ADRIANA VIEIRA MARTINS
FUNDAMENTOS PARA ESPLINTAGEM DE
DENTES PILARES COM SUPORTE
PERIODONTAL REDUZIDO
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais – Faculdade de Odontologia
2010
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FUNDAMENTOS PARA ESPLINTAGEM DE DENTES ..., Notas de aula de Diagnóstico
mais favorável, já que condições traumáticas influenciavam diretamente na progressão da doença. Polígono de Roy. Figura 1 ...
Tipologia: Notas de aula
2022
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ADRIANA VIEIRA MARTINS
FUNDAMENTOS PARA ESPLINTAGEM DE
DENTES PILARES COM SUPORTE
PERIODONTAL REDUZIDO
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais – Faculdade de Odontologia
ADRIANA VIEIRA MARTINS
FUNDAMENTOS PARA ESPLINTAGEM DE DENTES
PILARES COM SUPORTE PERIODONTAL REDUZIDO.
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Prótese Dentária da
Universidade Federal de Minas Gerais
como requisito parcial para obtenção
do título de Especialista em Prótese
Dentária
Orientador: Professor Doutor
Wellington Márcio Santos Rocha
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais – Faculdade de Odontologia
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a Deus por abençoar a minha vida. Aos meus pais, Edson e Imaculada, e aos meus irmãos, que com toda a sua simplicidade e dificuldades ao longo da vida, possibilitaram e lutaram para a conquista dos meus sonhos.
Ao meu marido, Marcus Augusto, pelo amor, constante dedicação, paciência e colaboração, tornando mais fácil a conclusão deste trabalho.
À minha princesa, Maria Clara, que, como um anjinho, esteve presente durante esta importante etapa.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Wellington Rocha, que com sua sabedoria e dedicação, guiou meus passos neste árduo, porém, gratificante caminho.
Ao Prof. Dr. Marcos Dias Lanza por sua notável dedicação, não somente quando se propõe a dividir seus conhecimentos e sua sabedoria, mas, também, incentivando e estimulando os seus alunos a se aprimorarem na profissão e se apaixonarem cada vez mais pela Odontologia.
Ao querido Prof. Dr. Eduardo por, gentilmente, disponibilizar seus conhecimentos.
Ao Prof. Dr. Rômulo pela dedicação, paciência e ajuda constante na clínica. Ao Professor Mestre e amigo Marcos Daniel Lanza, que, apesar da juventude, porém, com a já comprovada competência, em pouco tempo que esteve conosco, acrescentou-me inúmeros conhecimentos.
À grande amiga e sempre companheira Grazy, pela ajuda, incentivo e atenção, e à Carol, pela prazerosa companhia, tornando o caminho, literalmente, mais alegre.
RESUMO
Perda óssea avançada é uma das sequelas de uma dentição comprometida por doença periodontal avançada, levando também a extensas perdas dentárias, mobilidade acentuada dos dentes remanescentes, desconforto mastigatório e estética indesejável. Além da terapia periodontal voltada para a causa da patologia, torna-se também necessário estabilizar as cargas geradas durante o ato mastigatório, repor as ausências dentárias e imobilizar os dentes remanescentes que apresentam um quadro de mobilidade aumentada. Em muitos casos, é inviável a instalação de implantes o que, de certa forma, auxiliaria a distribuição de pilares melhorando os fatores biomecânicos. Todavia, a reabilitação protética em pacientes comprometidos periodontalmente, em última análise, não deve ser descartada desde que os pilares remanescentes estejam distribuídos de maneira satisfatória. Sabe-se que, se restaurada de maneira embasada nos princípios biomecânicos, esta dentição com reduzido suporte periodontal, porém saudável, responde favoravelmente a próteses fixas, preferencialmente interarcos. Por meio de um levantamento bibliográfico a partir das bases de dados MEDLINE, LILACS, BBO e livros-texto de relevância, objetivou- se justificar a razão lógica do splint dental para dentes com suporte periodontal reduzido, os quais servirão como pilares de prótese fixa. As palavras-chave utilizadas foram : tooth mobility; advanced periodontal disease; periodontally compromised dentition; pyorrhea alveolaris; lesion of oclusal trauma; splinting; crown-to-root-ratio; biomechanics; fixed prosthodontics; fixed splinting. Em face dos resultados, pode-se concluir que a terapia de splint é fundamentada, viável, necessária e é um meio diagnóstico para pilares duvidosos. A mobilidade dos dentes remanescentes não os contra-indica a pilares de prótese fixa e, antes de tudo, o planejamento e um programa de cuidados para manutenção da saúde periodontal convergem para um prognóstico o mais favorável possível.
SUMÁRIO
- 1 INTRODUÇÃO
- 2 METODOLOGIA.......................................................................................................
- 3 REVISÃO DE LITERATURA
- 4 DISCUSSÃO
- 5 CONCLUSÕES
- 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 INTRODUÇÃO
A odontologia beneficiou-se, nos últimos anos, de avanços tanto tecnológicos quanto científicos, viabilizando a restauração de dentes, antes julgados perdidos. A implantodontia contribuiu para reabilitar não somente os pacientes totalmente edêntulos, como também aqueles parcialmente desdentados (Carvalho, 2009). Entretanto, apesar dos progressos em todas as áreas, ainda nos deparamos com uma série de obstáculos relacionados à reabilitação de pacientes portadores de sequelas da doença periodontal avançada. Dentre essas, podemos citar a inversão do braço de alavanca dental tendo como agravante a mobilidade dentária, grande número de perdas dentárias, má distribuição dos dentes remanescentes no arco e pouca quantidade de osso alveolar como características quase sempre presentes nesses pacientes. Nem sempre será possível lançar mão de recursos da implantologia para melhorar a condição reabilitadora e previsibilidade do caso. Sendo assim, apesar de todas as dificuldades encontradas nesse planejamento, temos que executar um trabalho reabilitador, mesmo diante de todas as sequelas sofridas pelo paciente periodontal.
Em relação ao aspecto estrutural, poderíamos dizer que os dentes não são estruturas anquilosadas aos processos alveolares maxilares e mandibulares. Ao contrário, encontram-se suspensos no osso alveolar através de uma articulação do tipo sindesmose, a qual permite certo grau de mobilidade dentária bem como auxilia na neutralização e absorção das forças oclusais (Lanza, et al, 2003). Em condições fisiológicas, esta mobilidade é limitada e encontra-se presente de modo imperceptível clinicamente. Em 1993, Weingberg definiu os tipos de movimentos que os constituintes da prótese parcial fixa dento-suportada podem sofrer, classificando-os como: MACROMOVIMENTO (movimento maior que 0.5mm e de fácil observação);
ANTE (1926) postulou que a soma da área da inserção periodontal dos dentes pilares deverá ser maior ou igual à mesma área dos dentes a serem substituídos. Mais tarde, publicações científicas demonstraram trabalhos protéticos bem sucedidos apoiados em dentes pilares cuja área de inserção periodontal somava uma quantidade muito aquém daquela requerida por Ante, viabilizando assim a utilização de dentes com pouca inserção periodontal como pilares para trabalhos de prótese fixa (Lulic et al, 2007). Igualmente importante à quantidade de inserção periodontal, uma distribuição favorável dos dentes remanescentes no arco, comprimento, forma e número de raízes são condições de suma importância para o planejamento da prótese fixa. Esta distribuição favorecerá a neutralização das forças, considerando o eixo de mobilidade dos dentes posteriores comparado ao eixo dos anteriores (Roy, 1930). O splint auxilia na distribuição das cargas mastigatórias através da mudança do fulcro, de forma semelhante ao aumento do número de raízes, o que promove uma maior área de superfície periodontal (Amsterdam & Fox, 1959).
A realização de um plano de tratamento onde o diagnóstico e prognóstico em longo prazo estejam corretos é ainda um desafio para uma dentição tratada de doença periodontal avançada.
Baseado na relevância do assunto objetivou-se neste estudo discorrer sobre os fundamentos lógicos do splinting dental para aquela dentição acometida por doença periodontal moderada e/ou severa, onde os dentes remanescentes passarão a funcionar como pilares de uma prótese fixa.
2 METODOLOGIA
A metodologia utilizada para esta monografia de revisão de literatura compreendeu um levantamento bibliográfico a partir de uma pesquisa nas bases de dados, MEDLINE (Pubmed), LILACS e BBO, bem como em livros-texto de relevância. Os critérios de inclusão e exclusão não previram restrição de data e foram aceitos somente publicações na língua inglesa e portuguesa a partir das palavras-chave: tooth mobility; advanced periodontal disease; periodontally compromised dentition; pyorrhea alveolaris; lesion of oclusal trauma; splinting; crown-to-root-ratio; biomechanics; fixed prosthodontics; fixed splinting. Estudos longitudinais, estudos prospectivos e retrospectivos bem como artigos de revisão foram os critérios de inclusão considerados.
SIMRING (1952) já alertava, desde então, para a importância do conhecimento da biomecânica do splint dental e para as consequências danosas quando realizado de forma inadequada. Mostrou que se trata de um procedimento racional e seguro para os dentes que esteja recebendo carga mastigatória superior a seu limite fisiológico, uma vez que as forças são reorientadas. As cargas laterais passam a ter sua decomposição axial, e este sentido é bem melhor tolerado pelas estruturas de suporte. Enquanto um dente unirradicular tem seu ponto mínimo de movimento localizado no terço apical da raiz, o fulcro ou ponto máximo de força de um dente multirradicular, cujas raízes encontram-se em planos distintos, localiza-se no septo alveolar. Os dentes esplintados passam a se comportar como um dente multirradicular. Acredita-se que a mobilidade acentuada possa comprometer o reparo periodontal e, por isso, a terapia com splint deve fazer parte do planejamento para uma dentição acometida periodontalmente. Nos splints, o movimento de cada dente não será impedido, e sim direcionado de tal forma que toda a membrana periodontal passa a ser estimulada. Embora, em nenhum momento a sobrecarga oclusal fora relacionada à formação de bolsa periodontal, um periodonto acometido simultaneamente por doença periodontal e contatos oclusais danosos estará mais susceptível à progressão da doença. Forças que podem estar dentro da tolerância fisiológica de um dente com uma inserção periodontal sadia tornam-se excessivas para aqueles dentes periodontalmente acometidos e pode resultar em lesão de trauma oclusal secundário. O splint dentário também deve ser indicado após a terapia ortodôntica, permitindo assim que aconteça a remodelação óssea e reorganização das fibras do ligamento periodontal. Dessa forma, a nova posição dentária será mantida. Hábitos parafuncionais podem causar injúrias tais como mobilidade dentária e deverão ser tratados com placas noturnas, as quais também são tidas, pelo autor, como um tipo de splint dentário. Após relacionar as várias modalidades de esplintagem, o autor
concluiu que, embora a técnica de splint mais eficaz seja coroas fundidas soldadas, há diversas indicações para as mais variadas técnicas de splints temporários.
MÜHLEMANN & ZANDER (1954), analisaram o deslocamento intra- alveolar de raízes comparando-o à correspondente excursão coronária durante as medições das mobilidades dentárias (MD). A partir de estudos em macacos, a posição da raiz “ in vivo“ quando várias cargas foram aplicadas à coroa foi observada através da inserção de parafusos na superfície palatina do incisivo superior ou pré-molares e molares de macacos Rhesus. A fim de se conhecer a carga que era aplicada ao parafuso (de zero a 300 libras), foi utilizado um aparelho indicador após a manutenção da nova posição dentária com acrílico autopolimerizável. Neste momento, os macacos eram sacrificados, sua maxila foi separada do esqueleto e imersa em Zenkerformol. Os dentes foram seccionados no sentido lábio-lingual e tingidos com substância apropriada. A partir da espessura da membrana periodontal e da correspondente força aplicada, foram construídas as curvas de mobilidade (Gráfico 1), estando o indicador no terço apical da coroa. Posteriormente, a posição do indicador foi alterada de tal forma que pudesse ficar em contato direto com o osso alveolar. Novamente a coroa foi submetida a cargas conhecidas. Os resultados mostraram que as excursões coronárias na região incisal são maiores que na região cervical, sugerindo um movimento ao redor de um eixo de rotação localizado apicalmente ao colo cervical, podendo mudar nas seguintes circunstâncias: entre os vários tipos de dentes, mediante variadas intensidades de forças, na presença ou ausência de ponto de contato proximal, dentes em atividade ou não, “in vivo ” ou “pós-mortem”, e até mesmo de acordo com o tipo de arranjo das fibras periodontais. Os resultados também mostraram que a excursão coronária não aumenta proporcionalmente ao aumento da intensidade da força numa condição linear, permitindo uma separação da MD em primária e secundária. Esta última foi atribuída à diferença na resistência dos tecidos.
Cargas entre 50 e 100 libras são suficientes para deixar a membrana periodontal em estado de prontidão funcional a partir de uma orientação intra-alveolar dos seus feixes de fibras (MD inicial).
Quando estas cargas são superiores a 100 libras, os feixes de fibras do lado de tensão não mais permitem o deslocamento intra-alveolar da raiz, passando agora para um segundo estágio da MD, MD secundária, onde todo o periodonto sofrerá uma compressão incluindo distorção óssea e compressão dos tecidos moles. Este é o motivo da dupla inclinação na curva de MD.
MÜHLEMANN, ainda no mesmo ano, levantou a hipótese de que a interpretação da mobilidade dentária poderia estar sendo analisada de maneira incorreta, uma vez que dois outros fatores, ainda não considerados, possibilitariam inferir erros na interpretação da mesma. O estudo também foi realizado em macacos Rhesus avaliando primeiramente a interferência dos pontos de contato proximal na mobilidade dentária quando os dentes recebiam a carga na presença e ausência dos mesmos. Observou-se que estes contatos não interferiam na mobilidade dentária inicial e sim na mobilidade dentária secundária, permitindo uma maior excursão coronária. O segundo fator considerado foram as múltiplas medições tomadas continuamente, determinando um aumento nas medidas de mobilidade de um mesmo dente.
AMSTERDAM & FOX (1959) preconizaram a estabilização da oclusão por meio de splints provisórios. Através da confecção de splints em resina acrílica, por exemplo, e uma vez restabelecidos todos os princípios oclusais, estes permitem que as forças sejam mais bem dissipadas e também aumentam a resistência aos movimentos dos dentes em todos os sentidos. A mudança do fulcro tornou o efeito semelhante ao aumento do número de raízes dos dentes, sendo que a força mastigatória permaneceu a mesma. O splint pode ser classificado como unilateral
quando os dentes envolvidos estão em um único plano. Neste caso, somente se alcança uma estabilidade para as forças que incidem no sentido mesio-distal. Quando dois ou mais planos, como, por exemplo, o splint interarcos, estão envolvidos na contenção, tem-se o splint bilateral. Aqui, tanto as forças mesio-distais quanto aquelas buco-linguais serão estabilizadas. Dessa forma, os autores então concluiram que o splint melhora a proporção coroa/raiz, já que a unidade de resistência às forças é aumentada , além do que a sua área de aplicação também é alterada favoravelmente.
WARD et al (1961) discutiram os fatores que envolvem a confecção do splint periodontal temporário e permanente, suas vantagens, desvantagens e os vários materiais disponíveis para sua confecção, os quais irão depender do objetivo e duração da terapia com splint. Por meio do desvio do centro de rotação proporcionado pela união dos dentes realizada adequadamente, os autores embasaram a indicação desta terapia coadjuvante do tratamento da doença periodontal avançada. Enfatizaram que a sua principal função é proteger os dentes remanescentes das forças laterais que antes possuíam uma proporção coroa/raiz desfavorável, através da mudança do centro de rotação proporcionada pelos princípios que regem a confecção daqueles dispositivos. Quando não esplintados, os dentes acometidos por uma doença periodontal severa têm sua capacidade de tolerância às forças fisiológicas diminuída, passando a recebê-las como patológicas. A estabilidade oclusal deverá ser alcançada. Porém, a mobilidade dentária aumentada pós-terapia periodontal dificulta ou até mesmo impossibilita a localização dos contatos deletérios. Após esplintados, procedimentos de ajuste oclusal serão viabilizados. Além do suporte periodontal diminuído, perdas dentárias também favorecem a sobrecarga oclusal, uma vez que a estabilidade mésio-distal foi perdida pela ausência dos pontos de contato proximal. Concluiu-se, portanto que a sobrecarga oclusal associada à grande perda das estruturas de suporte em dentes com mobilidade aumentada torna-se um fator
POSSELT & NILSON (1964), objetivaram ilustrar os elementos de uma prótese periodontal, a qual se presta à construção de trabalhos fixos, coadjuvantes da terapia periodontal. O tratamento das desordens oclusais foi colocado como importância singular na terapia periodontal assim como as cirurgias periodontais. A associação de ajuste oclusal por desgaste, placas noturnas, tratamento ortodôntico quando possível e necessário, esplintagem periodontal e reconstruções protéticas favorecerão o prognóstico deste tipo de reabilitação. Foi sugerida uma sequência para esta terapia onde, inicialmente, são realizadas as cirurgias periodontais para remoção das inflamações e bolsas periodontais. Logo após, procedimentos de ajuste oclusal por desgaste deveriam ser providenciados com o objetivo de melhorar a dissipação das forças oclusais. As placas noturnas, por se tratar de um dispositivo de proteção dos dentes e do periodonto quando da presença de hábitos parafuncionais, poderão ser instaladas já nesta fase, já que se trata de uma intervenção reversível. A terapia ortodôntica ficará bem indicada para aqueles casos onde, por exemplo, houve abertura de diastemas entre os incisivos devido ao colapso dos dentes posteriores. A partir do momento em que todas as discrepâncias oclusais forem corrigidas, a reconstrução protética poderá ser providenciada. Esta reconstrução tem por objetivo repor dentes ausentes evitando a migração e extrusão dentária, restabelecimento da função mastigatória e esplintagem dental. As barras de estabilização palatinas e linguais são indicadas para reconstruções extensas na fase de splint definitivo, onde o periodonto de suporte encontra-se diminuído e o número de pilares reduzido. Na presença de sobremordida acentuada, estas barras também são bem indicadas. Sua largura deverá ser de 2 a 2,5 mm e sua espessura de 1,2 a 1,7 mm, sendo que a mesma deverá manter uma distância dos tecidos de aproximadamente 0,75 a 0,5 mm de tal forma a não comprimi-los e também permitir acesso à higienização. Sua face voltada para o tecido deverá ter uma forma convexa. Para uma maior estabilização, a barra deverá ser localizada na região de maior sobrecarga oclusal. Na fase de
restaurações provisórias, esta barra de estabilização é fixa, e na fase de tratamento definitivo, esta deverá ser removível para viabilizar a higienização. O splint provisório também foi discutido, dada a sua grande importância. Concluiu-se, portanto que o planejamento da reconstrução protética é fundamental para um trabalho bem sucedido, na mesma proporção de um programa de manutenção da saúde dos tecidos periodontais desses pacientes.
MÜHLEMANN (1967) novamente avaliou os mecanismos de mobilidade dentária (MD), por se tratar de um importante parâmetro de avaliação periodontal. Objetivou-se neste trabalho revisar as contribuições do periodontômetro na odontologia clínica e nas pesquisas científicas. A periodontometria contribui para o diagnóstico da doença periodontal, já que, inicialmente, não se detecta uma MD, e também detecta positivamente dentes acometidos por lesão de trauma oclusal. Segundo ele, os mecanismos hidrodinâmicos e biofísicos das estruturas mineralizadas e não-mineralizadas do periodonto estão relacionadas à MD. Esta poderá variar dia-a- dia, em horas diferentes, de indivíduo para indivíduo, em diferentes sexos e mediante fatores fisiológicos e patológicos. Durante a mastigação e deglutição, por exemplo, os dentes sofrem intrusão e há ausência de contatos dentários por um período de 1 a 3 horas, o que permitirá que eles sofram uma pequena extrusão. Dentes levemente extruídos apresentarão uma maior mobilidade horizontal em relação aos dentes intruídos. Para Mühlemann, uma MD patológica nem sempre estará associada a dentes com periodonto reduzido. Por este motivo, valores de mobilidade não deve ser o único fator a ser considerado para se estabelecer o diagnóstico. Em se tratando de lesão de trauma oclusal, a MD será considerada patológica e é um dos principais sinais. São enfatizadas as diferenças nas localizações das injúrias quando se tratam de inflamação marginal e lesão de trauma oclusal, fatores de importância considerável da doença periodontal. No primeiro caso, as fibras supra-alveolares serão acometidas