Formulário para Observação em Segurança Comportamental - Form 01
Segurança do Trabalho nwn
Data da Observação:
Observador:
Tarefa:
Trabalhador Observado:
Localização:
AE - Atente as Expectativas MN - Melhoria Necessária NA - Não Aplicável
EPI
AE
MN
NA
PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E SST
AE
MN
NA
EPI usado ____________________
Estabilizados e entendidos
Atende aos requisitos de trabalho
Trabalhador autorizado a operar
Uso do EPI
Orientações empresa mantida e seguida
Conforme inspeção visual
Adequado à tarefa executada
Conforto do EPI dentro dos padrões NR 9
Local de guardar
ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA
Trabalhador treinado para o uso
Resíduos de óleo ou graxa no piso
Área livre de obstruções
MÁQUINAS / EQUIPAMENTOS
Área usada para o propósito pretendido
Máquinas / equipamentos
Material armazenado de forma segura
Segurança de ferramentas, material,
equipamentos
Procedimentos de eliminação
adequados seguidos
Proteções adequadas, barreiras
Utilizado corretamente
PRODUTOS QUÍMICOS
Trabalhador treinado para a atividade
FISPQ disponível
EPI utilizado - produtos químicos
PESSOAS
Os produtos químicos são armazenados
adequadamente
Esforço: empurrar / puxar / Levantar /
Alcançar
Acesso somente de pessoas autorizadas
Temp. extremas: empurrando / puxando
Treinamento de segurança
Risco de ser atingido por objetos
Notas de Observação:
Ação de Correção Requerida:
Respostas (feedback) Dadas ao Trabalhador:
Assinatura do Observador:
Data:
Assinatura do Trabalhador Observado:
Data:
