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GruposGruposGruposGruposGrupos OperativosOperativosOperativosOperativosOperativos dedededede AprendizagemAprendizagemAprendizagemAprendizagemAprendizagem nosnosnosnosnos ServiçosServiçosServiçosServiçosServiços dedededede SaúdeSaúdeSaúdeSaúdeSaúde Soares SM et al
Resumo
PPPala PPalaalaalaalavrvrvrvras-cvras-cas-cas-chaas-chahahahavvvvve:e:e:e:e: Estrutura de Grupo. Serviços de Saúde. Diabetes Mellitus.
Abstract Resumen
Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Group Structure. Health Services. Diabetes Mellitus.
PalabrasPalabrasPalabrasPalabrasPalabras clave:clave:clave:clave:clave: Estructura de Grupo. Servicios de Salud. Diabetes Mellitus.
GRUPOS OPERATIVOS DE APRENDIZAGEM NOS
SERVIÇOS DE SAÚDE: SISTEMATIZAÇÃO DE
FUNDAMENTOS E METODOLOGIAS
Operative Groups of Learning in the Health Services: Basis and Methodologies Systematization
Los Grupos Operativos de Aprendizaje en los Servicios de Salud: Sistematización de Fundamentos y Metodologías
Sônia Maria Soares Aidê Ferreira Ferraz
Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, modalidade estudo de caso, que teve como objetivo analisar a aplicação da teoria e da metodologia dos grupos operativos, proposta por Pichon-Rivière em grupos de portadores de doenças crônico-degenerativas. Foi desenvolvida em um hospital universitário da cidade de Belo Horizonte – Minas Gerais/ Brasil, por meio de entrevistas e observação direta de um grupo de sete adultos com diabetes tipo 1, com idade entre 18 e 45 anos, durante os encontros no grupo operativo. A análise dos dados fundamentou-se no referencial dos indicadores do processo grupal, propostos por Pichon-Rivière (1998): afiliação e pertença, cooperação, comunicação, aprendizagem e pertinência. A aplicação da teoria e da metodologia proposta por Pichon-Rivière permitiu ao coordenador do grupo operativo e às pesquisadoras ampliar o olhar em relação à dinâmica grupal, o que contribuiu para que os conteúdos subjetivos, implícitos nas interações dos participantes fossem trabalhados, mas não verbalizados. Além disso, os indicadores do processo grupal permitiram reavaliar e adaptar o desenvolvimento do grupo operativo, norteando as ações desenvolvidas a cada encontro. Fundamentadas nos achados deste estudo, as autoras acreditam que esta pode ser uma estratégia eficaz para os profissionais de saúde, na construção de modelos que envolvam trabalhos com grupos.
It is a research with qualitative approach, case study modality, witch had as purpose to analyze the theoretical application and the methodology of the operative groups, proposed by Pichon-Rivière in groups of people carrier of chronic degenerative disease. The research was developed in a universitarian hospital of Belo Horizonte city – Minas Gerais/ Brazil, by interview and direct observation of a group of seven adults with diabetes type 1, in age between 18 and 45 years old, during the meetings of the operative group. The analysis of the data was based in the indicatives of the group process referential, proposed by Pichon-Rivière (1998): affiliation and related, cooperation, communication, learning and importance. The application of the theory and of the methodology proposed by Pichon-Rivière allowed to the coordinator of the operative group and to the researchers to amplify the view about the group dynamics, what has contributed to the subjective contents, implicit in the participants’ interaction was worked, but not verbalized. Besides this, the indicatives of the group process allowed to re-evaluate and to adapt the development of the operative group, guiding the developed actions in every encounter. Based in the founds of this study, the authors believe that this could be a, effectual strategy to the health professionals, in the construction of models that could involve group works.
Tratase de una investigación con abordaje cualitativa, modalidad estudio de caso, que tubo como objetivo analizar la aplicación de la teoría y de la metodología de los grupos operativos, propuesta por Pichon-Rivière en grupos de portadores de enfermedades crónico-degenerativas. Fue desarrollada en un hospital universitario de la ciudad de Belo Horizonte – Minas Gerais/Brasil, por medio de entrevistas y observación directa de un grupo de siete adultos con diabetes tipo 1, con edad entre 18 y 45 años, durante el encuentro en el grupo operativo. El análisis de los datos fue fundamentado en el referencial de los indicadores de proceso grupal, propuestos por Pichon-Rivière (1998): afiliación y pertenencia, cooperación, comunicación, aprendizaje y pertinencia. La aplicación de la teoría e de la metodología propuesta por Pichon-Rivière permitió al coordinador del grupo operativo y a las investigadoras ampliar el mirar en relación a la dinámica grupal, lo que contribuyó para que los contenidos subjetivos, implícitos en las interacciones de los participantes fuesen trabajados, pero non verbalizados. A más de los indicadores del proceso grupal permitieran reevaluar y adaptar el desarrollo del grupo operativo, norteando las acciones desarrolladas a cada encuentro. Fundamentadas en los hallados de este estudio, las autoras acreditan que esta puede ser una estrategia eficaz para los profesionales de salud, en la construcción de modelos que envuelvan trabajos con grupos.
