Baixe Ondas Longitudinais no Sistema Respiratório: Propagação de Som e Frêmito e outras Exercícios em PDF para Fisiopatologia, somente na Docsity!
FISIOPATOLOGIA DO FRÊMITO TÓRACO-
VOCAL
JQSÉ BARROS MAGALDI
"Si Ia medicine n'est pas une sdence exacte, cela est dü en grande parti-^1 aux mêdecins eux-mêmes, qui ont substitué à Ia méthode analytique expéri- meniale, strictemeni appuyeé sur les donnés des scien- ces exactes, une sorte de méthode déductive qui prend souvent comme base des hypothèse tirées de Vobser- vation empirique. A mon avis, Ia cause de cette err^ur doit être recherchée dáns Véducation professio- nelle qui fait du médecin un paralogiste pour lequel les symptornes cliniques, du lieu d'être Vexprcssion objective et raisonnée, d'un phénomène physique ne traduisent que 'des suppositions d'ordre biologique"
PARODI
GÊNESE. PROPAGAÇÃO. PERCEPÇÃO.
1 — O ar expulso do pulmão atravessa bruscamente uma fenda balisada pelas cordas vocais e colocada como passagem entre duas cavidades amplas: a traquéia, distai, e o rinofaringe, proximalmente*
Ora, toda vez que um fluido passa, sob pressão, de uma cavida- de para outra de maior secção, produzem-se movimentos turbilhona- dos que geram vibrações. Quando a frequênea dessas vibrações é suficiente ouve-se u m som musical se elas forem isócronas; se forem anrsócronas escuta-se ú m rumor, que nada mais é que u m conjunto de sons musicais discordantes.
... O que se produz na laringe como um rumor ou como um som, conforme é ciciado ou falado, chama-se voz. A voz com timbre musical nítido é o canto. Rumor, som, canto passam por cavidades que funcionam como ressoadores — boca e fossas nasais — e aí vão ser modificados pelos lábios, língua, dentes, paladar mole, bochechas afim de darem pro- lação vogai ou consonantal.
2 —- Ao mesmo tempo, na laringe, formam-se ondas acústicas que ,progridem em sentido oposto ao da voz. Essas ondas são longi- tudinais, pois em u m sistema tubular, em que ha fluidos, a forma- ção e propagação do som só se podem dar por contrações e dilata- ções desse fluido no sentido longitudinal (fig. 1).
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As'vibrações longitudinais produzidas caminham para a porção
distai do sistema tráqueo-brônquico. Nascidas na traquéia e no
principio dos grandes brônquios elas se propagariam em todas as trez
FIG. 1 A — MoléeuLas de u m determinado meio, e m repouso. B — Ondas longitudinais: condensações e rarefações longitudinais. C — Ondasr^ transversais: deslocamentos latidudinais.
direções espaciais se as estruturas físicas o permitissem. Mas ape-
nas no interior dos canais aéreos ha meio adequado para seu anda-
mento: então apenas por aí elas transitam. Seguirão um trajeto de-
terminado pelos brônquios primeiro, depois pelos brinquíolos, até
atingirem a massa alveolar. Daqui passam para a parede torácica
transmitindo-lhe o movimento vibratório que a mão recolhe comp um
frêmito.
3 — Entretanto, a freqüência cpm que vibra a parede não é
igual à do som emitido: é menor. Logo, não são as vibrações vocais
em si as produtoras da oscilação parietal, mas alguma outra coisa
que só dela se pode derivar, que não ha frêmito sem voz. Marcando
mais dir-se-á que o frêmito não é um fenômeno da voz mas um seu
epifenómeno.
4 — O tom emitido nunca é puro: ao fundamental juntam-se
outros de freqüências maiores e menores, chamados tons parciais.
Ora, quando em um mesmo ponto do espaço se produzem vibra-
ções, acontecem interferências entre elas, com reforços e enfraqueci-
mentos periódicos. Aos reforços dá-se o nome de batimentos. Seu
número, por segundo, é igual à diferença de freqüência entre os sons.
Assim, entre um som de 256 vibrações por segundo e um de 265
haverá, nesse mesmo tempo, 9 batimentos (Fig. 2).
A freqüência dos batimentos é, como se vê, menor que a do som
fundamental e que a dos parciais.
Pois bem, esses batimentos determinam a vibração da parede
torácica e são a causa do frêmito.
O fato é semelhante ao que ocorre quando, em um violino ou
violão, se tange uma corda: a caixa de ressonância convibra, mas
não coincidem os seus períodos com os da corda.
Para que a parede torácica produzisse tantas oscilações quantas
as que tem o tom vocal era necessário que tivesse uma constituição
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mão, cujo comprimento de onda se aproxima de muito do das ondas vocais: ha u m reforço pela convibração pulmonar. 6 — N o mecanismo de formação do frêmito deve ser mencio- nado o fator nasal. Quando o frêmito é produzido por sons nasais o fechamento das narinas, impedindo a prolação normal, atenua-o. Assim, mandando o doente dizer tum e depois fechando-lhe as nari- nas e fazendo-o repetir o m e s m o som, obtêm-se frêmitos de inten- sidades diferentes. 7 T — A vibração longitudinal imprime á parede u m a .convibração. M a s as ondas que percorrem u m bronquíolo atingem-na apenas na porção que corresponde à projeção do pequeno distrito alveolar que é tributário desse bronquíolo, isto é, vibra na parede apenas a porção que está e m contiguidade c o m os alvéolos que se abrem naquele cana- lículo bronquial. Isto mostra que o frêmito ê um fenômeno esrita- imente localizado, o que dá alto valor propedêutico a este método de indagação das condições físicas do sistema bronco-pleuro-pulmonar. a) O tórax não tem elasticidade que lhe faculte vibrar como u m todo. N ã o ha constituição física que lhe permita responder a u m a vibração como u m a peça única, mas ao contrário, funciona, do ponto de vista da mecânica vibratória, como u m conjunto muito grande de partes que necessitam, para vibrar, cada qual de u m a soli- citação própria, especial. U m sino vibra "in to tum" quando se lhe percute, não importa e m que parte,. U m a só percussão na base, e m u m ponto estritamente localizado determina a convibração de todas as partes; não só vibram todas elas, mas vibram e m uníssono umas com as outras. Tal não acontece c o m o tórax: o choque e m u m a porção faz vibrar somente essa porção. N ã o ha, alem disso, necessariamente, con- cordância de freqüências entre as vibrações das várias partes. b) Por isso, quando os movimentos vibratórios longitudinais, conduzidos por u m bronquíolo, determinam a oscilação parietal, essa oscilação é localizada somente e m u m pequenino distrito. A s vibra- ções desse distrito independem completamente das que ocorrem no. que lhe é visinho e que são determinadas pelos fenômenos ocorrentes e m outro bronquíolo. É justamente isso que permite o silêncio de u m a porção da parede do peito quando o sistema tubular que aí vai ter está obstruído: a vibração das porções visinhas não se v e m fazer sentir nesse ponto; não ha intromissão de qualquer outro estímulo que porventura podesse surgir e m campo. Somente o trazido pelo brônquio fechado seria idôneo para deflagar o frêmito, (fig. 3 ). c) C o m o normalmente todos os bronquíolos são permeáveis e conduzem ar, e pois, vibrações longitudinais, o tórax, vibra como u m conjunto, não porque tenha condições físicas para tal, m a s porque OS pequeninos segmentos que o compõem vibram c o m á m e s m a frequên-
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cia e em fases sincrônicas, em virtude de serem eles todos, de per si, percutidos ao mesmo tempo por aquelas vibrações. Estas vibrações nascem na trípode tráqueo-bronquial (Cova) e se propagam a todos os recantos do sistema canalicular indo atingir, atravez das mais pe- queninas ramificações, o parênquima e daqui a parede, determinan-
FIG. 3
do-lhe a vibração de cada segmento. Como em cada bronquíolo caminham pequenas porções de uma mesma frente de onda (fig. 4) compreende-se que em todos eles as vibrações sejam de mesmo perío- do e pois de mesma freqüência; que por consonância a parede só possa acompanhar essas vibrações no mesmo rítimo. Por outro lado, como o centro formador (fig'. 4) das ondas não está no centro geo- métrico do conjunto, e como as ondas acústicas, num meio homo- gêneo como o que enche os tubos pulmonares — ar atmosférico — se propagam em ondas esféricas, apreende-se desde logo que uma mes- m a onda não vai atingir os vários segmentos da parede do peito simultaneamente, mas uns após outros. Então a onda O (fig. 4) atinge primeiro o ponto A, depois É, depois C e assim por deante. Mas quando a onda O atinge A, uma onda anterior O', que já passou por A, também chega a B ; uma mais anterior ainda, O", que já passou por A e por B, está tangendo C; outra, O'", que esteve em A, B, e C, atravessa D, etc. Como todas elas estão na mesma fase.
