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Artigo recebido em 01/10/2005 e aprovado em 20/11/
Fisioterapia Aquática para
Reabilitação Vestibular
Artigo Original
Aquatic physiotherapy for vestibular rehabilitation
Yeda P. L. Gabilan 1 , Mônica R. Perracini 2 , Mario S. L. Munhoz 3 , Fernando F. Ganança 4.
- Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP- EPM. Fisioterapêuta observadora voluntária do setor de reabilitação vestibular da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP. Professora do Curso de Fsioterapia da UNICID. 2.) Professora Coordenadora do Curso de Fisioterapia da UNICID. Fisioterapeuta voluntária do Setor de Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo
- Professor Associado da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP- EPM
- Professor Afiliado da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP - EPM. Docente do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu (Mestrado) em Ciências da Reabilitação Neuro-Motora da UNIBAN. Responsável pelo Setor de Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP – EPM
Instituição: Disciplina de Otoneurologia, Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Rua dos Otonis, 700, Vila Clementino, CEP 045025-002, São Paulo, SP, Brazil, Telefone/Fax: (11) 5083.4654, e-mail: otoneuro@unifesp.epm.br
RESUMO
Objetivo : Elaborar um protocolo de reabilitação vestibular em piscina terapêutica. Método : um protocolo de exercícios para pacientes vestibulopatas foi elaborado baseado nos efei- tos físicos da água sobre o corpo em imersão, exercícios de Halliwick e Bad Ragaz para fisioterapia aquática, e protoco- los de Cawthorne, Cooksey, Ganança et al, Herdman e da Associazone Otologi Ospedalieri Italiani para reabilitação vestibular no solo. Resultados : o protocolo foi constituído por 12 etapas que incluem adaptação na água, desligamento, transferência postural, controle rotacional do tronco, controle rotacional do tronco associado ao rastreio de alvo móvel, marcha com empuxo, subir e descer degraus, flutuação sen- tada, flutuação sentada associada ao rastreio de alvo móvel, flutuação em pé, flutuação em pé associada ao rastreio de alvo móvel e controle do movimento com máxima turbulên- cia. Conclusão : O protocolo de reabilitação vestibular em piscina terapêutica foi elaborado e denominado fisioterapia aquática para a reabilitação vestibular.
Descritores : hidroterapia, doença vestibular, equilíbrio corporal, reabilitação vestibular
ABSTRACT
Objective : Prepare a protocol of vestibular rehabilitation in therapeutic pools. Method : a protocol of exercises for patients with vestibular affections was created, based on principles and physical laws of the water, physiological effects of the immersed body as well exercises of Halliwick and Bad Ragaz for aquatic physiotherapy as well as protocols of Cawthorne & Cooksey protocol, Ganança et al, Herdman and fromAssociazone Otologi Ospedalieri Italiani for vestibular rehabilitation on the ground. Results : the protocol consisted of 12 phases include adaptation in water, separation, postural transference, rotational control of the trunk, rotational control of the trunk associated to mobile target, gait with thrust, up and down the stairs, sitting position on a float, sitting position on a float associated to tracking of a mobile target, upright buoyancy, upright buoyancy associated to mobile target and control of the movement with maximum turbulence. Conclusion : The vestibular rehabilitation protocol in therapeutic pools was prepared and called aquatic physiotherapy for vestibular rehabilitation.
Keywords : hydrotherapy, vestibular diseases, balance, vesti- bular rehabilitation.
INTRODUÇÃO
Fisioterapia aquática é uma modalidade terapêutica desen- volvida segundo as bases científicas da teoria hidrodinâmica. A compreensão das propriedades físicas da água e das altera- ções fisiológicas do corpo em imersão, bem como a análise do movimento humano no meio líquido, têm auxiliado o fisiotera- peuta a utilizar a água na facilitação do movimento e na recupe- ração de disfunções^1. O tratamento é realizado por meio de exercícios, num ambiente aquático, com temperatura variando entre 31 e 34o^ C^2.
Os princípios físicos da água, os efeitos fisiológicos de um corpo em imersão, bem como as respostas fisiológicas ao exer- cício no meio aquático são recursos importantes na abordagem de pacientes vestibulopatas, em que se destacam o empuxo, a flutuação, a diminuição das zonas de sustentação, a pressão hidrostática, a refração, a turbulência e a temperatura. O princípio de Arquimedes afirma que o corpo imerso em um líquido sofre uma pressão contrária, de baixo para cima, igual ao peso do liquido deslocado. Esta força é chamada empuxo e é responsável pela diminuição do estresse gravitacional 3.
Uma das principais vantagens da piscina terapêutica é a redução das forças na sustentação do peso. O estudo da por- centagem de descarga de peso durante a imersão parcial em Piscina Terapêutica encontrou um peso médio para homens e outro para mulheres, de acordo com a imersão em três níveis: no nível de C7 obtiveram 8% de peso médio para ambos os sexos; no nível do processo xifóide 28% para mulheres e 35% para homens e no nível das cristas ilíacas ântero-superiores 47% para mulheres e 54% para homens^3. A lei de Pascal estabelece que a pressão do fluído é exercida igualmente sobre todas as áreas de um corpo imerso a uma dada profundidade. É a pressão hidrostática, que aumenta com a profundidade e com a densidade do fluído^4. A propriedade de suporte conferida pela água dá ao paciente com alteração do equilíbrio corporal, tempo para reagir quando há risco de queda. Estímulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilí- brio, pela estimulação dos músculos antigravitacionais, locali- zados no tronco e nas extremidades^5. Refração é a mudança de direção de um raio de luz quando passa de um meio para outro de densidade diferente. Na pisci- na o efeito de refração dá a impressão que a piscina é mais rasa do que a realidade, provocando distorções na posição dos mem- bros e da postura correta do indivíduo na vertical, variável que deve ser considerada para o adequado controle dos movimen- tos^6. A turbulência indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta através de um fluído. O grau de turbulência dependerá da velocidade do movimento corporal. A cooperação com os efeitos da turbulência exige equilíbrio e coordenação, podendo ser usado como recurso para desenvolver estas habi- lidades^7. Os efeitos fisiológicos dos exercícios combinados aos cau- sados pela temperatura da água são uma das vantagens da atividade nesse meio. As conseqüências da imersão estão rela- cionadas à temperatura do corpo, à circulação e à intensidade dos exercícios^7. A água oferece suporte e minimiza o estresse biomecânico nos músculos e articulações^8. Outros benefícios associados com os exercícios aquáticos em água quente, são a melhora da circulação sanguínea, aumento da força muscular, aumento da amplitude articular, relaxamento muscular, diminui- ção temporária do nível de dor, melhora da confiança e da capa- cidade funcional^9. A efetividade dos exercícios aquáticos no controle postural antes e depois do tratamento, quanto ao ganho funcional, foram estudados em 54 pessoas idosas de 74 a 90 anos, de ambos os sexos. Ao final da pesquisa, o grupo de pacientes com exer- cícios na água apresentou melhora do seu controle postural 10. O equilíbrio corporal, em plataforma de força, de 24 pacien- tes do sexo feminino com 45 a 70 anos e diagnóstico de artrite reumatóide ou osteoartrite em membros inferiores foi compara- do com um grupo controle. Verificou-se melhora na performance do equilíbrio nos pacientes submetidas à fisioterapia aquática^9. Em particular nos idosos e pacientes com doenças reumatológicas e dor crônica da coluna, a fisioterapia aquática beneficia aspectos relacionados à dor, função, mobilidade arti- cular, força muscular, equilíbrio e domínio emocional,^1.
