Ficha de Avaliação Experimental
Anamnese:
Nome: _________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( )M
Data de Nascimento:_________________Idade:________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone: _______________________________________________________
Estado civil: ____________ Profissão: _____________Fone: ______________
Queixa Principal: _________________________________________________
Diagnóstico Médico: ______________________________________________
HMA/HMP:
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Questionário:
Já praticou pilates? Sim( ) Não( ) Por quanto tempo?
Prática alguma atividade física?
Cirurgias: Sim( ) Não( ) Se sim, qual (is):
Faz uso de medicamento: Sim( ) Não( ) Qual:
Fumante: Sim( ) Não( ) Por quanto tempo:
Faz uso de método contraceptivo: Sim( ) Não( ) Qual:
Alimentação: Ruim ( ) Boa ( ) Ótima ( ) Restrição ( ) Dietas ( )
Bebidas alcoólicas: Sim( ) Não ( )
Ingestão de água: Ruim ( ) Boa ( ) Ótima ( )
Alergias: Sim ( ) Não ( ) ______________________________
Diabetes: ( )
Hipertensão: ( )
Labirintite: ( )
Úlcera: ( )
Cardiopatias: ( )
Outros: ( )
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Hérnia discal: ( )
Retrolistese/ Arterolistese: ( )
Tendinite: ( )
Bursite: ( )
Osteoporose: ( )
Artrite/ Artrose: ( )
Outros:( )___________________