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d) Assim, como u m corolário elegante, pode-se acentuar que a igualdade de freqüências e de fases nas oscilações daqueles segmen- tos integradores não dependem da elasticidade do tórax, no sentido da que possue um. sino, mas decorrem meramente de serem todos esses segmentos alcançados por ondulações de igual fase e freqüência. 8 -— á) A propagação das ondas sonoras/ em meio gazozo em repouso, se faz igualmente em todos os sentidos. Resulta disso que todos os momentos isofásicos, em todas as direções, se dão em posi- ções tais que determinam uma esfera que é justamente o que se chama uma frente de onda. O. centro dessa esfera é o próprio centro de emissão sonora. C o m o o ritmo ondulatório é constante, para uma emissora constante, deflue daqui que em qualquer ponto do espaço, na unidade de tempo, u m observador recebe sempre o mesmo número de ondas e em todos esses pontos ouvirá sempre o mesmo som. b) Mas, se em vez de se dar a propagação em u m meio em repouso, se der onde ha deslocamentos de partes desse meio, as frentes de onda não mais serão esféricas. U m a corrente aérea ace- lera a progressão das ondas no sentido em que ela mesma progride e retarda as que caminham em sentido oposto (2). O resultado é que os pontos isofásicos se dão em distâncias diferentes do centro sonoro (fig. 5).
FIG. 5
A propagação para o hemisfério A se faz com mais dificuldade e a atenuação do som sobrevem em ponto mais próximo da fonte. Por isso o som que se propaga na direção do vento é ouvido mais longe que o que se propaga em direção oposta. c) O frêmito sendo u m epifenômeno da voz, que é fenômeno expiratório, só se produz na expiração. Nesse momento respira- tório as ondulações que o determinam percorrem os brônquios em sentido completamente oposto ao do ar compelido para fora pela elasti-
(2) A velocidade da onda não varia e m relação ao meio. M a s como este se move, aquela velocidade se acresce ou descresce da velocidade deste.
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cidade e contração muscular do parênquima. H a então uma resis-
tência oferecida à propagação ondulatória que dá como resultado u m a minoração na intensidade dessas ondulações. Elas chegam à peri- feria do, órgão muito mais surdas do que o seriam se progredissem ria mesriia direção do ar, se se produzissem na inspiração. É este, sem dúvida, u m fator de importância no amortecimento dos elementos desencadeantes do frêmito e oriundo da sua natureza expiratória (3). ^ Vai-se vêr mais longe que a ausência deste impecilho, permitindo fácil propagação é unia das causas de se exaltar^7 esse fenômeno nas condensações pulmonares. ' E m verdade, a função respiratória nestas eventualidades está diminuída e a corrente .expiratória é fraca. 9 -— Normalmente o conjunto de alvéolos funciona como amor- tecedor e impede que as ondas se propaguem de u m m o d o mais intenso. São corno u m a série muito grande de cortinas, cada u m a delas absorvendo u m a parte do som e deixando passar outra. Corri a reflexão e refração das ondas chega-se a u m silêncio quasi com- pleto. Note-se ainda que a grande diferença de densidade entre ar e tecido alveolar é fator, por si só, suficiente para atenuar de muito o movimento vibratório, que exige, para seu b o m andamento, meios homogêneos. 10 — N o parênquima as condições ótimas para que vibre com intensidade e freqüência altas se encontram no m á x i m o da inspira- ção porque, nesta fase do ciclo respiratório, os alvéolos estãp^ disten- didos ê tensos. N a expiração diminuem de volume e as paredes se tornam flácidas, pouco aptas para vibrarem. Se se pesquizar o, frêmito no início e no fim de u m a expiração que se faça imediatamente depois de u m a inspiração forçada, ver-se-á que no primeiro caso ha maior intensidade de vibração parietal que no segundo. ' 11 — Normalmente estão as folhas pleurais conchegadas de tal maneira que é virtual o espaço qüe confinam. Decorre disto que ambas funcionam c m o u m a , do ponto de vista acústico, recebendo e m conjunção e e m conjunção transmitindo as vibrações que lhes chegam. ... Se causas extranhas quebrarem esta harmonia de ação, quer pelo espessamento das pleuras, quer pela intromissão de líquidos e gazes por entre elas, então serão outras as condições acústicas locais: sob outras leis se dará a transmissão vibratória. 12 -"— Frizámos bastante a insuficiência de condições da parede para responder c o m presteza e intensidade às solicitação trazidas pór miríades de pequeninos brônquios.
í (3) N a fórmula I 2= —- m v 2 a intensidade varia com o quadrado da velocidade., Se 2 houver impecilho na propagação, v diminue e I diminue também.
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Se se registrarem as correntes de ação de u m nervo sensitivo que provenha de u m setor da pele,, durante a ação de u m excitante contínuo, u m peso, por exemplo, vê-se que o número de influxos nervosos que o percorrem vai* decrescendo à medida que o tempo passa. Quando se apoia sobre a polpa do dedo do gato u m pequenino disco de vidro, pelo nervo sensitivo correspondente passam, no pri- meiro décimo de segundo u m a quantidade de estímulos que é muito maior que a que passa no quinto seguinte. Depois de u m segundo deixam de transitar correntes, por adaptação completa do órgão esti- mulado ao estimulante. N u m gráfico re.presentar-se-iam esses dados do\seguinte m o d o (fig. 6 ). 15 — M a s se e m vez de u m estímulo continuo usarmos u m a série de estímulos da m e s m a intensidade, que se sucedam u m ao outro, teremos c o m o efeito, e m cada excitação isolada aquilo que obtemos no
, nuunuuuuuuiiiiun Mi
o o,i o,2 o»a 0,4 o>$ o»6 o/? o.S Q9 to SEGUNDOS FIG. 7 A — Faixa de percepção mantida em nível alto por excitaçÕes discontínuas.
início das excitações contínuas. A resposta a êssse conjunto de exci- taçÕes coresponde à somação de u m a série de respostas iguais às dos inícios das excitaçÕes contínuas, isto é, de u m a série de respostas iguais às máximas que, com aquela intensidade de excitante, o órgão pode dar (fig. 7 ). Compreende-se assim muito claramente que u m conjunto de exci- tações agindo sobre u m tecido durante u m certo tempo impressiona mais esse tecido que u m excitante de igual intensidade e duração, mas contínuo.
