Baixe Fundo de Olho na Hipertensão Arterial e Arteriosclerose: Interpretação Clínica e Patogenia e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
Rev. Med., São Paulo 59.63-68, 1975
FUNDO DE OLHO NA HIPERTENSÃO
ARTERIAL E ARTERIOSCLEROSE
RVMEB- **Dr. Mário Luiz de Camargo ***
R E S U M O
É feita u m a revisão do assunto e u m a descrição do quadro oftalmoscópio na hiper- tensão arterial e arteriosclerose com suas
relações com a patogenia, substrato anáto- mo-patológico e interpretação clínica.
A hipertensão arterial e a arterioscle- rose manifestam-se na retina produzindo alterações que podem ser facilmente es- tudadas pelo exame do fundo de olho através do oftalmoscópio. A retina é o único local do corpo hu- mano onde os vasos sangüíneos podem ser estudados por observação direta através de métodos incruentos que po- dem ser repetidos quantas vezes se de- sejar e inclusive se registrar através de fotografias. Assim sendo, a oftalmosco- pia é de inegável valor no estudo da hi- pertensão arterial e da arteriosclerose, pois a correta interpretação das lesões fundoscópicas nos dá u m a idéia do grau de envolvimento dos outros órgãos do organismo. A hipertensão arterial e a esclerose ar- teriolar são dois processos patológicos distintos e, muito embora estejam fre- qüentemente associados e relacionados, devem ser interpretados e classificados independentemente para u m a perfeita compreensão de cada processo e suas inter relações. A arteriosclerose é u m a afecção gene- ralizada caracterizada por u m a progres- siva esclerose da parede vascular e in- clui os seguintes tipos:
- Arteriosclerose involutiva ou senil
- Esclerose reactiva
- Aterosclerose A hipertensão arterial é caracterizada essencialmente por supertono arteriolar c o m conseqüente aumento da resistên- cia ao fluxo sangüíneo e elevação da pressão arterial. C o m o evoluir do pro- cesso ocorre superplasia, degeneração e fibrose da parede vascular. Há u m au- mento da permeabilidade vascular apare- cendo edema retiniano, hemorragias, ex- sudatos e m e s m o edema de papila quan- do o processo é muito intenso. Didatica- mente podemos classificar a hipertensão arterial em:
- Hipertensão não precedida de arte- riosclerose involutiva
- Hipertensão precedida de arterios- clerose involutiva
- Hipertensão maligna
Arteriosclerose Involutiva ou Senil
É uma afecção desencadeada pela idade avançada sendo amplamente ge- neralizada e difusa por toda a árvore vascular do organismo. Aparece e m qua- se todas as pessoas idosas, m e s m o sa- dias, aproximadamente a partir dos 60
- Médico Asistente da Clínica Oftalmo-lógica do Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade deSão Paulo.
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anos de idade. A alteração vascular se traduz clinicamente por u m discreto au- mento da pressão sistólica pela perda da elasticidade vascular, porém a pres- são diastólica não se altera. Afeta prin- cipalmente a camada média da parede arterial levando à fibrose e conseqüen- temente à redução do fluxo sangüíneo local. Oftalmoscopicamente as artérias apre- sentam-se: estreitadas, pálidas e menos brilhantes, retificadas e ramificando-se e m ângulos mais agudos. A redução do fluxo sangüíneo acar- reta modificações na retina tais como: alterações pigmentares, aparecimento de drusas de coróide e perda do reflexo brilhante de sua superfície.
Arteriosclerose Reactiva
A hipertensão arterial diastólica pro- longada induz ao aparecimento de alte- rações estruturais na parede vascular. Inicialmente a alteração essencial é o supertono arteriolar, fenômeno puramen- te funcional e reversível, não podendo ser evidenciado nas preparações histoló- gicas. Porém se o supertono for pro- longado ele evolui para supertrofia da camada média e posteriormente para su- perplasia, degeneração hialina e fibrose, com aumento dos elementos celulares e elastina. Portanto a seqüência de apa- recimento da esclerose reactiva é: 1. Su- pertono 2. Supertrofia 3. Superplasia 4. degeneração hialina 5. fibrose. Quando ocorre o processo de escle- rose arteriolar. aumenta a densidade óptica da parede vascular o que, oftal- moscopicamente. se traduz por u m au- mento do reflexo axial da arteríola e por características alterações nos cruzamen- tos artério-venosos, onde a parede arte- riolar menos transparente c o m o que es- conde e comprime a vênula. Normalmen- te a parede arteriolar é completamente transparente e o que observamos ao
oftalmoscópio é a coluna sangüínea e não o vaso propriamente dito. Além dis- so as arteríolas e as vênulas têm a ca- mada adventícia e m c o m u m no ponto de seus cruzamentos e qualquer altera- ção da parede arteriolar reflete na pa- rede venular provocando compressão, retração ou entalhe característicos dos cruzamentos artério-venosos patológicos. C o m o evoluir do processo aparecem manifestações oftalmoscópicas mais evi- dentes, até o clássico aspecto de vasos aparentando u m brilho de metal carac- terístico semelhante a fios de cobre ou de prata. O estádio final pode ser a trombose c o m a oblíteração total do vaso. O trajecto arteriolar retiniano torna-se mais retilíneo por retração das sinuosi- dades normais. Este fenômeno pode ser explicado pela tração exercida sobre a árvore arteriolar pelo encurtamento dos vasos mais calibrosos esclerosados. Mais raramente podemos observar aumentos de tortuosidade explicados por u m au- mento de pressão entre dois pontos fi- xos e esclerosados e m vasos s e m al- terações anatômicas consideráveis. Outro elemento que caracteriza a re- tinopatia arteriosclerótica e m fases adiantadas são os exsudatos "duros" Apesar do termo exsudato estar consa- grado pelo uso, no estudo histológico dessas lesões verificamos serem cons- tituídas de material hialino situado na camada plexiforme externa da retina. São pequenas massas brancas brilhantes de forma circular, de limites preciosos e nunca rodeadas de edema, o que dá o aspecto de dureza, sendo facilmente distinguíveis dos exsudatos algodonosos do processo hipertensivo.
