FORMULÁRIO
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA UTI CÓDIGO:
FP.FISIO.004
REVISÃO: 00
PÁGINA:1/2
DATA: ______/______/______
PACIENTE: LEITO:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: PRONTUÁRIO:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: DATA ADMISSÃO:
ALTURA (cm) Peso (kg)
VC (4ml/kg) VC (6ml/kg) VC (8ml/kg)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Horário: Sedação: [ ] Sim
[ ] Não DVA [ ] Sim [ ] Não Rass: Glasgow ( )O ( )V ( ) M – [ ]
Exames
complementares:
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
AP: DRENO TORÁCICO: RAIO X:
PADRÃO RESPIRATÓRIO [ ] EUPNEICO [ ] TAQUIPNEICO [ ]
DISPNÉICO
SARA: [ ] Sim [ ]Não
FREQ. RESP. ____________inc/min. OXIGENOTERAPIA: [ ]AA [ ] CN___L [ ] MV___% [ ] MR 100%
STB: [ ] AUSENTE [ ] MUCÓIDE [ ] PURULENTA [ ] SANGUINOLENTA [ ] ROLHAS [ ] OUTRA________________________
VOLUME SECREÇÃO: [ ] PEQUENO [ ] MÉDIO [ ] GRANDE TOSSE: [ ] AUSENTE [ ] SECA [ ] PRODUTIVA
TOSSE: [ ] EFICAZ [ ] INEFICAZ
Tipo de via aérea: [ ] TQT___d [ ]
TOT___d
VM: [ ] Sim [ ] Não VNI [ ] INTERFACE [ ]
_____________________
TURNO MODO VC/PC
FLUXO
/
TINSP
PS FRp/
FRt PEEP FIO2 SATO2 PPICO I:E
Manhã
Tarde
Noite
ÍNDICE DE TOBIN: TRE: min. DESMAME: [ ] Sim [ ] Não
MECÂNICA PULMONAR
TURNO PPLATO COMP EST DRIVE P RESISTÊNCIA AUTOPE
EP
Pressão
CUFF
Diurno
Noturno
GASOMETRIA ARTERIAL
HORA PH PCO2 PAO2 HCO3 BE LAC SATO2 IO
FUNCIONALIDADE
MRC ABD
OMBRO
FLX
COTOVELO
EXT PUNHO FLX QUADRIL EXT JOELHO FLEX TORNOZ
[ ] NA D E D E D E D E D E D E
