Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Os melhores documentos à venda: Trabalhos de alunos formados
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Comunidade
Peça ajuda à comunidade e tire suas dúvidas relacionadas ao estudo
Descubra as melhores universidades em seu país de acordo com os usuários da Docsity
Guias grátis
Baixe gratuitamente nossos guias de estudo, métodos para diminuir a ansiedade, dicas de TCC preparadas pelos professores da Docsity
O documento discute sobre o trauma pélvico pediátrico, sua raridade, causas, tipos e tratamento. O trauma pélvico é encontrado em 0,5% a 7% de todos os traumas contusos pediátricos e tem uma incidência aproximada de 1/100.000 por ano. Normalmente associado a traumatismos de alta energia, fraturas acetabulares são ainda mais raras que as fraturas do anel pélvico. O tratamento prioritário é para lesões anteriores, e a tc é útil para melhor avaliação da pélvis e complexidade da fratura. Diferentes tipos de fraturas são discutidos, incluindo as fraturas de avulsão comumente encontradas em adolescentes.
Tipologia: Slides
1 / 60
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!
1. Resumo As fraturas pélvicas em idade pediátrica são raras e associam-se, maioritariamente, a atropelamentos e acidentes de viação. Relativamente à combinação de fraturas do anel pélvico com fraturas acetabulares, a situação é ainda mais rara. Pela raridade da situação e pelo facto de que quando ocorrem em idades precoces poderem vir a afetar o correto desenvolvimento do individuo, a abordagem atempada e correta, influencia as consequências a longo prazo dos doentes. Com este trabalho pretendo fazer a discussão de um caso clínico individual revendo e estruturando a literatura em relação à identificação e descrição das abordagens terapêuticas à fratura do anel pélvico dando destaque à associação com fraturas acetabulares e fratura-luxação da anca. Adicionalmente pretendo discutir o prognóstico e complicações das fraturas referidas. Quanto à metodologia utilizada teve por base numa pesquisa bibliográfica com dados recolhidos no Pubmed e Google Scholar , tendo sido selecionados artigos entre 2000- 2021, em idade pediátrica, escritos em língua portuguesa e inglesa. Adicionalmente, para inclusão de dados do caso clínico foram utilizados os registos pessoais do médico assistente responsável pela orientação do trabalho. Apesar da falta de evidência e de consensos, existiu uma evolução no último século, preferindo-se atualmente um tratamento menos conservador. A abordagem à criança deve ser iniciada assegurando a estabilização hemodinâmica, seguindo-se a caracterização e classificação correta da fratura através de meios de imagem para tomada de decisão terapêutica consoante o grau de imaturidade da pélvis e estabilidade fraturária. Acabando o tratamento cirúrgico por ser preconizado sempre para fraturas com grande disrupção, instáveis e abertas pela maior severidade de lesões e maiores implicações a longo prazo. Em termos de prognóstico, destaca-se que um tratamento atempado e correto permite uma recuperação da funcionalidade e diminuição das complicações a longo prazo. O Trabalho Final é da exclusiva responsabilidade do seu autor, não cabendo responsabilidade à FMUL pelos conteúdos nele apresentados. Palavras chave: Child, Pelvic bone fracture, Acetabulum, Hip-dislocation e Treatment
3. Lista de Abreviaturas CHULN - Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte ATLS- Advanced Trauma Life Support ISS- Injury Severity Score EIAS - Espinha ilíaca ântero-superior EIAI- Espinha ilíaca ântero-inferior APC - Compressão ante posterior LC - Compressão lateral VS – Cisalhamento vertical SU- Serviço de Urgências HSM- Hospital Santa Maria VMER- Viatura Médica de Emergência e Reanimação AP- Incidência AP (antero-posterior) TC- Tomografia Computorizada GCS- Glasgow Coma Scale AST- Aspartato Aminotransferase RMN- Ressonância magnética nuclear TEV- Tromboembolismo Venoso TCE- Traumatismo Cranioencefálico
Desta forma cada doente politraumatizado é, por um lado, um desafio para as equipas médicas, mas também um meio de aprendizagem e evolução. Da casuística do CHULN vamos explorar um caso clínico e nesse contexto fazer uma revisão da literatura centrada nas lesões do anel pélvico, tendo em atenção que o esqueleto imaturo tem particularidades diferentes do adulto e que não é apenas um adulto em ponto pequeno.
5. Incidência e mecanismos de lesão das fraturas pélvicas O trauma pélvico pediátrico é raro, sendo encontrado em 0.5% a 7.0% de todos os trauma contusos pediátricos (de Ridder & Olson, 2019), e tendo uma incidência aproximada de 1/100,000 por ano, com aproximadamente 10% das fraturas sendo instáveis (DeFrancesco & Sankar, 2017; J.-M. Guillaume et al., 2020; Wharton et al., 2019). Comparativamente aos adultos o trauma pélvico ocorre em percentagens menores e associa-se a severidade e padrões de fratura diferentes (De La Calva et al., 2020; Hermans et al., 2017; Sridharan et al., 2020b; Wharton et al., 2019). Normalmente associam-se mais ao género masculino, a traumatismos de alta energia, a um alto score de severidade (ISS) e a diversas lesões associadas que concorrem para uma maior morbimortalidade, estando os traumas pélvicos usualmente inseridos num doente politraumatizado(de Ridder & Olson, 2019; Sridharan et al., 2020b; Wharton et al., 2019). Portanto, apesar de raras, são lesões críticas que precisam de tratamento imediato e quanto mais complexa for a fratura, maior nível de severidade e morbimortalidade, que se associa mais às lesões extra-fraturárias e respetivas complicações do que à própria fratura(de Ridder & Olson, 2019; Mulder et al., 2019a). Em matéria de fraturas acetabulares pediátricas estas são ainda mais raras que as fraturas do anel pélvico, oscilando a sua incidência entre 4-20% de todas as fraturas pélvicas pediátricas(DeFrancesco & Sankar, 2017; Wharton et al., 2019). A maioria das lesões acetabulares acontecem em associação com a luxação da anca sendo por isso mais frequentes as fraturas da parede posterior, seguidas das lesões transversas com possível lesão da cartilagem trirradiada, cujo estado deve ser sempre avaliado para não se perder uma fratura acetabular(A. Waters et al., 2020). No entanto, as fraturas acetabulares são mais encontradas em crianças com pélvis maduras (adolescentes), tal como nos adultos, em comparação com esqueletos imaturos, pois estes são mais deformáveis e assim com menor propensão para a fratura(Amorosa et al., 2014; DeFrancesco & Sankar, 2017). Nas crianças com esqueleto imaturo raramente envolvem a cartilagem trirradiada(Wharton et al., 2019).
vascular fatal, no entanto no atropelamento há compressão em relação à linha média podendo este mecanismo associar-se a uma fratura acetabular e a uma rotação interna da pélvis anterior relativamente à pélvis posterior (De La Calva et al., 2020; Tile, 2015; Wharton et al., 2019). Por outro lado, no embate anteroposterior, como ocorre mais frequentemente nos acidentes de carro, o alargamento anteroposterior da pélvis é mais frequente, associando-se assim a uma maior percentagem de lesão vascular, maior risco de hemorragia como pode ser observado nas lesões tipo open-book (De La Calva et al., 2020; Wharton et al., 2019).
6. Crescimento pélvico e acetabular O anel pélvico, com origem em tecido mesodérmico, tem o seu crescimento através de três centros de ossificação primários, já presentes ao nascimento, que correspondem ao ilium , ao ísquion e ao púbis , que quando se fundem, articulando-se posteriormente com o sacro e anteriormente na sínfise púbica, encerrando o anel pélvico(DeFrancesco & Sankar, 2017; Wharton et al., 2019). Nas primeiras seis semanas de vida o tecido mesodérmico diferencia-se em cartilagem pélvica formando o esboço do que virá a ser a pélvis, começando a ossificação no período fetal pelo ilium , seguida do ísquion e púbis_._ Após o nascimento durante os três primeiros meses há um marcado crescimento que se mantém durante os primeiros cinco anos, depois até à adolescência há um crescimento constante, concorrendo para que no início da adolescência só a sincondrose isquiopúbica esteja fundida. É na adolescência que há um novo pico de crescimento até que se atinja a maturação esquelética (de Ridder & Olson, 2019; Wharton et al., 2019). Ao longo do desenvolvimento novos centros de ossificação aparecem e fecham a maioria durante a adolescência. Muitos destes centros secundários de ossificação são pontos de ancoragem de músculos, as apófises cartilagíneas ainda não ossificadas, que se associam a fraturas de avulsão, já referidas anteriormente, presentes nos adolescentes (DeFrancesco & Sankar, 2017; Wharton et al., 2019). Estas placas de crescimento e apófise cartilagíneas são pontos anatómicos fracos, pelo que a sua lesão pode levar a encerramento prematuro e paragem de crescimento (de Ridder & Olson,
2019). Em termos ortopédicos é importante saber as idades em que aparecem e desaparecem estes pontos de ossificação, como pode ser ilustrado pela figura e tabela. Relativamente ao acetábulo, o desenvolvimento faz-se através da combinação da ossificação endocondral da cartilagem trirradiada e ossificação intramembranosa dos centros de ossificação primários e secundários do anel pélvico. A lesão da cartilagem trirradiada, em forma de Y, que se localiza na junção dos três grandes núcleos de ossificação, do ísquion, do ilium e do púbis tem importância por vir a afetar o crescimento adequado do acetábulo (Herring, 2020; Liporace et al., 2003; Wharton et al., 2019). Antes de ser descrito como acetábulo, este é constituído pelo complexo de cartilagens acetabular: a cartilagem trirradiada internamente e a cartilagem acetabular externamente, componente articular do complexo e que forma a maioria do teto acetabular (Liporace et al., 2003; Wharton et al., 2019). No que diz respeito à cartilagem trirradiada divide-se em três partes: anterosuperior localizada entre o ilium e o púbis, a posterior horizontal entre o ísquion e a vertical entre o isquon e o púbis. A parte central da cartilagem detém a zona germinativa bastante vascularizada, da zona central em direção à metáfise temos a zona periférica mais hipertrófica. A maior hipercelular está presente na parte isquioilial e que como Pontos de ossificação secundários Locais Aparecimento Encerramento Grande trocânter 2 - 4anos 15 - 16anos Pequeno trocânter 6 - 9anos 12 - 14anos EIAS 14 - 15anos 14 - 16anos EIAI 13 - 14anos 14 - 15anos Tuberosidade Isquiática 12 - 14anos 20 - 21anos Figura 1 e Tabela 1: Idades de aparecimento e encerramento de fises e pontos de ossificação secundários do anel pélvico, adaptado de (DeFrancesco & Sankar, 2017; Herring, 2020)
proximal do fémur e ainda da apófise do grande trocânter, apesar da cartilagem trirradiada ser o melhor indicativo de maturidade (Amorosa et al., 2014). Nos doentes com fusão das placas de crescimento as fraturas assemelham-se mais às dos adultos (DeFrancesco & Sankar, 2017a). De destacar ainda o desenvolvimento do fémur, iniciando-se a sua ossificação proximal às 7 semanas de gestação e estando o encerramento da fise proximal entre os 14- 16 anos, sendo mais precoce, tal como na cartilagem trirradiada, no sexo feminino (Patterson et al., 2018). Quando o acetábulo está completamente formado é constituído pela coluna anterior, mais longa, e pela coluna posterior. A coluna anterior é composta pelo bordo anterior da asa ilíaca, ambas espinhas ilíacas, a parede anterior do acetábulo e o ramo púbico superior. No que se refere à coluna posterior inclui o ísquion, a parede posterior do acetábulo e a tuberosidade isquiática. Inferiormente fazem a ligação através do ramo isquiopúbico e superiormente articulam-se anteriormente à grande chanfradura isquiática (Scheinfeld et al., 2015). O acetábulo está coberto pela cartilagem hialina, na periferia encontramos o labrum acetabular que aumenta a profundidade articular permitindo uma melhor articulação com a cabeça femoral, continuando-se inferiormente com o ligamento transverso. No centro do acetábulo, onde mais precocemente no desenvolvimento existia o centro germinativo da cartilagem trirradiada, encontra-se no esqueleto maduro a fossa cotiloideia que contém a gordura pulvinar e o ligamento redondo. O conhecimento da anatomia final do acetábulo permite compreender a localização das fraturas e respetiva classificação (Scheinfeld et al., 2015).
Figura 4: A» Colunas acetábulo em Y invertido, adaptado de (Anderson LD, 2015); B» Vista externa e interna de acetábulo: amarelo, coluna anterior; verde, parede anterior; roxo, coluna posterior; vermelho, parede posterior; adaptado de (Scheinfeld et al., 2015)
7. Especificidades da idade pediátrica A pélvis imatura das crianças faz com que haja bastantes diferenças em relação ao esqueleto maduro do adulto, tornando-se necessário perceber estas diferenças quando se quer fazer uma correta abordagem pois vão influenciar o tipo de fratura, as lesões associadas e a morbimortalidade, com complicações que põe em causa a qualidade do crescimento da criança (De La Calva et al., 2020; Mulder et al., 2019; Sridharan et al., 2020). O esqueleto imaturo é identificado quando temos presença de placas de crescimento e cartilagem onde ocorre a ossificação endocondral (DeFrancesco & Sankar, 2017). O esqueleto imaturo tem mais cartilagem, um periósteo mais grosso e resistente em relação ao do adulto, os ossos corticais são mais porosos e há uma maior elasticidade da sínfise púbica e dos ligamentos sacroilíacos, existindo, assim, na idade pediátrica uma estrutura pélvica mais flexível e deformável e que absorve mais energia antes de haver fratura óssea. Por isto as crianças envolvidas em traumas contusos de alta energia têm menor probabilidade de vir a sofrer de uma fratura pélvica e este ser menos severa quando comparado a mesma com o adulto (A. Waters et al., 2020; de Ridder & Olson, 2019; DeFrancesco & Sankar, 2017; Mulder et al., 2019; Sridharan et al., 2020; Wharton et al., 2019). As fraturas multifocais e disrupções dos ligamentos pélvicos, mais instáveis, são mais raras quando comparadas com fratura no adulto devido à estrutura mais A B
8. Classificação e descrição de fraturas pélvicas Como em outras áreas da Ortopedia e Traumatologia, existem vários sistemas de classificação das fraturas pélvicas pediátricas, sendo a mais usada nesta faixa etária a classificação de Torode e Zeig. Relativamente à discussão de qual a melhor estratégia de classificação para nomear a fratura pélvica ainda não existe um acordo, não há um sistema universalmente aceite e devido ao crescimento característico da idade o uso constante da classificação de Torode e Zeig não é possível pois não tem em conta a maturação do esqueleto. Em relação à classificação de Tile e Pennal, mais usada nos adultos, não se enquadra facilmente na idade pediátrica contudo é também usada nos doentes esqueleticamente maduros (Mulder et al., 2019). Para ajudar na classificação das fraturas podemos dividir o anel pélvico em três zonas: a posterior ou anel posterior, onde se inclui o sacro posterior, o ilium adjacente e os ligamentos sacroilíacos posteriores, levando a que nesta localização ou haja lesão óssea ou ligamentar ou combinações de ambas; a zona média, com o sacro anterior, os ligamentos sacroilíacos anteriores e o restante ilium até ao acetábulo; e a zona anterior ou anel anterior, constituída pelo púbis e o ísquion (Wharton et al., 2019). Relativamente às fraturas do sacro, que fazendo parte do anel pélvico devem ter algum destaque, são raras em idade pediátrica e têm diversos padrões, sendo as mais comuns as verticais e as menos frequentes as lesões horizontais e/ou bilaterais. Nas lesões que envolvem a articulação sacroilíaca, esta torna-se instável quando os ligamentos sacroilíacos posteriores estão afetados. Em termos de classificação das lesões do sacro podemos classificá-las segundo a classificação de Denis em três zonas: zona I quando temos a lesão lateral aos foramens neurais, na asa sagrada, com poucas lesões neurológicas associadas; zona II quando a lesão ocorre na região dos foramens sagrados, que se associam a lesões nervosas frequentes; e zona III quando a lesão é medial aos foramens ou já no canal sagrado, que leva a disfunção esfincteriana e anestesia em sela (Tile, 2015). Podemos incluir dentro da classificação de Tile/AO as lesões do sacro, como veremos mais à frente.
Figura 5: Fraturas do sacro, divisão por zonas de lesão; Zona 1: asa sagrada; Zona 2: foramens sagrados; Zona 3: Internamente aos foramens sagrados, adaptado de (Lasanianos et al., 2015) Devido às diferenças entre população pediátrica e adultos e às diferenças no seu tratamento foi desenvolvida, em 1985, uma classificação Torode e Zieg atualizada em 2012 que permite descrever fraturas pélvicas pediátricas, mais usada para esqueletos imaturos, não se aplicando para esqueletos maturos (DeFrancesco & Sankar, 2017a; Hermans et al., 2017). Divide as fraturas consoante a estabilidade, apesar de não ser uma classificação que desenvolva razoavelmente o tipo de fratura e o grau de instabilidade (de Ridder & Olson, 2019; DeFrancesco & Sankar, 2017; Hermans et al., 2017). As fraturas podem classificar-se em: Tipo I, lesões de avulsão (mais em adolescentes atletas, por contração de grandes grupos musculares que levam a que haja uma grande tensão a nível da apófise aberta, como já foi antes descrito); Tipo II, lesões que envolvam a asa ilíaca e não afetam estruturalmente o anel pélvico, mais associadas a embates laterais; Tipo III, lesões estáveis do anel pélvico, que se subdividem em IIIA, em que somente o anel anterior é afetado, semelhantes ao tipo II e as IIIB que incluem tanto o anel anterior como o posterior, incluindo fraturas do sacro e do cóccix, considerando-se fraturas mais extensas e mais próximas do tipo IV (De La Calva et al., 2020; DeFrancesco & Sankar, 2017; Sridharan et al., 2020); Tipo IV, lesões instáveis, mais severas e mais associadas a deformidade e alteração do crescimento, e que incluem as fraturas de straddle , em que há uma fratura bilateral do ramo púbico superior e inferior, as fraturas combinadas, as deslocações de ambos os anéis anteriores e posterior, e ainda, as fraturas acetabulares (Amorosa et al., 2014).
maior mortalidade, em que C3 tem envolvimento acetabular. (J. M. Guillaume et al., 2020; Lasanianos et al., 2015) Outra classificação usada é a de Young e Burgess, que modificou a classificação de Tile, passando as fraturas a classificar-se dando maior destaque ao mecanismo envolvido e o subgrupo consoante a gravidade/severidade da lesão, sendo importante este ajuste porque os subgrupos têm diferentes procedimentos terapêuticos, consoante os diferentes mecanismos de lesão, as necessidades transfusionais e níveis de mortalidade. (Amorosa et al., 2014) A subdivisão é feita da seguinte forma em APC, LC e VS e pode haver combinação de mecanismos. As fraturas por compressão anteroposterior, APC, que são estratificadas consoante a severidade: I (diástase de sínfise púbica <2.5 cm), II (> 2.5 cm com diástase sacroilíaca anterior com disrupção de ligamentos sacroilíacos anteriores, com rotação externa da hemipélvis) e III (disrupção sacroilíaca completa, open book, com maior possibilidade de lesão vascular). Fraturas por compressão lateral, LC, foram agrupadas em I (compressão do ramo púbico com fratura de asa ipsilateral do sacro), II (maior força que em I, com fratura do ramo ilium posterior, tornando-se instável), ou III (ipsilateral LC com fratura APC contralateral). Por último, fraturas em que o sacro desce em relação à asa ilíaca levam à disrupção completa ligamentar sendo Figura 7: Classificação de Tile e Pennal, adaptada de (Lasanianos et al., 2015)
classificadas como fraturas verticais, VS, mais associadas a quedas de altura. Podendo estes grupos ser subclassificados em ligeira (I), moderada (II) ou severa (restantes), e, ainda em estáveis (I) ou instáveis (restantes). Fraturas isoladas do ilíaco periférico ou do acetábulo não são incluídas nesta classificação porque não afetavam a estabilidade. (DeFrancesco & Sankar, 2017; Mulder et al., 2019) Figura 8 : Classificação de Young e Burgess, as setas ditam a direção de aplicação da força, adaptada de (Langford et al., 2013)