Aterosclerose
É uma moléstia caracterizada por de- generação do endotélio, proliferação de células e fibrose subendoteliais e depó- sito de material lipídico na camada ín-
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As hemorragias ocorrem c o m relativa freqüência da doença hipertensiva pelo fenômeno da diapedese nas arteríolas e só raramente, quando intensas, é que são devidas a rupturas vasculares. Locali- zam-se geralmente no pólo posterior e ao redor da papila e são. de regra, e m forma de "chama de vela" Conforme a localização nas camadas da retina, a forma e o aspecto da hemorragia podem variar. Assim, se localizada na camada de fibras nervosas, a hemorragia tem a forma de chama de vela pois acompanha a disposição das referidas fibras (vide foto III), enquanto que sua forma é mais arredondada quando localizada nas ca- madas mais profundas da retina (vide foto II). C o m o manifestação subjectiva, às vezes os pacientes acusam escoto- mas, conforme sua localização, princi- palmente se localizadas próximas à mácula.
Hipertensão precedida de arteriosclerose involutiva
A hipertensão vai se instalar em um leito vascular já esclerosado e, portanto, além das alterações já existentes devido à esclerose senil. outras (reactivas) vão aparecer quando instalada a doença hi- pertensiva.
Hipertensão maligna
Apesar de ser a expressão evolutiva de u m m e s m o processo a hipertensão maligna caracteriza-se pela necrose fi- brinóide da parede vascular. Clinicamen- te a pressão arterial é b e m elevada; de um m o d o geral c o m a pressão diastólica acima de 13 m m H g. e há envolvimento renal, cardíaco, cerebral e da circulação periférica. Além de todas aquelas lesões já des- critas na hipertensão benigna, na hiper- tensão maligna aparece o característico edema de papila. Muitas vezes o papile- dema é a primeira evidência da passa- gem de u m a fase benigna para maligna
se b e m que e m raras ocasiões pode ocorrer u m discreto e d e m a e m hiperten- sões benignas. Há casos e m que a exsudação é tão intensa que pode ocorrer, inclusive, des- colamento de retina. A patogenia do papiledema é muito discutida, estando as opiniões divididas entre considerá-la c o m o causada pelo aumento da pressão intracraniana e atribuí-la c o m o resultado das alterações exsudativas locais. Atualmente a maioria dos autores considera o aumento da pressão intracraniana c o m o o fator pri- mordial coadjuvado pela exsudação local. Oftalmoscopicamente o aspecto do papiledema é característico (vide foto V): engurgitamento venoso, ausência de pul- so venoso, borramento de suas margens, coloração mais avermelhada devido à super-hemia, desaparecimento da esca- vação fisiológica e, nos estádios mais avançados, aumento evidente do seu re- levo.
Classificação Existem muitas classificações das re- tinopatias hipertensiva e arterioscleró- tica, dentre as quais podemos citar as de: Fishberg, Wagener e Keith, Bchgaard e Porsaa, Leishman, etc. Entretanto foge ao objectivo deste trabalho transcrever aqui todas essas classificações, pois to- das apresentam, u m a s mais outras me- nos, vantagens e desvantagens. Descre- veremos a seguir a classificação de Je- rome Gans por entendermos que seu sistema de notações preenche b e m a fi- nalidade de classificar e orientar quanto ao diagnóstico, prognóstico e terapêu- tica a se adotar, além de ser muito prática. Gans classifica dissociando o processo hipertensivo do processo arterioscleróti- co estabelecendo três graus de intensi- dade, de acordo c o m os sinais oftalmos- cópicos, acrescentando 1.2.3 às letras A e H para cada processo, respectiva- mente.
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Foto I — Fundo de Olho Normal. Foto II —^ Hemorragias^ Retilinianas.
Foto III — Hemorragias e m forma de « C h a m a de Vela».
Foto IV — Edema de Papila Incipiente.
Foto V — E d e m a de Papila.
Classificação de Gans A — componente arteriosclerótico H — componente hipertensivo
Arteriosclerose: Ao: Fundus normal A1; (esclerose arteriolar discreta)
Pequeno aumento do reflexo axial das arteríolas.
Irregularidades de calibre e retifica- ção do trajecto vascular. Cruzamentos artério-venosos patoló- gicos incipientes. A2: (esclerose arteriolar moderada) Aumento notável do reflexo axial das arteríolas assemelhando-se a fio de cobre. Evidentes cruzamentos artério-veno- sos patológicos. Raros exsudatos duros. A3: (esclerose arteriolar intensa) Acentuação dos sinais anteriores c o m aumento ainda maior do refle- xo axial das arteríolas assemelhan- do-se a fio de prata.
