QUESTIONÁRIO OBRIGATÓRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES BERA COM ANESTESIA
Seu filho já realizou este exame antes? Sim ( ) Não ( ); Se sim: Porque?
Qual foi o resultado – (Alteração)? Sim ( ) Não ( );
Costuma ter cera no ouvido? Sim ( ) Não ( ); O médico que pediu o exame Limpou o ouvido? Sim ( ) Não ( );
Obs: Orientar os responsáveis que a criança não pode ter cera em excesso porque prejudicará a realização do exame e não
pode limpar com cotonete. Se houver indícios de Cera, orientar a passar em consulta c/Otorrino antes do exame.
Seu filho já foi anestesiado? Sim ( ) Não ( ). Teve algum problema? Sim ( ) Não ( ) Qual:
Seu filho já realizou alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ); Seu filho tem algum problema cardíaco? Sim ( ) Não ( )
Qual:
Seu filho tem problemas respiratórios? Bronquite, asma, rinite ou está resfriado? Sim ( ) Não ( );
Seu filho tem algum tipo de alergia a alimentos, medicações, borracha (látex) ou iodo? Sim ( ) Não ( )
Qual: . Faz uso de anticoagulante? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Seu filho faz uso de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Se a criança utilizar Semaglutina iraglutida (Saxenda®), dulaglutida (Trulicity®), exenatida, lixisenatida e tirzepatida
(Mounjaro®) e Ozempic, suspender por 21 dias.
Seu filho tem problemas neurológicos? Crise convulsiva, paralisia cerebral? Sim ( ) Não ( ) Qual:
Se a criança tiver menos que seis (6) meses de vida, perguntar: A criança nasceu prematura? Sim ( ) Não ( );
Seu filho tem algum outro problema de saúde (diabetes, problemas digestivos, problemas renais)? Sim ( ) Não ( )
Qual:
Seu filho tomou vacina nos últimos 20 dias? Sim ( ) Não ( ).
Atenção: Agendar exame somente após o período de 20 dias após a vacina.
( ) Internado - ( ) Home Care - ( ) Proveniente de casa aos cuidados dos Pais.
Faz uso de Oxigênio? ( ) Sim ( ) Não. Entubado: ( ) Sim ( ) Não; Faz uso de Traqueostomia ( ) Sim ( ) Não.
Faz uso de BPAP ( ) Sim ( ) Não. Obs: Se utilizar BPAP agendar com acomodação UTI e solicitar reserva. (Protocolo).
Atenção: Havendo alguma resposta positiva, comunicar o serviço de anestesia (contato telefônico Ramal: 0393 ou 0394) para
avaliação complementar e liberação do agendamento.
Reservar UTI? Sim ( ) Não ( )Contato com Anestesista: Data: Horário:
Responsável pelo agendamento:
Nome:
DN
Peso:
Responsável:
Telefone de contato:
HOSPITAL INFANTIL SABARÁ - Av. Angélica, 1987 • Higienópolis - São Paulo SP
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