FORMULÁRIO
FO – JUR
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA –
BOTOX
Documento pertencente ao Sistema de Gestão Hospital Bruno Born
Documento Confidencial - HBB Página 1
Data de Emissão: 09/10/2018
Elaboração: 09/10/2018
Aprovação: 09/10/2018
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO:
CPF OU RG:
NOME DA MÃE DO PACIENTE:
NOME DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE:
CPF OU RG DO RESPONSÁVEL:
NOME DO MÉDICO:
CRM DO MÉDICO:
INDICAÇÃO DO LOCAL DA APLICAÇÃO DO BOTOX:
O PACIENTE ou o RESPONSÁVEL acima identificado AUTORIZA o médico assistente e seus
auxiliares a realizar tratamento com APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA – BOTOX, bem como
DECLARA que recebeu as seguintes informações:
1. O QUE É A TOXINA BOTULÍNICA? A toxina botulínica é um complexo protéico neurotóxico,
produzido pela bactéria aneeróbica Clostridium Botulinum. O Clostridium Botulinum, em condições
apropriadas à sua reprodução (10°C, sem oxigênio e certo nível de acidez), cresce e produz sete sorotipos
diferentes de toxina – conhecidos como A, B, C1, D, E, F e G. Dentre esses, o sorotipo A é o mais potente.
Para fins médicos, é utilizada uma forma purificada, congelada a vácuo e estéril da toxina botulínica tipo A,
produzida a partir da cultura da cepa Hall da bactéria Clostridium Botulinum que é popularmente conhecida
por BOTOX, um de seus nomes comerciais.
2. Dentre os benefícios esperados pelo uso do medicamento “TOXINA BOTULÍNICA” podem ser
citadas a diminuição da incapacidade funcional e a diminuição da rigidez e de contrações musculares
involuntárias naqueles pacientes que sofrem disso. Ainda, é utilizado para fim estético com o objetivo de
atenuar ou corrigir rugas dinâmicas (também conhecidas como rugas de expressão) na face do paciente.
3. Fui informado de modo claro e objetivo sobre todas as indicações, contraindicações e principais
efeitos adversos ou indesejados do uso do medicamento em questão. Os termos médicos foram
explicados e todas as minhas dúvidas foram satisfatoriamente esclarecidas pelo médico e sua equipe,
inclusive quanto à opção de não realizar a aplicação do medicamento.
4. Declaro que a assinatura neste documento expressa a minha concordância de livre e espontânea
vontade em submeter-me à aplicação do medicamento “TOXINA BOTULÍNICA”, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis ou adversos decorrentes desse ato.
5. São os possíveis efeitos adversos ou indesejados, que podem variar em tempo de duração e de
intensidade conforme particularidades do organismo de cada paciente:
a) Medicamento classificado na gestação como categoria C, isto é, em estudos com animais submetidos
ao medicamento, mostraram-se anormalidades no feto (efeitos colaterais), porém não há estudos sobre a
ocorrência disso em humanos. Porém, o risco para o bebê não pode ser descartado, mas o benefício do
produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez.