Grupos Operativos de Aprendizagem nos Serviços deGrupos Operativos de Aprendizagem nos Serviços deGrupos Operativos de Aprendizagem nos Serviços deGrupos Operativos de Aprendizagem nos Serviços deGrupos Operativos de Aprendizagem nos Serviços de SaúdeSaúdeSaúdeSaúdeSaúde Soares SM et al
INTRODUÇÃO
Uma longa tradição tem marcado a utilização de grupos na área da saúde. Na década de 1970, os grupos denominados operativos ganharam a atenção dos profissionais de saúde pelo seu grande potencial de aplicabilidade e pela sistematização que traziam para o processo grupal 1,^. A organização de grupos como modalidade de atenção coletiva à população tem sido cada vez mais freqüente nos serviços de saúde, o que se pode verificar pela participação de muitos clientes em vários grupos nos centros de saúde. Em geral, esses grupos têm como critérios organizadores o tipo de doença, a idade e outros. Dentre os benefícios dessa modalidade de atendimento destacam-se: maior otimização do trabalho com a diminuição das consultas individuais, participação ativa do cliente no processo educativo e o envolvimento da equipe de profissionais com o cliente. Entretanto, percebe-se a falta de referências teóricas e metodológicas que orientem as ações dos profissionais na coordenação de grupos nos serviços de saúde. É indispensável aos profissionais de saúde a discussão e a aprendizagem sobre os fenômenos grupais, com a finalidade de compreender os fundamentos teóricos da dinâmica grupal e ampliar o seu olhar sobre o grupo. As doenças crônico-degenerativas vêm merecendo, por parte do setor saúde, atenção cada vez maior, seja pela sua elevada prevalência em nosso meio, como também pelo alto custo que representam para os serviços de saúde. Odiabetes mellitus, por exemplo, é hoje um dos mais significantes problemas de saúde pública, tanto em número de pessoas afetadas quanto em número de incapacitações e mortalidade prematura. Segundo dados do Ministério da Saúde 3 , sabe-se que mais de 40% da clientela atendida na rede básica é prioritariamente composta de pessoas acometidas por doenças crônico-degenerativas. É nesse contexto que os serviços de saúde têm enfatizado a importância do atendimento a essa clientela, seja no âmbito da atenção individual, seja no da coletiva, como é o caso dos grupos operativos. A partir desse quadro, o Ministério da Saúde, em parceria com as Secretarias Estaduais, Municipais e a Estratégia de Saúde da Família em todo território nacional, criou, em novembro de 2000, o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e aoDiabetes Mellitus^3 com a finalidade de capacitar os profissionais de saúde que atuam na área da atenção básica, destacando-se nessa proposta a especificidade do trabalho com grupos operativos e a sua importância no acompanhamento e no controle do cliente. Diante do exposto, este estudo poderá ser um elemento facilitador para a construção e a sistematização de metodologia visando à sua aplicação mais definida para a educação permanente de profissionais e a formação do estudante na área da saúde. Assim, evidencia-se a necessidade de sistematização de metodologias com a finalidade de capacitar os profissionais de saúde para esse tipo de intervenção.
OBJETIVO
Analisar a aplicação da teoria e da metodologia dos grupos operativos, proposta por Pichon-Rivière em grupos de portadores dediabetes mellitus e sua contribuição à assistência e ao ensino na área da saúde.
REFERENCIAL TEÓRICO
Foi Pichon-Rivière 4 , psiquiatra e psicanalista argentino, quem elaborou, na década de 1940, a teoria do grupo operativo. Ele definiu o grupo como um conjunto de pessoas, ligadas no tempo e espaço, articuladas por sua mútua representação interna, que se propunham, explícita ou implicitamente, a uma tarefa, interatuando em uma rede de papéis com o estabelecimento de vínculos entre si. Assim, a teoria dá grande importância aos vínculos sociais, que são a base para os processos de comunicação e aprendizagem, considerando que o ser humano é essencialmente um sujeito social. O grupo se põe como uma rede de relações com base em vínculos entre cada componente e todo o grupo e vínculos interpessoais entre os participantes 4. O grupo se une em torno de uma tarefa, que é compreendida em nível consciente, mas que também implica uma dimensão afetiva que existe no inconsciente do grupo. Assim, um nível de funcionamento do grupo é lógico e relacionado à tarefa e outro está envolvido com as emoções e a dinâmica psíquica do grupo, seus medos e fantasias. Os objetivos conscientes do grupo delimitam a sua tarefa externa. Mas ele também tem uma tarefa interna, que é trabalhar com os processos vividos, em nível consciente e inconsciente, que dificultam ou mesmo impedem a realização da tarefa externa 4,^. Conforme nos explicam Portarrieu e Tubert-Oaklander 6 , o grupo operativo constitui uma modalidade de processo grupal que, em princípio, deve ser: dinâmico - permitindo-se o fluir da interação e da comunicação para fomentar o pensamento e a criatividade; reflexivo – uma parte da tarefa é a reflexão sobre o próprio processo grupal, particularmente quando se trata de compreender os fatores que obstruem a tarefa; e democrático quanto à tarefa – o grupo origina suas próprias ações e pensamentos, em um princípio de autonomia. Todo grupo, ao formular seus objetivos, se propõe a uma mudança ou realização de uma tarefa; mas também apresenta um grau menor ou maior de resistência a essa mudança, diante da qual evidenciam-se os medos básicos de perda e de ataque; isto é, de um lado, o medo de perder o que já se tem
- até mesmo a própria identidade – e que se relaciona a uma ansiedade depressiva, e, de outro, o medo do desconhecido, que se liga a uma ansiedade paranóica ou persecutória. Tal resistência à mudança provoca entraves psíquicos e afetivos à aprendizagem e à comunicação no grupo. Inspirado no filósofo Gaston Bachelard, Pichon-Rivière denomina esses entraves deobstáculos epistemofílicos 4,5,6,7^. Obstáculos que representam as dificuldades de apreender um objeto de conhecimento para efetuar uma leitura correta da realidade.
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Comporta a reprodução de sentimentos inconscientes, que indica a reprodução estereotipada de situações, característica de uma forma de adaptação passiva, na qual o sujeito se vê atado a conflitos psíquicos não trabalhados. Essa reprodução tem o efeito de proteger contra o medo da mudança e, portanto, de fortalecer a resistência a ela4,^. A pertinência refere-se à produtividade do grupo, à sua capacidade de centrar-se em seus objetivos, de forma coerente com seus outros processos. A realização de objetivos em um contexto requer pertinência do agir, que se afasta tanto do conformismo quanto da ruptura total do contexto. Esses processos do grupo não são estanques e nem lineares. Há um constante ir-e-vir entre os momentos. Para Pichon- Rivière^4 , são aspectos do processo grupal que interatuam de forma dinâmica permitindo mudanças no seu desenvolvimento.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa na abordagem qualitativa na modalidade de estudo de caso. O estudo foi desenvolvido no serviço de endocrinologia de um hospital universitário de Belo Horizonte - MG/Brasil. A coleta de dados constou de entrevista durante a consulta de enfermagem e observação de um grupo de sete adultos, sendo cinco mulheres e dois homens comdiabetes mellitus tipo 1, na faixa etária entre 18 e 45 anos, no período de novembro de 2003 a julho de 2004. Os princípios ético-legais foram observados conforme previsto na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. As atividades grupais foram desenvolvidas em encontros quinzenais, compreendendo as seguintes etapas: identificação dos clientes diabéticos para inserção no grupo; planejamento das atividades do grupo; observação e descrição do processo grupal; e elaboração e reflexão desse processo. Inicialmente, cada cliente foi submetido a uma avaliação individual por meio da consulta de enfermagem, onde foram levantados os principais fatores de risco para o aparecimento de complicações agudas e crônicas, além de ser avaliado o seu potencial para o autocuidado. As etapas subseqüentes constaram de atividades grupais, nas quais foram discutidas crenças em relação ao diabetes, os sentimentos que emergiram após o diagnóstico, temas relativos ao autocuidado para o controle da doença, riscos de complicações agudas e crônicas. Os participantes foram submetidos a uma segunda consulta de enfermagem três meses após o início do trabalho de campo, com a finalidade de avaliar o controle da doença e o impacto imediato da sua inserção no grupo. Nessa etapa foram utilizados jogos educativos para avaliar os indicadores relacionados ao processo grupal e o seu potencial para o autocuidado. Os grupos foram conduzidos pela pesquisadora e uma aluna do curso de graduação de Enfermagem, que atuou como observadora do grupo operativo, registrando cada encontro e elaborando relatórios de campo. A observação foi feita mediante o registro cursivo das reuniões do grupo, considerando os indicadores do processo grupal propostos por Pichon- Rivière 4.
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Caracterização do grupo Cinco participantes do grupo dedicavam-se ao trabalho doméstico, um era aposentado por invalidez e outro trabalhava como cobrador de ônibus. O nível de escolaridade de seis participantes é o ensino fundamental incompleto, apenas uma participante tinha o curso superior incompleto. O tempo de diagnóstico da doença foi bem diversificado, sendo que três pessoas tinham mais de cinco anos de convivência com a doença, enquanto os demais tinham menos de dois anos. Demanda e formação dos grupos Observou-se que o critério organizador do grupo apoiava- se nos seguintes aspectos: o diagnóstico dediabetes mellitus, a idade, o processo de tratamento, a avaliação dos resultados de exames e o tempo de convivência com a doença. Desde o primeiro encontro foi formalizado o contrato com o grupo, no qual foram definidos como e quando seriam realizadas as reuniões, os horários, os temas que seriam trabalhados, as expectativas dos participantes e a apresentação do coordenador. A forma de organização do grupo confirmava que a patogênese era o eixo norteador para abordagem clínica do mesmo com enfoque no modelo biomédico e na doença 11, 12^. Desenvolvimento do grupo O desenvolvimento do grupo ocorreu nas seguintes etapas: primeiro, cada participante foi avaliado individualmente para a realização do exame de glicemia capilar, controle de peso e sinais vitais. Em seguida, foi discutido um tema escolhido anteriormente pelo grupo com o apoio de jogos educativos e dinâmicas. A realização do exame de glicemia capilar para alguns pacientes, mesmo convivendo com a doença por muitos anos, ainda despertava resistência e tensão, como menciona uma das participantes: Eu não me acostumei com essa coisa de furar o dedo... não consigo nem olhar... A abordagem dos temas de interesse do grupo ocorreu por meio de dinâmicas e vivências^11 , que incentivavam as pessoas a falarem sobre si, daquilo que gostavam de fazer no seu cotidiano de convívio com a doença, e a linha da vida que discutiu as mudanças ocorridas antes e depois da doença por meio de desenhos que expressavam as dificuldades de seu controle, como menciona uma das participantes: Eu curto e faço esporte duas vezes por semana. O que eu não curto e faço é fumar... Eu não curto e não faço é beber, não gosto. Eu curto e não faço é ir em festas, eu adoro e não faço muito, gostaria de fazer mais. Esse foi um momento lúdico do grupo, que permitiu a cada membro se apresentar e falar de fatos que constituem a sua vida cotidiana, o seu trabalho, a sua família, a sua vida social. O fato de o grupo operativo falar do cotidiano é importante como forma de cada um ir reconhecendo o outro, suas necessidades e aquilo que identifica cada um2, 10.
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Temas emergentes
Emergiram da discussão nos grupos as seguintes unidades temáticas: a revolta e o inconformismo no enfrentamento da doença; a consciência sobre os riscos de complicações advindas da doença; o inconformismo com a falta de assistência de saúde; a dificuldade em aderir à dieta; a influência emocional no controle do diabetes; e o medo das complicações futuras. Os depoimentos abaixo expressam cada um dos temas emergentes:
... 17 anos descobri o diabetes, foi uma revolta, estava na adolescência, foi difícil demais. Acho que o problema é a comida, a gente não pode comer e fica com vontade. [relato do participante se referindo a dificuldades de freqüentar festas.] É muito melhor fazer bem a dieta do que ficar uma semana no hospital, eu te garanto. Perdi o braço por causa de um acidente, o pronto-socorro engessou apertado, o sangue não circulou, a diabetes alterou e não conseguiram controlar, tiveram que amputar... Na finalização de cada encontro, era reafirmado o contrato grupal e eram discutidas as datas dos próximos encontros, horários e temas que seriam trabalhados.
Elaboração de material didático
Para o desenvolvimento das atividades foram elaborados folderes explicativos sobre complicações agudas e crônicas dodiabetes mellitus e jogos educativos que discutiam temas sobre o uso de medicamentos orais, dieta e exercício físico. O jogo sobre dieta foi um dos mais utilizados. Ele propiciava ao cliente combinação de cardápios diferenciados, que eram discutidos em grupo, avaliando a composição e a combinação alimentar sobre o que devem e o que não devem comer e como preparar seus alimentos.
Os indicadores do processo grupal
Retomando os indicadores de avaliação e acompanhamento do processo grupal propostos por Pichon- Rivière 4 , observa-se que, em relação à afafafafafiliação e à periliação e à periliação e à periliação e à per tença,iliação e à pertença,tença,tença,tença, desde o primeiro encontro os integrantes demonstraram o interesse em estar no grupo, expresso no compromisso com a participação em todas as atividades propostas, indicadores que foram aumentando gradativamente a cada reunião. Mesmo com o interesse em discutir temas do cotidiano que emergiam no grupo, como o desemprego, a violência nos grandes centros urbanos, obser vou-se que foi preponderante na perperperper tinênciapertinênciatinênciatinênciatinência do grupo a tarefa de aprender o manejo do diabetes. Com objetivos comuns, os membros do grupo trocaram conhecimentos sobre o diabetes, além de exporem suas experiências e dificuldades, aprendendo, assim, a conviver com a doença. A cooperaçãocooperaçãocooperaçãocooperaçãocooperação foi demonstrada à medida que os membros do grupo buscaram complementar o outro com base em situações que eram trazidas do seu cotidiano. Isso ficou mais evidente quando um dos membros do grupo teve a confirmação que precisaria fazer uma pequena cirurgia, mas a glicemia estava muito descontrolada. Todos demonstraram solidariedade, e duas se ofereceram como acompanhantes.
A comcomcomcomcomunicaçãounicaçãounicaçãounicaçãounicação no grupo não ocorreu de forma linear, ou seja, apenas entre coordenador e participante. De modo geral, os participantes processavam uma comunicação integrada, entre eles próprios e entre a coordenação. A aaaaaprprprprprendizaendizaendizaendizaendizagggggememememem foi claramente obser vada nos participantes do grupo. Novos conhecimentos foram adquiridos, o que foi explicitado pela preocupação com o manejo da doença e melhoria do controle glicêmico. Os integrantes que já tinham maior convivência com a doença expressaram preocupação com a qualidade de vida. A oportunidade de rever como estava sendo realizado o tratamento e o seu acompanhamento, nem sempre bem-sucedido, trouxe reflexões sobre o estilo de vida e o resgate de matrizes de aprendizagem que foram marcantes para as mudanças que cada um sabe que precisa realizar no seu cotidiano de vida. A relação dos participantes ocorreu de forma harmoniosa e caracterizou-se pelo respeito às diferenças. No tocante aos momentos do processo grupal, observou-se que nos primeiros encontros os participantes se mostraram receosos, possivelmente porque ainda não se conheciam. As primeiras impressões foram se formando e, mesmo participando dos momentos iniciais do trabalho em grupo, essa participação não era integral. Em geral, os clientes não se identificavam com as atividades do grupo, mostrando-se na fase de pré-tarefa. Depois de alguns encontros, os integrantes foram se desinibindo e se integrando ao grupo, contando suas experiências, propondo atividades. A partir de então, todos já se conheciam e as impressões do primeiro encontro foram dando lugar ao desejo de interagir e de atingir os objetivos que se tornaram comuns. Nessa etapa, o grupo já estava mais integrado com a tarefa. Em relação à teleteleteleteletele, observamos que houve uma disposição positiva dos membros do grupo entre si, o que facilitou a atuação do coordenador e a interação entre os membros do grupo. Os processos intragrupos Um dos participantes do grupo, ao assumir uma posição de resistência, mantinha-se em pré-tarefa, sabotando as atividades que estavam previstas para o desenvolvimento do mesmo. Obser vou-se no grupo que tanto os aspectos da horizontalidade como os da verticalidade, que integram os processos intragrupos, mobilizaram ações capazes de modificar conceitos, crenças e valores em relação à doença. O papel do coordenador no processo grupal No grupo operativo, a principal função do coordenador, após estabelecer um enfoque adequado para a operação do grupo, é ajudar, por meio de intervenções interpretativas, o grupo a realizar sua tarefa interna reflexiva, para colocar-se em condições de desenvolver sua tarefa externa. A explicitação e a interpretação dos fatores implícitos no acontecer grupal permitem aos membros tomar consciência e enfrentar obstáculos que, ao permanecerem inconscientes, continuariam a interferir na realização da tarefa externa 12. Nos grupos atendidos na área da saúde, pode-se pensar até que ponto o processo grupal é específico, por exemplo, em relação à demanda por saúde, às fantasias e aos medos relativos à doença que identifica a escolha de participantes.
