LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica:____________________________________________________________________
2.2 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________
2.3 Hábitos de Vida:____________________________________________________________________
2.4 HMA:____________________________________________________________________________
2.5 HMP:____________________________________________________________________________
2.6 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
2.7 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.8 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
