FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados Pessoais do Paciente : Data da Avaliação:______/______/______
Nome:
Idade: Sexo: Peso: Altura:
Origem étnica: Naturalidade:
Estado civil: Profissão:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Telefone: Celular:
Email:
Já sofreu alguma lesão? Se sim, qual: .
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Já realizou alguma cirurgia? Se sim, qual: .
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Já teve alguma fratura? Se sim, qual: .
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Possui alergia:
Fisioterapeuta Responsável:
Diagnóstico Clínico: .
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Apresentação do paciente:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Usa a mão como ajuda (sentar/levantar) ( ) Cadeira de rodas
Exame físico - sinais vitais
PA: mmHg
FC: bpm
FR: rpm
Oxig:
