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Este estudo correlaciona a função tireoidiana subclínica a aspectos ultra-sonográficos em mulheres submetidas a rastreamento de função tireoidiana em local de trabalho. Foi realizado um rastreamento de função tireoidiana em funcionárias da universidade de são paulo, onde foi avaliada a função tireoidiana e a ultra-sonografia da tireóide. O objetivo é identificar possíveis associações entre a função tireoidiana subclínica e alterações ultra-sonográficas.
Tipologia: Notas de aula
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Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Emergências Clínicas Orientadora: Isabela Judith Martins Benseñor
São Paulo 2007
Dedicatória
Aos meus pais Cely e Wanderley Ao meu marido André Ao meu filhinho Adriano
Às minhas irmãs Gisele e Andrea e ao meu sobrinho Raphael
Às todas mulheres funcionárias do HU e do ICB que participaram deste estudo e o tornaram possível
Lista de Quadros
Quadro 1: Estados brasileiros com alta incidência de bócio endêmico em 1956 33 Quadro 2: Categorias de índice de massa corpórea (IMC) utilizadas no estudo 46 Quadro 3: Categorias de circunferência abdominal e relação cintura-quadril, segundo risco para complicações metabólicas 47
Lista de Figuras
Figura 1: Mapa das principais carências existentes nas diferentes áreas alimentares do Brasil 51 Figura 2: Esquema para cálculo do volume da tireóide 55 Figura 3: Fluxograma da amostra do estudo 59
Lista de Símbolos e Abreviações
TSH - Hormônio tireo-estimulante T4L - T4 livre (Tiroxina) hsCPR - Proteína C reativa ultra-sensível AVC - Acidente vascular cerebral AIT - Ataque isquêmico transitório HAS - Hipertensão arterial sistêmica IAM - Infarto agudo do miocárdio DAC - Doença arterial coronariana DCV - Doença cardiovascular RR - Risco relativo IC - Intervalo de confiança IMC - Índice de massa corpórea RCQ - Relação cintura-quadril PAS - Pressão arterial sistólica PAD - Pressão arterial diastólica HDL-C - HDL-colesterol LDL-C - LDL-colesterol
Lista de Anexos
Anexo A: Primeira Carta Convite 87 Anexo B: Segunda Carta Convite 89 Anexo C: Questionário Geral 86 90 Anexo D: Rose Angina Questionnaire (traduzido por Lotufo em 1986) 97 Anexo E: Self-Report Questionnaire – SRQ-20 99 Anexo F: Short Form Health Survey – SF-36 (Versão Brasileira do questionário SF-36) 100
subclínica e alteração da ecotextura da tireóide em amostra de funcionárias da Universidade de São Paulo submetidas a rastreamento de função tireoidiana em local de trabalho. Níveis elevados de anti-TPO se associaram à alteração da ecotextura e ecogenicidade. Não houve diferenças em relação ao perfil de função tireoidiana ou aos achados ultra-sonográficos nasmulheres quando estratificadas de acordo com a procedência remota.
