FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL – LIMPEZA DE PELE
Nome Completo: _____________________________ Data: ___/____/_______
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T
( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( ) Lipídica
( ) Alípica ( ) Mista
ESTADO CUTÂNEO
( ) Desidratado ( ) Sensibilizado
( ) Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA
Local:__ __________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Local:____________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Local:__ __________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Local:____________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
LESÕES DE PELE
( ) Comedões Abertos ( ) Comedões Fechados
( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium
( ) Cisto ( ) Nódulo
ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II
( ) Grau III ( ) Grau IV
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
MANCHAS PIGMENTARES
( ) Acromia ( ) Efélides
( ) Hipocromia ( ) Hipercromia
( ) Outros:
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OUTRAS ALTERAÇÕES
( ) Telangectasias ( ) Rosácea
( ) Xantelasma ( ) Siringoma
Outros:
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Cosméticos Utilizados (Nome, validade e lote):
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Equipamentos Utilizados e Parâmetros:
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Observações: ___________________________________________________________________________
