consultório, mas no consultório, devido ao maior nervosismo trazido pelo ambiente, possui um aumento da pressão arterial. Se comprovado através da MAPA o efeito do jaleco branco, o paciente não é hipertenso.
Hipertensão mascarada: É quando fora do consultório os valores pressóricos do paciente são elevados, mas no consultório ocorre a diminuição dos valores. Nesse caso, o paciente é considerado hipertenso.
- Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) O paciente mede sua pressão arterial com um aparelho automático. O protocolo é que seja realizado por 7 ou 5 dias. Em 7 dias, deve ser realizado duas aferições antes do café e 2 antes do jantar; em 5 dias, deve ser realizado 3 medidas antes do café e 3 antes do jantar. Caso o paciente não siga esse protocolo, é chamado de AMPA (discutido no próximo tópico). É considerado hipertenso o paciente que tem a média ≥ 130 x 80 mmHg.
- Auto medida de pressão arterial (AMPA) É quando um familiar ou o próprio paciente realiza a medida da pressão arterial, sem seguir nenhum protocolo. Geralmente ocorre a aferição quando o paciente passa por um mal estar, por isso tende a ser elevada. Não é aconselhada para dar diagnóstico de hipertensão.
É recomendado programas de triagem para HA, os valores devem ser anotados no prontuários e não podem ser arredondados.
1.3 Classificação
A hipertensão é sempre determinada pelo pior. Se a sistólica possuir valores de HAS estágio 1 mas a diastólica estar em HAS estágio 2, considera-se a diastólica para classificar a hipertensão. Caso o paciente possua a pressão arterial sistólica alterada e a diastólica não, é chamado de hipertensão sistólica isolada. Ao contrário, chama-se hipertensão diastólica isolada. O risco de doença cardiovascular dobra para cada aumento de 20 mmHg na pressão sistólica e de 10 mmHg na pressão diastólica
1.4 Manifestações clínicas
A hipertensão é considerada uma doença silenciosa, ou seja, sem sintomas. No entanto, ao passar de tempo o paciente acometido com a hipertensão desenvolve lesões em órgãos alvo, principalmente em territórios vasculares.
Insuficiência cardíaca: A falta do controle da hipertensão faz com que o ventrículo esquerdo realize mais força para vencer a pressão da artéria aorta, gerando hipertrofia. Após isso, começa a ter alterações no músculo, podendo ser fibrose ou remodelação cardíaca, tendo como resultado a diminuição da ejeção do sangue e o coração não consegue fornecer sangue adequadamente para atender às necessidades do corpo. Doença coronariana: a hipertensão é fator de risco para o desenvolvimento de aterosclerose; a longo prazo a hipertensão coloca uma pressão excessiva nas paredes das artérias coronárias resultando em danos as células endoteliais; a hipertensão obriga o coração a trabalhar de forma mais intensa podendo gerar hipertrofia ventricular esquerda; aumenta a vulnerabilidade de ruptura das placas ateroscleróticas.
- Lesões cerebrais Isquemia cerebral: a hipertensão danifica os pequenos vasos sanguíneos no cérebro, causando microangiopatia. Isso pode levar à isquemia cerebral, uma condição em que o suprimento de sangue para certas áreas do cérebro é reduzido, resultando em danos teciduais Acidente vascular cerebral (AVC): a pressão arterial elevada pode contribuir para a formação de placas ateroscleróticas nas artérias cerebrais ou causar o enfraquecimento dos vasos sanguíneos, aumentando o risco de ruptura e sangramento. Outras consequências são: demência vascular, hemorragias cerebrais, comprometimento da barreira hematoencefálica.
- Lesões retinianas A retinopatia hipertensiva é uma das principais lesões em órgão-alvo. São classificadas de acordo com Keith-Wegener
1.5 Fatores de risco
Fatores de risco não modificáveis para hipertensão primária: está incluído nessa categoria a idade, sexo, raça, histórico familiar e genética.
- Sexo Até os 50 anos de idade, os homens são mais hipertensos do que as mulheres. No entanto, a partir dos 60 anos, as mulheres começam a ser mais hipertensas.
- Histórico Familiar e Genética A hipertensão é observada com mais frequência entre pessoas com histórico familiar de pressão arterial alta. Os fatores genéticos podem influenciar os níveis pressóricos entre 30 a 50% e são transmitidos de forma poligênica. Existem cerca de 900 genes que regulam a pressão arterial.
- Idade Estimativas globais da Organização Mundial da Saúde, em 2015, indicam que entre adultos com idade a partir dos 18 anos, a hipertensão afeta 20% das mulheres e 24% dos homens.
A hipertensão primária é mais comum em adultos do que em crianças, sendo que em crianças, geralmente a hipertensão é secundária A elevação da pressão arterial com o envelhecimento está relacionada a um enrijecimento das paredes arteriais, que afeta a pressão sistólica em particular, além de que artérias perdem a capacidade de complacência. Evidências mais recentes também indicam que a capacidade renal de excreção do sódio diminui com a idade, e a retenção de sódio também contribui para a hipertensão Cerca de 65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HAS.
- Etnia Nos Estados Unidos, foi comprovado que os negros possuem maior prevalência de HAS, além de terem mais riscos de LOA e uma pior resposta com IECA e alguns betabloqueadores. Os fatores responsáveis por essas diferenças podem incluir aumento da sensibilidade ao sal, aumento dos níveis de obesidade e fatores genéticos. No entanto, em locais com uma prevalência de afrodescendentes como a Nigéria e a Jamaica, não foi determinado que os negros possuem mais HAS. No Brasil foi comprovado que não há diferença significativa entre etnias. Fatores de risco modificáveis para hipertensão primária: está incluso a dieta, níveis de lipídios séricos, consumo de tabaco e álcool, condicionamento físico, sobrepeso/obesidade, controle glicêmico no diabetes melito.
- Sobrepeso/obesidade Reduções do peso a partir de 4,5 kg podem produzir diminuição na pressão arterial em uma grande proporção das pessoas com sobrepeso hipertensas.
A ingestão de sódio está associada a HAS quando a ingestão média é superior a 2g de sódio ao dia, o que equivale a 5g de sal de cozinha. A ingestão do sódio é um dos principais riscos modificáveis da HAS O aumento da ingestão de potássio pode diminuir os níveis pressóricos
- Ingestão alimentar de gorduras e colesterol A ingestão alimentar de gorduras contribui para o desenvolvimento de dislipidemia.
- Tabaco O tabagismo é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença arterial coronariana e deve ser evitada, mas ainda não foi identificado como uma causa direta de hipertensão. Outros fatores de risco para hipertensão
- Apneia obstrutiva do sono
- Condições socioeconômicas
1.6 Avaliação clínico laboratorial
Anamnese: História familiar de HA, identificação de fatores de risco cardiovascular e renais (uso de tabaco, álcool, sedentarismo…), pesquisar manifestações de LOA, verificar a presença de outras doenças, questionar sobre uso de fármacos e drogas que possam interferir na pressão arterial, rastrear indícios de HA secundária
- São aspectos relevantes da história clínica:
- Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
- História atual: duração conhecida da hipertensão arterial e níveis de pressão arterial; adesão e reações adversas a tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, insuficiência vascular arterial periférica, doença renal e diabete melito; indícios de hipertensão secundária (Quadro 3).
- Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, diabete melito, obesidade e sedentarismo; alteração de peso; características do sono; função sexual; e outras afecções concomitantes, como doença pulmonar obstrutiva crônica e gota.
- História pregressa de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, insuficiência vascular arterial periférica, doença renal e diabete melito.
- História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos), doença renal, diabete melito, dislipidemia, morte prematura e súbita.
- Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.
- Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
- Consumo de medicamentos ou drogas que possam elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.
1.7 Exame físico
- Realizar medidas repetidas em ambos os braços da pressão arterial
- Inspeção de fácies, buscando identificar aspectos de hipertensão secundária
- Calcular o IMC
potássio, podendo gerar complicações Creatinina plasmática É um indicador da função renal. Níveis elevados indicam disfunção renal que pode ser associada a hipertensão Glicemia de jejum e HbA1c A hipertensão geralmente coexiste com a diabetes. O controle da glicemia evita complicações cardiovasculares e renais Colesterol total, HDLc e triglicerídeos plasmáticos O perfil lipídico faz parte da avaliação do risco cardiovascular. Níveis elevados de colesterol total, baixo HDLc e triglicerídeos aumentados podem contribuir para aterosclerose. Ácido úrico plasmático A hiperuricemia pode ser associada a hipertensão e é fator de risco independente para doença cardiovascular e há remédios que podem alterar a uricemia Eletrocardiograma convencional Pesquisa de alterações no ritmo cardíaco, tamanho do coração e lesões cardíacas causadas pela hipertensão; Exames para grupos de risco
- Radiografia de tórax
- Ecocardiograma
- Albuminuria ou relação proteinúria e creatinúria ou albuminúria e creatinúria
- Ultrassonografia de carótidas
- Ultrassonografia renal ou com Doppler
- Teste ergométrico
- Ressonância nuclear magnética cerebral Radiografia de tórax Para suspeita de acometimento cardíaco ou pulmonar, ou para avaliação de hipertensos com acometimento na aorta quando o
eco não estar disponível Ecocardiograma Para indícios de hipertrofia ventricular esquerda ou suspesa de insuficiência cardíaca Albuminuria Para hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco Ultrassonografia de carótidas Para presença de sopro carotídeo, sinais de doenças cerebrovasculares ou doença aterosclerótica Ultrassonografia renal Paciente com massas abdominais ou sopros Teste ergométrico Para paciente com suspeita de doença coronária estável, diabetes melitos, história familiar para doença coronariana Ressonância nuclear magnética Pacientes como distúrbios cognitivos e demência, busca infartos silenciosos e micro hemorragias
- Outras considerações sobre os resultados dos exames laboratoriais A presença de proteinúria leve a moderada na urina é secundária a repercussão de hipertensão nos rins. Proteinúria mais acentuada, leucocitúria e hematúria, indicam hipertensão grava ou secundária à nefropatia. O potássio sérico muito baixo sugere uso de diuréticos. Caso não use, deve ser investigado hiperaldosteronismo primário.
1.9 Metas terapêuticas