Descritores: 1. Hipotireoidismo/diagnóstico 2. Hipertireoidismo/diagnóstico
Summary
Penalva DQF. Subclinical thyroid function and thyroid ultrasound characteristics in a sample of women submitted to screening of thyroid function Universidade de São Paulo; 2007. p. 117 at worksite. [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
INTRODUCTION: In Brazil, there are few studies on the frequency of thyroid diseases and the majority is limited to specific populations. OBJECTIVE: The goal of this study is to correlate subclinical thyroid function to ultrasoundcharacteristics in a sample of women submitted to screening of thyroid function at worksite. METHODS: Cross-sectional screening study with 135 women aged 40 years or older, all of them civil servants, working at Universidade de São Paulo. All the women answered specific questionnaires, had anthropometric variables and blood pressure measured, blood analyzedfor total-cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, fasting glucose, thyroid-stimulating hormone (TSH), free-thyroxine (free-T4), anti- thyreoperoxidase antibodies (anti-TPO), high-sensitive C reactive protein (hsCRP) and they underwent a thyroid ultrasound. An ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules was performed in a sub-sample of this group. RESULTS: The frequency of subclinical hypothyroidism and subclinical hyperthyroidism were, respectively, 7,4% e 2,2%. The frequency of normal thyroid function was 90,4%. The mean values of TSH were different among the three groups (P < 0,0001). The levels of anti-TPO weresignificantly different among the groups, with higher levels within the two subclinical disease groups (P < 0,0001). The average thyroid volume within the subclinical hypothyroidism group was 8,9 ± 5,2 cm 3 , followed by the subclinical hyperthyroidism group with 8,9 ± 1,9 cm 3 average volume and lastly by the normal thyroid function group with 7,7 ± 2,5 cm(P= 0,32). There were no significant differences among the three groups 3 average volume regarding thyroid hypoechogenicity (P = 0,64). However, thyroid echotexture was significantly different among the groups (P = 0,02). There were no meaningful differences among the groups neither for the presence of cystic lesions, solid or mixed nodules nor for the average number of nodules of anykind within the group of women with thyroid nodules. Fourteen percent of the women had a nodule biopsy indication and 2 were diagnosed with papillary carcinoma (1,4% of the sample). There was an association between heterogeneous echotexture and high levels of anti-TPO (P < 0,0001) and a borderline association between hypoechogenicity and the presence of anti-TPO (P=0,051). The group with the high levels of anti-TPO showed a mean thyroid volume of 9,5 ± 4,5 cm 3 and the group with normal levels of anti-TPO showed a mean thyroid volume of 7,5 ± 2,5 cm 3 (P = 0,02). The thyroid function and the ultrasonographic aspects of the women from endemic areasin childhood were not statistically different from the results found in women from iodine sufficient areas. CONCLUSION: This study demonstrated the association between subclinical thyroid function and altered thyroid echotexture in a sample of female civil servants working at Universidade de São Paulo submitted to screening of thyroid function at worksite. It was
1. Introdução
1.1 A prevalência das doenças da tireóide no mundo
A prevalência de doenças da tireóide foi estudada em todo mundo e os resultados encontrados diferem. Os principais estudos de prevalência e incidência de disfunção tireoidiana realizados até hoje, e que são tomados como referências mundiais, foram realizados na Inglaterra e nos Estados Unidos, países onde não há deficiência de iodo. Tunbridge et al. 1 , em 1977, realizaram um estudo transversal na Inglaterra com uma população de 2779 pessoas, representativa da população inglesa, cuja média de idade era de 47 ± 16,4 anos. O objetivo desse estudo era avaliar a prevalência de disfunção da tireóide naquele país. Os resultados mostraram que a prevalência de hipotireoidismo clínico na amostra total foi de 1,1% (1,9% em mulheres e < 0,1% em homens) e a prevalência de hipotireoidismo subclínico encontrada foi de 7,5% em mulheres e 2,8% em homens. Em relação aos casos de hipertireoidismo clínico, a prevalência foi de 1,6% na amostra (2,7% em mulheres e 2,3% em homens).
Esses autores também avaliaram a presença de anticorpos anti- tireóide nessa população e encontraram positividade para o anticorpo anti- tireoglobulina (anti-Tg) em 2% da amostra total (3% em mulheres e 0,9% em homens) e positividade para o anticorpo anti-microssomal em 6,8% da amostra total (10,3% em mulheres e 2,7% em homens). Por fim, verificaram a prevalência de bócio nessa população, por meio do exame de palpação da
região cervical. Encontraram bócio de qualquer tamanho em 15,5% da amostra estudada, sendo a prevalência bem maior em mulheres com até 45 anos (31,2%) do que nas mulheres com mais de 75 anos (12%) ou nos homens em qualquer idade. O exame de palpação também mostrou que 0,8% dos homens e 5,3% das mulheres apresentavam nódulos tireoidianos palpáveis.
Vinte anos mais tarde, em 1995, os 1877 sobreviventes (44% homens e 56% mulheres) desta população foram reavaliados em um estudo por Vanderpump et al. 2. O objetivo desse estudo foi determinar a incidência e a história natural das doenças da tireóide. Em mulheres, as incidências de hipotireoidismo e hipertireoidismo encontradas foram, respectivamente, 0,41% e 0,08% ao ano e nos homens os valores encontrados foram 0,06% ao ano para hipotireoidismo e apenas um caso de hipertireoidismo documentado desde a pesquisa inicial. A prevalência de hipotireoidismo também foi analisada: 9,3% na amostra total (7,7% em mulheres e 1,3% nos homens) e no caso do hipertireoidismo a prevalência só foi calculada para as mulheres (3,9%). Esses autores também encontraram uma prevalência de 7% de bócio nessa população (10% das mulheres e 2% dos homens).
Finalmente, em relação à presença de auto-anticorpos anti-tireóide, os resultados foram positivos em 26% das mulheres, sendo que 9% delas apresentaram positividade nos dois estudos e 17% desenvolveram a auto- imunidade entre as duas coletas de dados. Cerca de 2% das mulheres
O estudo NHANES III, publicado em 2002 por Hollowell et al. 4 , foi realizado também nos Estados Unidos. Esse estudo transversal avaliou 17.353 indivíduos com mais de 12 anos e identificou, nessa população, que a prevalência de hipotireoidismo era de 4,6% (0,3% de hipotireoidismo clínico e 4,3% de hipotireoidismo subclínico) e que a prevalência de hipertireoidismo era de 1,3% (0,5% de casos clínicos e 0,7% de casos subclínicos). Os autores concluíram que a prevalência de TSH alterado era mais elevada em mulheres e em indivíduos da raça branca e hispânicos.
Em 1999 Knudsen et al. 5 publicaram um estudo transversal, realizado na Dinamarca, em uma área considerada com suficiência de iodo limítrofe, com 2.613 participantes. O objetivo desse estudo foi avaliar a prevalência de alterações da função tireoidiana na região. A prevalência de hipotireoidismo clínico foi de 0,3% na amostra (0,5% em mulheres e 0,2% em homens). Para hipotireoidismo subclínico, a prevalência encontrada foi de 0,7% na amostra (1,2% em mulheres e 0,2% em homens). As prevalências de hipertireoidismo clínico e subclínico na população estudada foram, respectivamente 0,6% (sendo 1,2% em mulheres) e 1,3% (sendo 1,6% em mulheres e 1,1% em homens). É de se notar que a prevalência de hipotireoidismo subclínico encontrada nesse estudo foi significativamente menor do que a relatada pelos estudos feitos em áreas sem carência de iodo.
No estudo Pescopagano realizado na Itália e publicado também em 1999, Lombardi-Aghini et al. 6 pesquisaram a prevalência de bócio e de
alterações da função tireoidiana no vilarejo de Pescopagano, situado no sudeste italiano e considerado como área de deficiência leve a moderada de iodo. Foram estudados 1.411 indivíduos (praticamente a vila inteira), sendo 419 crianças entre um e 14 anos e 992 adultos (pessoas com mais de 15 anos). A prevalência total de hipertireoidismo subclínico encontrada foi de 4,7% (5,2% em mulheres e 4,1% em homens), sendo menor no grupo das crianças (0,7%) e chegando a 15,4% no grupo dos indivíduos acima de 75 anos. Em relação ao hipertireoidismo clínico, a prevalência encontrada no grupo dos adultos foi de 2,9% (2,96% em mulheres e 2,86% em homens). Todos os casos de hipotireoidismo clínico (prevalência de 0,2%) foram diagnosticados em mulheres e todas elas apresentavam altos títulos de anticorpos anti-tireóide. Por fim, a prevalência total de hipotireoidismo subclínico foi de 3,8% (4,4% em mulheres e 3,1% em homens).
1.2 A prevalência das doenças da tireóide no Brasil
Os dados sobre a freqüência das doenças tireoidianas no Brasil publicados até hoje são escassos e a maioria limita-se a populações específicas como puérperas 7,8^ , crianças9,10,11^ , recém-nascidos^12 ou pacientes com doenças crônicas13,14^ ou em uso de medicação como a amiodarona 15.
Em 1989, Bisi et al. 16 publicaram os resultados de um estudo sobre a análise das tireóides retiradas de 300 autópsias (200 mulheres e 100 homens, entre 13 e 82 anos, sem evidência clínica de doença tireoidiana).