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1 6 — Quando a freqüência dessas excitações é muito grande o conjunto funciona quasi como u m excitante único. Aliem da discon- tinuidade é necessário que haja entre cada excitante u m espaço de tempo não pequeno demais. Por isso mostra a psicologia experimental que, dentro de certos limites, as excitações 'chegam tanto mais nitidamente à percepção quanto mais são discontínuas. Os apitos com bolinha dão som muito mais audível que os que não a têm porque dão som discontínuo. Os vórtices aéreos movimen- tam essa bolinha e determinam oclusões passageiras do orifício de entrada de ar. (^) t Quando se apalpam os diapásons que vibram, o tato percebe muito mais as vibrações dos que dão som grave, e portanto de pouca freqüência, e portanto de maior discontínuiàade que as dos que dão som agudo. 17 — O frêmito, sendo u m conjunto de vibrações da parede, deverá ser percebido segundo as leis pregressas. Será tanto mais perceptível quanto mais forem discontínuas essas vibrações. 18 — N a figura 8 estão traçadas várias curvas. E m cima o limiar de sensibilidade tátil, em baixo o limiar de audibilidade. N o meio a freqüência e intensidade da voz humana.
2 M Q i& 3 2 64 iti £56 S'2 _i<< £<>«& Wò_** 4i92 «63^. 52.165" _r\BJCU_* ftyÇ^'a ck» ft.'c(Loa Ç>Of ) * ^ u * ^ ) l 4« g>ftc 4 C«>v»U>) FIG. 8**
Por esse esquema vê-se que a freqüência da voz humana está sempre dentro das possibilidades de apreensão tátil. Mas sua inten- sidade nunca é suficiente para impressionar os corpusculos nervosos encarregados dessa percepção. Mesmo quando a freqüência é de 512 vibrações por segundo (mais ou menos ré 3 sustenido), quando
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O tecido muscular funciona como abafador também. Ora, se cada u m destes principais componentes da parede do peito já é de si pouco homogêneo, a soma deles, com mais forte razão, dará u m meio de homogeneidade ainda menor. Compreende-se que quanto menos músculo e tecido adiposo houver maiores serão as possi- bilidades de ser a parede homogênea e pois, de transmitir as vibra- ções. N o tórax a distribuição de músculos e gordura subcutânea não é igual e m todos os pontos. Fazendo-se abstração de outros fatores, por si só essa desigualdade condiciona diferenças nas intensidades do frêmito. Força é que deva de haver atenuação do fenômeno e m apreço nas porções- superiores e posteriores do peito, ricas e m mús- culos ; nas regiões mamárias das mulheres adultas, e m que os seios, ricos e m tecido gladular, acusticamentê não homogêneo, funcionam como abafadores. A o contrário, nas bases pulmonares o frêmito é nitidamente percebido porque aí é escasso, o contingente músculo- adiposo. 4.°) Discontinuidade de vibrações. Essa exigência _é dada pelos batimentos. O n d e houver mais sons espúrios, extranhos ao fundamental — supertons e hamônicos — aí haverá condições favoráveis para a produção de batimentos intensos. Isso se dá na voz grave do homem. O s hamônicos são sons de freqüência múltipla da do fundamen- tal. Dentro do limites da audibilidade u m som grave tem mais harmônicos que u m som agudo. É claro. Por outro lado, os tons de freqüência próxima da do funda- mental são também mais numerosos nos sons graves que nos agudos. É justamente por isto que o timbre áspero acompanha aqueles muito mais que estes, e m virtude de se darem dissonâncias entre tom funda- mental e tons extranhos. C o m o os sons graves são os ricos e m harmônicos e supertons segue-se que serão os mais ricos e m interferências e portanto e m bati- mentos. Então o frêmito será mais perceptível nos homens que nas mulheres. Entre os homens, mais no "baixo", depois no "barítono", depois no "tenor". Nas mulheres, mais no "contralto", depois no "mezzo soprano", depois no "soprano" A voz aguda, feminina, quando emite, por exemplo, u m mi 5 , quasi pode ser considerada som puro, som simples. Por isso, prati- camente, não gera frêmito perceptível. 5.°) V o z forte. É preciso juntar ainda que a intensidade de vibração, para deter- minar resposta do tórax, precisa de ser grande, de 10 a 100 dinas. A voz forte produz batimentos com essa força. E o frêmito será tanto mais intenso quanto mdls intensa for a voz, pois naturalmente que se a emissão vocal se fizer de m o d o a não atingir o mínimo ne- cessário, não haverá resposta parietal.
