FICHA DE ANAMNESE
FICHA DE ANAMNESE
Nome: __________________________________________________________________________
CPF: _____________________ RG: ____________________ DATA NASC:_______________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________________
CEP: ________________________ TEL:_________________ CEL: _________________________
EMAIL: ___________________________________________________________________________
PIGMENTO UTILIZADO: ______________________________________________________________
Declaro como verdadeira as informações acima e independente de serem positivas ou negativas confirmo meu desejo de realizar o procedimento
de micropigmentação. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das m inhas condições
psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto à reações que eu venha por
ventura apresentar. Não me enquadro na lista de clientes de risco, e não apresento nenhuma doença infecto-contagiosa, não apresento nenhum
sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas. Assumo responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação
pois afirmo que seguirei as informações a mim passadas. Ao iniciar o procedimento o (a) profissional assume o compromisso de informar ou mostrar
os produtos, pigmentos e materiais descartáveis que foram selecionados para o procedimento. Estou ciente que deverei retocar a
micropigmentação com 30 dias e que o valor cobrado será de _______, à parte. Após 3 meses será cobrado o valor normal para refazer a
micropigmentação. Declaro estar ciente que a agulha que irá realizar o procedimento é descartável.
Assinatura Cliente: __________________________________________.
Assinatura Micropigmentador: _____________________________________.
ANAMNESE
Caso apresente algum dos problemas relacionados abaixo não me submeterei aos m étodos utilizados na m icropigmentação (Maquiagem
semipermanente).
**Alergia ( ) sim ( ) não Dipirona, Henna, Tintura Cabelo...
Anemia ( ) sim ( ) não Estou ciente que o procedimento durará menos tempo, sendo assim terei que
retocar mais vezes
Aspirina – Anticoagulante (5
dias)
( ) sim ( ) não Depressão ( ) sim ( ) não
**Câncer ( ) sim ( ) não Período menstrual ( ) sim ( ) não
Cardiopatia ( ) sim ( ) não *Hepatite ( ) sim ( ) não
Problemas Circulatórios ( ) sim ( ) não *Marca passo ( ) sim ( ) não
Herpes ( ) sim ( ) não **Diabetes ( ) sim ( ) não
*Está Usando Roacutan? ( ) sim ( ) não *Glaucoma ( ) sim ( ) não
HIV+ ( ) sim ( ) não *Grávida ou Lactante ( ) sim ( ) não
*Quelóide ( ) sim ( ) não Hipertensão ( ) sim ( ) não
Fumante ( ) sim ( ) não Pele Oleosa ( ) Seca ( ) Mista ( )
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao dermopigmentador antes de
submeter-se ao procedimento. Se houver, relate abaixo:
( ) sim ( ) não
* O cliente estará impedido de submeter-se ao procedimento
** Somente com Atestado Médico, liberando o procedimento
Algum produto injetado na região a ser micropigmentada nos últimos meses? ( ) sim ( ) não
Fez cirurgia plástica no local a ser micropigmentado, a menos de um ano? ( ) sim ( ) não
Faz uso de algum medicamento continuo? ( ) sim ( ) não
Se sua resposta foi sim, informe o nome do medicamento:
