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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia
Elaboração Final: 24 de outubro de 2007 Participantes: Kotzias Neto A, Belangero WD
Fratura Supracondiliana
do Úmero na Criança
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Foram realizadas buscas na base de dados PubMed, utilizando as seguintes palavras-chaves:Humeral Fractures/surgery, Fracture Fixation/instrumentation, Risk Assessment. No tema “Emergência ou Urgência”, não foi encontrado estudo de melhor nível de evidência, sendo sete estudos do tipo série de casos. No tema “Redução aberta ou fechada?”, foram selecionados sete es- tudos, sendo apenas um controlado e randomizado.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO: Estabelecer critérios para o tratamento das fraturas supracondilianas do úmero na criança.
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
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ca, do pulso da artéria braquial e radial e de sinais da síndrome de compartimento.
Radiografias simples são suficientes e de fundamental importância para o diagnóstico e planejamento do tratamento. A dor e a ansie- dade apresentada pela criança e pelos familiares podem dificultar o exame radiológico. Para se obter a radiografia na incidência ântero-poste- rior, deve-se colocar sobre o chassi a extremida- de distal do braço, não importando o grau de flexão do cotovelo. Do mesmo modo, deve ser feita a radiografia em perfil.
Apesar de ser mais descritiva e prática para a definição da conduta terapêutica, a classifica- ção de La Grange não é a mais utilizada. Essa classificação divide as fraturas em quatro tipos, a saber: tipo I: sem desvio, tipo II: com desvio em um só plano, tipo III: com desvio em mais de um plano e com contato entre as corticais e tipo IV: com desvio em mais de um plano e sem contato entre as corticais^4 ( D ). A classifica- ção mais usada é a de Gartland, descrita em 1959, e que divide as fraturas em três tipos: sem desvio é classificada como tipo I; com des- vio e com a cortical posterior íntegra, como tipo II; com desvio e sem contato entre as corticais dos fragmentos ósseos recebe o tipo III na classificação^5 ( D ).
Complicações acontecem no manejo de qual- quer fratura, mas no caso específico da fratura supracondiliana na criança, não somente pode haver alterações na morfologia da articulação, como também poderá ocorrer deformidade re- sidual em varo, com repercussão na função ar- ticular. No entanto, padronização de acesso e técnicas cirúrgicas têm diminuído grandemente a incidência de maus resultados. Cúbito varo
resultante da falha do tratamento não é somen- te uma deformidade com efeitos cosméticos, mas pode ter outras conseqüências tardias, como ris- co de fratura do côndilo lateral, paralisia tardia do ulnar e instabilidade rotatória do cotovelo.
FRATURAS DO TIPO II E III DE G ARTLAND
U RGÊNCIA OU EMERGÊNCIA?
A idéia de se tratar as fraturas supra- condilianas do úmero na criança tipo III de Gartland na urgência é baseada nas premissas de que esta medida não somente é útil para aliviar a dor, mas também para se evitar com- plicações de ordem vascular, conseqüentes ao edema local. O retardo do tratamento poderia favorecer o aumento do edema e assim dificul- tar a identificação dos acidentes anatômicos importantes para a redução e a fixação da fra- tura e predispor à instalação da síndrome de compartimento.
O acompanhamento prospectivo de uma coorte de 220 crianças com fraturas supracondilianas do úmero, que necessitaram de redução e fixação percutânea, sendo excluí- dos os casos de fratura exposta, e aqueles que tinham algum grau de comprometimento vascular inicial, objetivou correlacionar a influ- ência do tempo de espera até a realização do procedimento cirúrgico, com a incidência de complicações agudas, ou peri-operatórias. Fo- ram definidos dois tipos de tratamento: precoce e tardio. O grupo definido como precoce foi tra- tado em, no máximo, oito horas após o trauma (n=52), e, no tardio, o tempo era maior de oito horas após o trauma (n=146). Não houve di- ferença significativa entre os dois grupos com relação à necessidade de redução aberta, nem
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quanto à incidência de complicações peri-ope- ratórias, infecção ou lesão ner vosa iatrogênica 6 ( B ).
Em estudo retrospectivo de 158 crianças, com idade média de cinco anos, com FDU tipo III, foi avaliado o efeito do tempo precedendo o tratamento cirúrgico quanto a possíveis reper- cussões sobre o tempo de intra-operatório, tem- po de internação, necessidade de abordagem aberta e evolução desfavorável. O tempo médio que precedia ao procedimento foi de 21,3 ho- ras, o tempo de intra-operatório de 53 minutos e o de internação variou de 1 a 5 dias, não ha- vendo nenhuma diferença nestes parâmetros dependente do tempo de espera para o trata- mento cirúrgico 7 ( B ).
Outro estudo retrospectivo não encontrou nenhum efeito do tempo de espera para o pro- cedimento cirúrgico em 150 crianças com FDU, tendo como referência grupos com espe- ra maior ou menor que 12 horas, quanto à ne- cessidade de redução aberta, infecção dos fios, lesão iatrogênica de ner vo, complicações vasculares ou incidência de síndrome de compartimento 8 ( B ).
O relato dos resultados do tratamento de 291 crianças, tendo a maioria delas sido trata- da no dia da admissão (77%), embora os auto- res não tenham relacionado os dados com o tem- po de espera para o procedimento, referem não existir consenso quanto a este aspecto 9 ( C ).
Resultados diferentes aos anteriormente re- latados, quanto ao tempo de espera para o tra- tamento das FDU em crianças foram obtidos em estudo retrospectivo de 171 crianças, de- monstrando que os casos tratados com mais de
8 horas, a partir da apresentação no serviço de emergência até o procedimento cirúrgico tive- ram maior incidência de procedimento com necessidade de abertura do foco de fratura. Apre- sentaram tendência a maior tempo de procedi- mento cirúrgico, tendo os autores recomenda- do o tratamento precoce destas fraturas. Em- bora alguns autores tenham questionado este resultado pelo fato de não se ter exatamente o tempo de espera entre o acidente e o procedi- mento cirúrgico, este estudo coloca dúvidas so- bre os dados anteriores 10 ( B ).
A redução da fratura em FDU em crianças não modifica agudamente os valores da pressão em compartimentos, o que poderia sugerir que o argumento da urgência do tratamento das FDU em função do risco da síndrome de com- partimento não seria apoiado pelos resultados de outro estudo^11 ( C ).
Até o momento, pode-se sugerir que fratu- ras do tipo III que não sejam expostas ou que não apresentem lesão neurovascular (não- complicadas), e que tenham tempo de fratura menor que oito horas, possam ser tratadas em caráter de não-emergência, podem ser mani- puladas parcialmente e imobilizadas com o cotovelo em semiflexão (20º a 30º), com tala gessada, no pronto-socorro. No entanto, deve- se manter observação cuidadosa da perfusão tecidual e da dor, até que se realize o tratamento definitivo. Aguardam-se estudos prospectivos controlados e randomizados para melhorar o grau de recomendação sobre o assunto.
R EDUÇÃO ABERTA OU FECHADA?
Há diferentes tipos de comparações de tra- tamento, como pode ser observado na Tabela 1.
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Quanto à indicação de redução aberta ou fechada, as séries de caso não demonstraram diferenças significativas em relação aos critéri- os de Flynn, ao ângulo de Baumann (tendo como referência a medida contralateral), ou à lesão de ner vos. Porém, no único estudo randomizado e controlado, foi observado que o escore de satisfação dos pais e dos observadores foi maior na redução fechada. Desta forma, pode-se indicar que a melhor conduta será ini- ciar o procedimento com redução fechada e, se não for obtida a redução anatômica, deve-se realizar a redução aberta. O tempo de exposi- ção à radiação também deve ser levado em con- sideração para a indicação da redução aberta.
FIXAÇÃO CRUZADA OU LATERAL?
A questão sobre o posicionamento dos fios paralelos ou cruzados nas FDU em crianças é bastante discutida na literatura. Revisão siste- mática sobre o tema incluiu dois estudos randomizados, oito estudos de coorte e 25 séri- es de casos, totalizando 2054 crianças. Foi de- monstrado que, quando os fios são colocados de forma cruzada, a probabilidade de lesão ulnar é cinco vezes maior do que quando os fios são colocados de forma paralela. Se for considerada qualquer lesão de nervo, este valor passa a ser de 1,84. Por outro lado, foi observado que a fixação com fios cruzados apresenta maior es- tabilidade, com risco de perda de redução 0, vezes menor que a paralela. Considerando-se somente os estudos prospectivos, foi demons- trado que não houve diferenças significativas na incidência de lesão nervosa ou de evolução com deformidade ou desvio. Em conclusão, a fixa- ção com fios cruzados corresponde à configura- ção mais estável, mas também a de maior risco de lesão de nervos 19 ( A ). Quando o ângulo entre o fio e o úmero, no plano sagital, é próximo a
12º, a possibilidade de lesão nervosa é signifi- cativamente menor do que quando este valor é próximo a 2º 20 ( C ). Estudo biomecânico em 32 úmeros provenientes de cadáveres demonstrou que a montagem com fios cruzados apresenta maior estabilidade e menor perda de redução, quando comparada à haste elástica ou fixador externo com fios K ou pino de Schanz 21 ( D ).
Embora não tenha a relevância da lesão ulnar, a perda da redução também foi estudada em função do tipo de posicionamento dos fios. Estudo que avaliou as causas de perda de fixa- ção após o tratamento das FSC da criança fez levantamento retrospectivo de 279 fraturas, das quais, oito tiveram perda da redução. Todas eram fraturas do tipo III de Gartland, e sete de oito tinham sido tratadas com dois fios laterais. Foi demonstrado que a perda de fixação era signifi- cativamente menor com o uso de três fios cru- zados em relação a dois paralelos. No entanto, em todos os casos de perda de redução, pode ser constatada uma falha técnica: falha na redução de ambos os fragmentos com dois fios ou mais; falha na obtenção de fixação bicortical e/ou fal- ta de divergência adequada entre os fios 22 ( C ).
Conclui-se que os dados dos estudos de me- lhor qualidade não demonstraram diferenças quanto aos riscos dos dois tipos de fixação. No entanto, as séries de casos, que talvez reflitam melhor as dificuldades da prática clínica, de- monstraram maior risco na fixação com fios cruzados. Deve-se levar em conta que os estu- dos prospectivos foram realizados com controle da técnica, poucos cirurgiões envolvidos, enfim com características nem sempre presentes na prática do dia-a-dia. Assim sendo, fios laterais colocados com técnica adequada podem ser uti- lizados nas fraturas Gartland II e III, sem risco de lesão do nervo ulnar.
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H Á INDICAÇÃO PARA A TRAÇÃO
ESQUELÉTICA?
Na literatura, não existem trabalhos clínicos randomizados que comparem a tração esquelética com a fixação percutânea, há referências de séries de casos onde se demonstra a eficácia da tração esquelética para o tratamento dessa fratura. Resul- tados de 112 crianças com fraturas supracondilianas fechadas do úmero, sem déficit vascular, tratadas por tração em média por 22 dias, no período de 1995 a 2000, sendo a idade média de seis anos e dois meses, mostrou que as fraturas por extensão, classificadas como tipo II e III de Gartland, foram as mais freqüentes, em número de 107. Os resul- tados finais foram avaliados pela medida do arco de flexo-extensão, ângulo de carregamento e deformi- dade rotacional residual, além das medidas radiográficas convencionais. Houve 104 resultados excelentes ou bons. Todos os pacientes que não evo- luíram bem tinham mais de 10 anos de idade^23 ( C ).
O uso da tração esquelética aplicada no olecrano, por meio de um parafuso que permite a correção dos desvios progressivamente, em 193 crianças, com fraturas supracondilianas desviadas, no período de 1980 a 2001, mostrou que ocorreu cúbito varo somente em quatro delas^24 ( C ).
Do pequeno número de estudos disponíveis na literatura, pode-se concluir que a tração esquelética não é método de rotina, mas não deve ser excluída como opção terapêutica das fraturas supracondilianas do úmero em crianças.
FISIOTERAPIA É NECESSÁRIA PARA A
REABILITAÇÃO DO COTOVELO NESSAS CRIANÇAS?
A necessidade da fisioterapia e a sua indica- ção no tratamento e na reabilitação do cotovelo
da criança após a fratura supracondiliana do úmero não está suficientemente definida na li- teratura. Foram estudados dois grupos com 21 e 22 crianças, sem déficit neurovascular, para avaliar a eficiência da fisioterapia no ganho do arco de movimento do cotovelo. As crianças apresentavam fraturas classificadas como Felsenreich tipo II e III, que podem ser compa- radas com a classificação de Gartland II e III. Essas crianças foram tratadas com redução aber- ta e fixação com dois fios de K, colocados no epicôndilo lateral. Após distribuição aleatória, o grupo que realizou fisioterapia fazia duas a três sessões por semana, onde se estimulava a movimentação ativa e passiva. As crianças fo- ram avaliadas por um examinador que não sa- bia a qual grupo os pacientes pertenciam. Após 12 e 18 semanas, o grupo que realizava fisiote- rapia semanalmente apresentou melhor arco de movimento que o grupo que não realizava fisio- terapia. No entanto, após um ano de seguimen- to, não houve mais diferença entre os dois gru- pos. Os autores concluíram que a fisioterapia é desnecessária para o tratamento de crianças com fraturas do úmero sem déficit muscular 25 ( A ).
Embora a literatura seja escassa, o estudo acima mostra que as crianças com FSCU não necessitam de encaminhamento para tratamento fisioterápico, sendo suficiente a realização de exercícios domiciliares e de atividades infantis para ganho de amplitude do arco de movimento em curto espaço de tempo.
Q UAIS AS POSSÍVEIS LESÕES NERVOSAS
ASSOCIADAS?
O porcentual de 7% a 15% das fraturas apresenta lesão dos nervos mediano, radial ou ulnar, podendo acontecer a lesão no momento da fratura, durante a realização das manobras
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localização do nervo ulnar^28 ( C ). Nas crianças menores em relação à faixa etária habitualmen- te acometida, ou na presença de grandes edemas, o cirurgião, encontrando dificuldade em palpar o epicôndilo, deve optar pela realização de uma pequena incisão no bordo medial para identifi- car o nervo ulnar e afastá-lo adequadamente, antes da introdução do fio de Kirchner^30 ( D ).
COMO IDENTIFICAR E QUE CONDUTA
TOMAR NA FALTA DE PULSO OU PERFUSÃO?
O comprometimento vascular do membro traumatizado exige exame prolixo da região afe- tada, com a avaliação dos pulsos radial e ulnar, e o controle da perfusão das polpas digitais que devem fazer parte da rotina de avaliação destes pacientes. Importante salientar que a ausência de pulso não significa lesão do sistema vascular, bem como sua presença não a descarta, mas são elementos que devem ser identificados e valori- zados para bem avaliar e acompanhar a evolu- ção destes pacientes, sobretudo nas primeiras doze horas desde a ocorrência do trauma. A exis- tência de fratura com deformidade póstero-la-
teral importante deve levar o médico assistente a considerar a existência de lesão muscular gra- ve e isquemia da musculatura adjacente ao foco de fratura, a presença de dor em repouso, dor provocada pela extensão passiva dos dedos e a incapacidade de contrair ativamente os múscu- los do antebraço devem alertar para a possibili- dade de transtorno vascular da região.
A síndrome compartimental traduz-se pe- los sinais clássicos de dor, palidez, cianose, au- sência de pulso radial, parestesia e paralisia. O aumento da pressão intracompartimental é im- portante, mas quando apresentar valores baixos associados aos sinais clínicos não contra-indica a fasciotomia 31 ( C ). A perfusão é fator impor- tante na avaliação do membro traumatizado. Caso não retorne em até 30 minutos, a arteriografia ou a ultra-sonografia dirigida por ecodoppler devem ser realizadas para melhor estudo do sistema vascular da região, e caso con- firmada lesão, obliteração ou compressão dos vasos, a indicação da exploração cirúrgica por via anterior para a sua avaliação, liberação ou reconstituição se impõe.
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