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6.°) Proximidade do centro sonoro. A intensidade do som e da luz são inversamente proporcionais ao quadrado, das distâncias que existem entre a fonte sonora oü lumi- nosa e o ponto de audição ou aclaramento observados. Por essa lei é natural que o frêmito, que resulta de u m movi- mento vibratório nascido na porção tráqueo-brônquica, varie também c o m a distância deste ponto às diversas regiões da parede onde é pes- quizado. Será mais intenso na laringe, e m cujas porções ântero-laterais se percebe e depois na região posterior que se lhe opõe: as últimas vértebras cervicais e as primeiras dorsais. Seguem-se as regiões próximas dos dois grandes brônquios e de sua bifurcação: na frente, a região infrácllavicular e atraz, os, espaços interescápulo-vertebrais. Sobre a clayícula é menos intenso que na zona supracllavicular. N o osso, mais perceptível onde é mais próximo da traquéia: no terço interno. A medida que se afasta do centro sonoro vai decrescendo a intensidade do fenômeno. Teoricamente o frêmito de intensidade menor é oferecido pelas bases, enquanto os ápices o exibem menos intensamente que o espaço interescápulo-vertebral. E ' preciso reparar, no entanto, que não somente com a dis- tância êle varia: a espessura da parede e a consonância pulmonar interferem. Se, na~base, o afastamento da trípode tráqueo-brôn- quica condiciona minoração, a riqueza e m tecido pulmonar, que ressoa com mais volume sonoro, e a pobreza relativa da parede e m tecidos que lhe conferem heterógeneidade permitem a sua recepção 6em a atenuação que sofre no ápice, e m que as condições são exatamente as inversas. M a s nas regiões axilares, todas elas revestidas de m e s m a quan- tidade de músculos e tecido adiposo, o frêmito varia exclusivamente com o inverso do quadrado das distâncias entre parede e origem so- nora, o que quer dizer que vai decrescendo, de acordo com a lei exarada, de cima para baixo. Se o aumento do calibre do brônquio direito é o elemento de maior realce na exaltação do frêmito desse m e s m o lado, n e m por isso se deve deixar de mencionar que, para o incremento do fato no ápice direito, é razoável levar e m conta a sua proximidade imediata com a traquéia, o que se não dá no lado oposto, cujo ápice dela se afasta de cerca de trez centímetros, por interposição da aorta, esôfago, linfá- ticos e tecido areolar. A distância concorre aqui também para a pro- dução dessa exaltação fisiológica. 20 — Neste quadro que se acabou de bosquejar divisam-se razões sobremaneira propícias para que o frêmito seja u m elemento denunciante e localizador de alterações e m u m brônquio, nos bron- quíolos e m que este se divide, no parênquima pulmonar que lhe é con- jugado, na porção pleural que lhe coresponde.
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2 — A luz do brônquio se fecha ou se restringe: a) quando nela penetram corpos extranhos, líquidos ou sólidos; b) quando da parede crescem elementos anormais, por infla- mações ou por tumores;
c) quando ha compressão da parede por tumorações externas ou escleroses peribrônquicas. A figura 9 representa, segundo ú m esquema de Eloésser, vários tipos etiológicos de estenose bronquial. "*•• Evidentemente essas causas podem agir e m grau variado e de- terminar desde leve obstrução até impedimento completo no trânsito bronquial. De acordo com a localização do elemento obstruente varia a extensão da parede torácica em que não ha vibração; quanto mais proximal maior essa extensão. Se atentarmos para a figura 3 veremos que, à medida que a obstrução passa de A a B, a C, a D, a E, essa área vai sendo cada vez mais ampla.
B) COMPONENTE PARENQUIMAL: OS ALVÉOLOS
A capacidade condutora de um corpo, para o som, varia, dentro de certos limites, com sua densidade: quanto menos densos tanto peio- res condutores acústicos. ) Ora, quanto maior for a quantidade de ar no conjunto, tanto menor será a, densidade desse conjunto. Então o pulmão, corpo rico em gaz, será u m ínáu condutor. P 1 — N a fórmula D = , em que D, P e V representam, V (^) v respectivamente, densidade, peso e volume, para que D diminua e con- dicione u m parênquima máu condutor, é preciso:. 1.° — que P diminua, V ficando constante; 2.° — que V aumente, P ficando constante. Então a densidade do pulmão pode diminuir de dois modos: 1,° — por desaparecimento dos septos interalveolares; 2.° — por aumento do ar em relação ao parênquima. 2 — Essas duas hipótese encontram-se no efisema, em que ha diminuição do número de septos alveolares, confluência de vários alvéolos Cm uma só cavidade e conseqüente aumento relativo do con- teúdo aéreo. Então a densidade diminue. Então o parênquima enfi- sematose conduz mal o frêmito: o brônquio lhe traz as ondulações mas êle não as transmite á parede. Por outro lado a massa pulmonar sendo menor o reforço sonoro que dá por consonância é também menor.
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$ — N a atelectasia ha justamente o contrário: diminuição do conteúdo aéreo c o m conseqüente aumento da densidade. O parên- quima atelectásico tem densidade maior que a do* pulmão normal. Entretanto o frêmito está abolido na porção parietal que lhe cor- responde. Para a compreensão deste fato é preciso lembrar não só da pato- genia da atelectasia como da mecânica funcional deste parênquima. Para que se constitua a atelectasia é necessário que seja expulso todo o ar alveolar. Isso se pode dar bruscamente, n u m reflexo (teoria nervosa) ou aos poucos, com lenta expulsão do ar. Neste último caso é necessária u m a causa aue impeça a entrada para o alvéolo e só permita, a saída, isto é, u m a causa que funcione como válvula. Esta causa é sempre u m a obstrução bronquial. A s figuras 10-13 mostram, mais que palavras, como isso se dá. Entende-se que o parênquima atelectasiado deve estar imóvel e que é nula a sua função.
FIG Esquema de obstrução valvular por teratoma (em parte de Ch. Jackson). E m inspiração passa o ar para o brônquio A. E m expiração sai o ar do brônquio B. N o território de A , enfisema, no de B atelectasia.
Aquela condição bronquial imprescindível, a permeabilidade, aqui está ausente. Por isso, na atelectasia, o frêmito está diminuído: o parênquima tem condições ótimas para conduzir as ondulações, m a s estas não lhe? chegam por incapacidade bronquial. Pode-se dar, entre- tanto, o fato de se acostar ao tecido assim densificado u m dos grandes brônquios ou m e s m o a traquéia. C o m o resultado ha u m reforço áo frêmito que transpassa destes tubos e progride atravez de u m parên- quima que apresenta condições de primacial qualidade para seu segui- mento. Explica isto o se encontrar u m reforço paradoxal do frêmito
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causas compressivas, por sua vez, atefam o frêmito que deveria estar aumentado. Aqui o brônquio conduz as vibrações, o parênquima colapsado as recebe e as transmite sem o abafamento que se âqr normalmente, mas a parede não convibra por estar tensa demais, como veremos ao deante, e m outro lanço deste trabalho. 4 — Finalmente pode-se ter a diminuição do frêmito e m u m a zona, sendo, parte por atelectasia, parte por enfisema. É bastante imaginar-se u m a válvula colocada de m o d o tal que, na inspiração, permita a entrada de ar e m u m brônquio A e a não entrada e m outro B ; e na expiração saída neste B e não saída e m A. Estabelece-se u m enf isema n o território de A e a atelectasia no de B. N a zona A• -f_ B ocorre diminuição na intensidade das vibrações parietais (fig: 10).
