Guia de Recomendações para registros de enfermagem, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

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Título da

apresentação

Registros de Enfermagem: aspectos

éticos e legais no serviço público

Enf.ª Aldenora Laísa P. Carvalho Cordeiro Enf.ª Weide Dayane M. Nascimento UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRAINGULO MIENIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS DIVISÃO DE ENFERMAGEM SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM Uberaba - MG Abril 2017

Sumário

1. Registros de Enfermagem: tipos

2. Prontuário do Cliente

3. Aspectos legais da anotação de enfermagem

4. Regras para Anotações de Enfermagem

5. Anotação de enfermagem: exemplos

“É assombroso como as pessoas continuam

fazendo observações superficiais ou, muitas

vezes, nenhuma observação” (...) observações

deveriam ser muito precisas, e muito mais

corretas as conclusões” (...) ao tratar da vital

importância da observação minuciosa, nunca se

pode perder de vista o seu valor intrínseco. Não é

para coletar uma pilha de informações variadas

ou de fatos curiosos, mas para salvar vidas e

melhorar a saúde e o conforto”.

(NIGHTINGALE, 1989)

Registros Administrativos

Objetivo de agilizar, ao Serviço de Qualidade Hospitalar, a ciência e a solução de problemas ocorridos nos hospitais, facilitando o processo decisório em ações para melhoria na qualidade dos serviços prestados aos pacientes. “Notificações”

1. Ocorrências técnico-administrativas do plantão e orientações realizadas a equipe
2. Caderno de Atas (Evasão de clientes)
3. Caderno de Educação Permanente Comunicação entre profissionais e chefias de ocorrências técnico- administrativas e de recursos humanos.
4. Caderno de Ocorrências
5. Caderno de Atas
6. Caderno de Educação Permanente

Registro no Prontuário

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (Res. CFM 1. 638 / 2002 ) Documento para o registro de toda a assistência (multiprofissional) prestada ao cliente. Prontuário do Cliente Anotação de Enfermagem Controles Processo de Enfermagem (Evolução) Enfermagem

Anotação de Enfermagem: aspectos legais Res. COFEN 311 / 07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Constituição Federal (Art. 5 º, Inciso X) Lei n. 7. 498 / 86 – que dispõe sobre a regulamentação do exercício profissional da Enfermagem. Res. COFEN 429 / 12 – Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independentemente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico. Res. COFEN 514 / 16 – Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem. Código de Processo Civil (Art. 368 ; art. 386 ; art. 371 ; art. 372 ) Código Civil Brasileiro (Art. 186 ; art. 927 ; art. 951 ) Código Penal (Art. 18 ; art. 299 ) Lei n. 8. 078 / 90 – Código de Defesa do Consumidor ( Art. 6 º) Portaria MS n. 1. 820 / 2009 – Carta dos direitos dos usuários da saúde (Art. 3 º)

Anotação de Enfermagem

Como deve ser o registro???

Fatualidade / Precisão

Concisão

Eficácia (Completa)

Atualização

Organização

Diretrizes para a Qualidade da Documentação (POTTER; PERRY, 2009; ITO et al, 2011) Data; horário; grafia correta e identificação do profissional que realizou o procedimento. Identificação profissional completa: nome completo, categoria profissional, número de registro COREN CONFIDENCIALIDADE Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007)

Anotação de Enfermagem

Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem  Legibilidade e eficácia;  Devem ser cronológicas;  Devem ser precedidas de data e hora, conter a assinatura e identificação profissional;  Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações;  Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos.  Respostas do cliente frente os cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;  Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado;  Devem conter descrição de características (tamanho mensurado, quantidade, coloração e forma);  Não deve conter termos que deem conotação de valor;  Conter apenas abreviaturas e siglas prevista em literatura ou que constem em siglário institucional;  Devem ser referentes aos dados simples. Res. Cofen 514/2016.

Anotação de Enfermagem

Cartilha Anotações de Enfermagem, Conselho Regional de Enfermagem: São Paulo / SP, 2009. É desejável registrar a informação completa sobre o medicamento: nome, dose, via... Nova recomendação do COFEN (Res. 514/2016): anotar via e local obrigatoriamente onde foi administrado e intercorrências.

Anotação de Enfermagem

Alguns exemplos para anotação de evasão hospitalar e ocorrência de evento adverso: 22 h 00 Constatada ausência do cliente na unidade. Comunicado à enfermeira de plantão, a portaria e ao serviço social. Comunicado o ocorrido à esposa. Lúcia Vieira. COREN/MG 188. 369. TE -------------------------- 09 H 00 Apresentou queda da própria altura durante o banho de aspersão. Refere dor em região lombar, ausência de lesões aparentes. Comunicado ao dr. Luís, que solicitou Raio X. Comunicado o ocorrido à filha. Sônia Cabral Leite. COREN/MG 728. 354 Enfermeira.----------------------

Anotação de Enfermagem

Administração de Medicamentos 22 h 00 Administrado dipirona EV em CVP do MSE , conforme item 5 da prescrição médica. Lúcia Vieira. COREN/MG

188. 369. TE ------------------------------------------------------------ 22 h 00 Administrado dipirona 500 mg/ml EV em CVC subclávia D, conforme item 5 da prescrição médica; haloperidol 5 mg/ml IM em glúteo D, conforme item 6 da prescrição médica e clonazepam 0 , 5 mg, VO, conforme item 7 da prescrição médica. COREN/MG 188. 369. Lúcia Pinheiro, TE

Anotação de Enfermagem

Óbito

• Data e horário;
• Identificação do médico que o constatou;
• Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
• Comunicação do óbito ao (s) setor (es) responsável (eis), conforme rotina institucional;
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos, retiradas de dispositivos, etc.);
• Identificação do corpo;
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
• Horário de saída do corpo do setor;
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento. (Res. COREN 514/2016)

Disponível em: http://www.marcelovieira.blog.br/politica/empresa-de-home-care-oferecia-profissional-que-tocou-fogo-em- onibus/attachment/registro- 1 - e1464120521209/