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Musical, saude, educação, terapia, reabilitção
Tipologia: Esquemas
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Fortaleza, _____de ______________de________. Indicação:_________________________________________________________ DADOS PESSOAIS Nome:___________________________________________________________ Data do nascimento __________ / _____________ /__________ Idade:_________ Sexo (F) (M) Religião:_______________________ Nacionalidade:_________________________ Naturalidade:______________________ Escolaridade:__________________ Endereço: ________________________________________________________________ CEP:______________ E-mail:_________________________________________ Fones: Res.( )_____________ _____ Cel.(___)_______________________ Responsável pelo tratamento:____________________________________________________ DADOS FAMILIARES Pai:___________________________________________ Idade:_________________ Profissão:_______________________ Mãe:__________________________________________ Idade:_________________ Profissão:_______________________ CONSTELAÇÃO FAMILIAR Nome:________________________________________ Idade:__________________ Escolaridade:__________________________________ Nome:________________________________________ Idade:__________________ Escolaridade:__________________________________ Nome:________________________________________ Idade:__________________ Escolaridade:__________________________________ DADOS CLÍNICOS
1.2 Condições do parto:
1.3 Doenças infantis:
1.4 Dados diagnósticos:
1.5 Antecedentes psicopatológicos:
1.6 Medicação atual:
1.7 Alergias:
1.8 Crises convulsivas:
1.9 Desenvolvimento Neuropsicomotor:
DESENVOLVIMENTO SOCIAL