C) COMPONENTE PLEURAL
Parece paradoxal que os derrames pleurais amorteçam o anda- mento do frêmito, u m a vez que os líquidos são bons condutores acústicos. Parece apenas, porque o exame dos fatos físicos dá o entendi- mento satisfatório daquilo que a exame menos porfiado passava como não sujeito às leis do movimento vibratório. A capacidade de conduzir o som, esta os derrames a exibem. A prova está na percussão auscultada: percute-se e m u m a determinado ponto da parede torácica e o som, atravez do líquido recolhido na cavidade pleural, aflora à tona do peito, e m outro lado. O transvasa- mento da pleura não só não amorteceu, mas antes, incrementou a transmissão. Porque, então, ao frêmito, falece a evidenciação u m a vez que êle também- é conseqüência de movimento vibratório? 1 — O derrame distende a parede do peito. É esta, talvez, a razão maior de silêncio dessa parede, de incapacidade física para responder às solicitações vibratórias que lhe v ê m do pulmão. a) Normalmente os comprimentos de onda das vibrações que v ê m do pulmão estão compreendidas entre aquelas que a parede pode dar. Por essa razão, sempre é possível que, por consonância, parede
e pulmão convibrem. b) A parede estando distendida pelo derrame, líquido ou ga- zozo, os segmentos que a compõem ficam sob tensão muito grande. Ora, a variação de tensão faz variar o comprimento de onda que a parede pode emitir: deixa de haver igualdade de freqüência entre parede e pulmão. Daí impossibilidade de consonância, com a conse- qüente mudez da parede, apesar de o movimento vibratório oriundo
do pulmão atravessar o derrame.
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Tanto isto é verdade que nos derrames líquidos, em lâminas extensas e de pequena espessura, sem distensão pariétal, o frêmito não diminue de intensidade. Antes, até, se exalta, porque a pequena compressão do pulmão, por colpaso, crea condições pârênquimais ótimas para seu andamento. 2 — 0 contacto do líquido com a parede amortece, sem dúvida, alguma vibração que esta possa exibir. É mesmo, para Norris e Landis, "the paramóunt cause" da diminuição- na intensidade do frêmito. 3 — Os espessamentos pleurais, quando puros, não diminuem a transmissão do frêmito.. O paquipleuriz só dá abolição, como afirma o grande Cova, quando não existe elisão da cavidade pleural, fato que se pode comprovar no tratamento pelo pneumotórax artificial
AUMENTO DO FRÊMITO
A) C O M P O N T E T U B U L A R : OS B R Ô N Q U I O S
Se a diminuição da luz bronquial determina atenuação na inten- sidade do frêmito é lógico raciocinar que o aumento dessa luz pro- duza sua exaltação. Isso se dá. /. t — Havendo caminho mais amplo para a propagação das ondas, atinge o parênquima maior porção de uma mesma onda. Imagine-se uma fonte sonora F e uma frente de onda A, com uma certa energia e que caminha no pulmão. Progridem apenas as porções que percorrem os brônquios. Vê-se na figura 15 que quanto maior a secção do brônquio maior porção da frente de onda atinge a parede e também maior energia. Como essa maior energia vai-se distribuir ao mesmo território, pois que o aumento do calibre bronquial não condiciona maior quan- tidade de parênquima tributário, nem de parede correspondente, se- gue-se que vai ser utilizada para produzir deslocamentos mecânicos mais intensos: o frêmito é então reforçado. A maior intensidade do frêmito no pulmão direito se dá somente porque é mais calibroso o brônquio direito que o esquerdo (5). 2 — Nàs bronquiectasias, em que ha aumento da luz do sistema tubular, o aumento na intensidade se faz por esse mecanismo. 3 — As cavernas que se abrem em u m brônquio funcionam como elemento que permite maior transmissão das ondas, do mesmo modo que u m brônquio dilatado. Por isso aumentam o frérnito. Veremos que o parênquima condensado que as circunda é outro fator coadju- vante desse aumento. «
(5) Veja a nota n.° 4, à pag. 48.