Vinte e oito pacientes com seqüelas pós-poliomielite foram acompanhados, 15 foram submetidos a um protocolo de fisiote- rapia aquática e 13 alocados em um grupo controle. Compara- dos os resultados antes e depois da intervenção de cada grupo, bem como os resultados entre os grupos, houve diminuição da freqüência cardíaca durante o exercício, diminuição da dor e experiência subjetiva positiva no grupo submetido à fisioterapia aquática. Não foram observados efeitos adversos. Não foi de- monstrada melhora do equilíbrio funcional porque o instrumento usado para esta avaliação não foi sensível devido ao efeito teto na fase pré-teste^8. Uma revisão sistemática e metanálise sobre a efetividade e segurança da fisioterapia aquática no tratamento de pacientes com artrite reumatóide destacou a dificuldade quanto à qualida- de das publicações e que as evidências encontradas não de- monstraram diferenças estaticamente significantes entre pacientes submetidos ao programa de exercícios aquáticos comparados com pacientes os submetidos à fisioterapia em solo, bem como quanto à efetividade e à segurança quando comparados com pacientes não submetidos ao programa de fisioterapia^2. A abordagem terapêutica do paciente vertiginoso deve ter caráter multidisciplinar. Os recursos terapêuticos disponíveis incluem: tratamento da causa, exercícios de reabilitação vesti- bular, medicamentos antivertiginosos, orientação nutricional, modificação de hábitos e aconselhamento psicológico^11 , além de procedimentos cirúrgicos. A reabilitação vestibular (RV) é um instrumento eficaz no controle dos sintomas e sinais clínicos relacionados às disfunções vestibulares. Pode ser empregada em casos de ton- tura e/ou outras manifestações clínicas causadas por distúrbi- os do equilíbrio corporal^12. Os exercícios de RV personalizados e bem orientados levam à remissão dos sintomas em 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genéricos apresen- tam resolução completa em 64% dos casos^13. O programa de RV deve incluir treino do equilíbrio, fortaleci- mento muscular, tarefas motoras que incluem movimentos re- petidos da cabeça e estabilização do olhar^14. Os exercícios físicos de reabilitação vestibular e a mobilização do paciente devem ser precocemente instituídos. Os exercícios também favorecem a compensação vestibular na vertigem crônica^11. A capacidade de reparação e adaptação do sistema vestibu- lar é marcante. Mesmo quando metade do sistema está total- mente lesada, a recuperação funcional pode ser completa. Mecanismos centrais regulam a habilidade de usar visão, propriocepção, informações auditivas e táteis, cognição e arran- jos sensoriais multimodais para a reabilitação do paciente. A plasticidade neural aumenta a eficiência sináptica, reativa sinapses inativas e cria novas sinapses^15. A RV, por meio da neuroplasticidade, tem como princípio corrigir ou suprir as informações sensoriais alteradas ou ausen- tes, decorrentes das vestibulopatias^16. Define-se pela compen- sação vestibular, um fenômeno que envolve a adaptação, a substituição sensorial e a habituação vestibular e que tem como objetivo principal a recuperação funcional do equilíbrio corporal. A RV constitui-se de exercícios específicos de olhos, cabeça e/
cabeça, mantendo a simetria de tronco. Em seguida, repete a mesma tarefa para o lado esquerdo. Cada seqüência deverá ser repetida por três vezes. Etapa 10 – Flutuação em pé : na posição ortostática, calça- do com botas flutuadoras, o paciente realiza movimentos de saltitar, evitando a diminuição da base de sustentação e a rota- ção interna nas articulações coxo-femurais, mantendo a sime- tria do tronco. O terapeuta deverá corrigir as fixações posturais descritas na etapa dois. Adquirido o equilíbrio, numa profundida- de no nível do processo xifóide do paciente, associa-se o movi- mento de flexão e adução do braço, cruzando a linha média, no nível da superfície da água. Retorna à posição inicial e, a seguir, repete a tarefa anterior no nível acima do ombro, respeitando o limite articular. Nestes movimentos o paciente deve alcançar a mão do terapeuta que se encontra à frente do paciente, a uma distância que permita o alcance do braço do paciente, sem a necessidade de outros movimentos, na altura do ombro. Cada exercício é repetido três vezes para cada lado. A seguir, o paci- ente realiza a mesma tarefa, na mesma profundidade, com olhos vendados, inicialmente sem movimentação da cabeça e, depois, com rotação da cabeça para cada um dos lados. Ao final, realiza os mesmos movimentos com turbulência da água criada pelo fisiotera- peuta. Cada tarefa é realizada durante dois minutos. Etapa 11 – Flutuação em pé associada ao rastreio de alvo móvel: na mesma posição da etapa anterior, o terapeuta arremessa uma bola na diagonal direita do paciente, que deverá focalizá-la e acompanhar o seu deslocamento para rebatê-la na mesma trajetória, realizando movimento combinado de olhos e cabeça, mantendo a simetria de tronco. Etapa 12 – Controle do movimento com máxima turbu- lência : na postura ortostática, com jato do turbilhão em região posterior do tronco e apoio em flutuadores, o paciente mantém a base de sustentação e a simetria do tronco, com pés parale- los entre si, numa distância confortável para o equilíbrio, reali- zando movimentos de levantar e abaixar, até que o queixo alcance a superfície da água, evitando-se as fixações posturais descri- tas na etapa três e a rotação interna nas articulações coxo- femurais. Permanecer realizando esta tarefa por cinco minutos. Este protocolo foi desenvolvido para indivíduos adultos, com diagnóstico médico de vestibulopatia descompensada e queixa de tontura há mais de três meses, desde que se tenha indica- ção médica para reabilitação vestibular. Preconiza-se que o atendimento seja feito por fisioterapeuta treinado, em terapias individuais, em dez sessões de 45 minu- tos, três vezes por semana, em piscina aquecida à temperatura média de 34oC. Os pacientes devem ser acompanhados de per- to pelo terapeuta, que oferecem segurança e amparo no caso de desequilíbrios e devem ser informados de todas as etapas do tratamento e da possibilidade do aumento da tontura com a prática dos exercícios, principalmente na fase inicial. O uso de medicação antivertiginosa, prescrita pelo médico, pode ser mantida quando necessário. Deve ser observada a manifesta- ção de sintomas vertiginosos, buscando-se o limite do descon- forto suportável em cada tarefa. Nos pacientes com intolerância à presença de liquido nas orelhas ou história pregressa de pro-
cessos inflamatórios ou infecciosos, utiliza-se tampões auriculares. Cada uma das sessões obedeceu ao nível de adaptação do paciente ao meio aquático, não sendo necessário o domínio de técnica de natação, tendo em vista o suporte dado pelo terapeuta. A etapa alcançada em cada uma das sessões foi registrada, buscando-se superá-la na sessão seguinte. As 12 etapas do protocolo foram atingidas por todos os pacientes tratados.
DISCUSSÃO
O protocolo FARV foi elaborado tendo como base os movi- mentos dos olhos, cabeça e corpo que estimulam o sistema vestibular e os outros sistemas envolvidos com o equilíbrio cor- poral e que, freqüentemente, geram tontura e mal estar nos pa- cientes com vestibulopatia. O desenvolvimento deste protocolo também levou em conta os resultados positivos proporcionados pelos exercícios de RV realizados fora do meio aquático e exercícios de fisioterapia aquática, tendo como objetivo somar os benefícios dos exercí- cios que estimulam a compensação vestibular por meio da neuroplasticidade deste sistema com os efeitos terapêuticos da água em um corpo em imersão. O protocolo FARV é realizado em 12 etapas, por 10 sessões de 45 minutos cada, três vezes por semana, sendo concluído num tempo médio de um mês. Caso necessário, o número de sessões pode ser aumentado, a critério médico e de acordo com a evolução clínica do paciente em tratamento. O tempo médio de terapia preconizado pela maioria dos autores é de 2 meses, com retornos quinzenais e exercícios diários em casa (^16). Um período de seis semanas é suficiente para se esperar uma melhora da função vestibular em pacientes que realizaram assiduamente os exercícios de RV13,30. Vários são os fatores que podem contribuir para a melhora dos pacientes. Estes fatores podem ser divididos didaticamen- te em fatores aquáticos, relacionados às propriedades físicas deste meio e às conseqüências fisiológicas que a imersão na água provoca no corpo humano e fatores sensoriais desencade- ados diretamente pelos exercícios de RV. O empuxo que um corpo imerso na água sofre diminui o estresse gravitacional nos músculos e articulações, principal- mente nos membros inferiores^8 , podendo reduzir as informa- ções sensoriais provenientes destes receptores articulares^31. A diminuição da informação proprioceptiva cria um conflito senso- rial e pode estimular os sistemas envolvidos com o equilíbrio corporal, provocando adaptações do processamento central destas informações, ajustes motores e correções posturais. A propriedade de suporte conferida pela água possibilita ativida- des mais independentes por parte do paciente com alteração do equilíbrio corporal e proporciona mais tempo para se equilibrar, quando houver risco de queda. A prática dos exercícios na água também pode facilitar a estimulação da compensação vestibular, pois para que qual- quer movimento do corpo possa ser realizado no meio aquático
há a necessidade de se partir de uma posição inicial estável, exigindo do indivíduo reações de equilíbrio para a manutenção da simetria corporal 25. Os efeitos da turbulência também podem exigir mais do equilíbrio e da coordenação dos pacientes 7. A estimulação visual nos pacientes com vestibulopatia é fundamental para a recuperação da estabilização do olhar 32. O efeito da refração na água gera distorções na posição dos mem- bros e da postura correta do indivíduo na vertical 6 e pode parti- cipar como estimulante dos mecanismos de compensação vestibular. O estímulo proporcionado pela água aquecida em toda a superfície corporal submersa dos pacientes com vestibulopatia pode facilitar a prática dos exercícios de RV. Este dado poderia ser explicado pois a água, nestas condições, melhora a circula- ção sanguínea, além de promover relaxamento muscular 9. Além disso, estratégias de privação e perturbação da visão aumentariam o desafio sensorial na manutenção do equilíbrio corporal. Os equipamentos de flutuação e a utilização de de- graus com diferentes alturas foram adicionados aos exercícios e aumentam o grau de dificuldade para manutenção da simetria corporal, estimulando ainda mais os sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal. Enfatizou-se, também, a estimulação do con- trole e ajuste do equilíbrio corporal dentro da água com a realiza- ção de atividades motoras que abrangeram transferências posturais, marcha e movimentos repetidos de cabeça. Um dos objetivos da RV é aumentar a estabilidade postural estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial^12. As informações somatossensitivas e, em escala menor, as visuais, não estão disponíveis ou são deturpadas, as informações vestibulares as- sumem uma função dominante para o controle postural^33. A atividade com bolas oferece pistas visuais associadas à mo- vimentação da cabeça para estímulo do reflexo vestíbulo ocular^17. A coluna cervical é importante para o equilíbrio corporal, em razão dos receptores sensoriais proprioceptivos, da cadeia ner- vosa simpática e das artérias vertebrais. Nas alterações de ori- gem inflamatória, degenerativa e tensionais ou mesmo, como
recurso de compensação postural devido ao desequilíbrio, to- das estas estruturas podem estar envolvidas e relacionadas aos sintomas otoneurológicos^34. No protocolo de FARV incluiu- se atividade de imersão até o pescoço, associada ao turbilhonamento, enfatizando os efeitos de relaxamento muscu- lar, melhora da circulação sanguínea periférica, diminuição de dor no segmento cervical e o efeito de decoaptação articular entre as vértebras cervicais, devido ao empuxo. As estratégias de tornozelo, quadril e do passo são impor- tantes para a recuperação do equilíbrio corporal, nos limites de estabilidade corporal e que os pacientes com déficit vestibular sentem maior dificuldade para usar a estratégia do quadril^33. No protocolo FARV a estratégia de quadril é requisitada em diver- sas etapas, com o intuito de melhorar a mobilidade desta re- gião, aprimorar este tipo de reação de equilíbrio e, ao mesmo tempo, tirar possíveis compensações posturais decorrentes da perda do equilíbrio. O uso de flutuadores exige que o indivíduo permaneça sempre na posição vertical, constituindo umfeedback quando a postura está assimétrica. A simetria do tronco possi- bilita um adequado desempenho apendicular, nas tarefas de coordenação motora promovidas nas atividades com bola, tan- to na posição sentada, quanto na ortostática. Alguns pacientes necessitam manter o uso de medicação antivertiginosa durante o período de reabilitação, para ter condi- ções físicas e emocionais de se submeterem ao programa de RV^12. Desta forma orienta-se a continuidade do uso destes me- dicamentos quando prescritos pelo médico durante a FARV. Sugerem-se estudos experimentais com a aplicação do pro- tocolo FARV em pacientes vestibulopatas, com diferentes etiologias, para demonstrar a sua efetividade.
CONCLUSÃO
O protocolo de reabilitação vestibular em piscina terapêutica foi elaborado e denominado fisioterapia aquática para a reabilita- ção vestibular.
