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QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______ Nome do aconpanhante:_________________________________________________ Relação com o paciente:_________________________________________________ Endereço de casa:______________________________________________________ Endereço do trabalho:___________________________________________________ Telefones de contato:_____________________________________________________ Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________ Local de nascimento:
Idioma principal: _________________________(Circule: Fluente / Não fluente) Idioma Secundário: ______________ (Circule: Fluente / Não fluente) Escolaridade:
Mão usada para escrever: ( ) Direita ( ) Esquerda Diagnóstico médico:
Queixa Principal:
Data do acidente, lesão ou aparecimento da queixa:
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Para cada sintoma encontrado (X) Preocupações físicas Motoras Direito Esquerdo Ambos Data de início Dores de cabeça ______ _______ ______ //___ Tonturas ______ _______ ______ //____ Enjôos ou vômitos ______ _______ ______ //____
Fadiga excessiva ______ _______ ______ //___ Incontinência urinária/fecal _____ _______ _______ //___ Problemas intestinais _____ ________ _______ //___ Fraqueza de um lado do corpo _____ _____ ______ //___ Problemas com a coordenação motora fina ___ ___ ____ //___ Tremores _____ _____ _____ //___ Tiques ou movimentos estranhos _____ _____ ______ //___ Problemas de equilíbrio _____ ________ __________ //___ Tropeça nas coisas freqüentemente _____ _______ ______ //___ Desmaios _______ _________ _________ //___ Mudança na marcha ______ ______ ___________ ___/_______ Outros problemas motores:_______________________________________________________________
Sensórias Direito/Esquerdo/Ambos Data de início Perda de sensações / Dormências ____ ____ ____ //__ (Locol)________________________________________________________ Dificuldade de diferenciar quente e frio ____ ____ ____ /____/ Comprometimento visual com uso de óculos ( ) SIM ( ) NÃO Problema de visão em um lado ____ ____ ____ /____/ Visão desfocada ____ ____ ____ /____/ Vê coisas que não estão lá ____ ____ ____ /____/ Breves períodos de cegueira ____ ____ ____ /____/ Perda auditiva com uso de aparelho auditivo ( ) SIM ( ) NÃO Zumbidos nos ouvidos _____ ______ ______ /____/ Escuta sons estranhos ______ _______ ______ /____/ Problemas com Palada:(Sensibilidade:Aumentada OU Diminuída) //___ Problemas com odores: (Sensibilidade:Aumentada OU Diminuída) /____/ Dores:________________________________________________________________
Outros problemas sensoriais
Preocupações Intelectuais Resolução de Problemas Sim/Não Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário ________ Dificuldade de completar atividades em tempo razoável ________ Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente _______ LINQUAGE E HABILIDADE MATEMATICA Sim / Não Dificuldade de encontrar a palavra certa _________ Forma de falar curiosa ou incomum _________ Dificuldade de expressar pensamentos _________ Dificuldade de entender o que os outros dizem _________ Dificuldade de entender informação escrita _________ Dificuldades matemáticas (fazer contas, preencher cheques) _________
Outros problemas matemáticos ou de linguagem _________ HABILIDADES VERBAIS Sim / Não Dificuldade de diferenciar direita e esquerda ________ Dificuldade de desenhar ou copiar ________ Dificuldade para se vestir (não devido a problemas motores) ________ PREOCUPAÇOES INTELECTUAIS/RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS Sim / Não Dificuldade de aprender coisas novas ________ Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue _________ Dificuldade de planejar o futuro _________ Dificuldade de mudar um plano ou uma atividade quando necessário_______ Dificuldade de escrever cartas ou palavras (não devido a problemas motores)________ Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares _________ Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas _________ Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo _________ Declínio em habilidades musicais _________ Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) _________ Dificuldade em realizar atividades feitas automaticamente ________ Outros problemas não verbais: _________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) __________ Se sente como se nada mais importasse __________ Fica facilmente frustado __________ Faz coisas automaticamente(sem consciência) __________ Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) __________ Tem dificuldade em ser espontâneo __________ Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] __________ Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] __________ Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] __________ Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] __________ Houve falta de interesse em atividades prazerosas __________ Houve aumento de irritabilidade __________ Houve aumento na agressividade __________ Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
As pessoas já comentaram com você a respeito das mudanças no modo como o paciente pensa, se comporta, na sua personalidade ou humor? Se sim, quem e o que disseram? ( ) Sim ( ) Não
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos como? Matrimonial/Familiar:
Financeiro/Jurídico:
____________________________________________________Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
____________________________________________________Condução de veículos:
Além disso, seus sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente Nos últimos seis meses, seus sintomas ( ) Melhoraram ( ) Continuaram os mesmos ( ) Pioraram Para você, o que parece que faz o problema piorar?
Como podemos resolver o problema?
Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: Ferimentos na cabeça SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Perda de consciência/desmaios SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Acidentes com veículos SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Quedas, acidentes durante a prática de esportes, acidentes no trabalho, etc. SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Convulsões SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Pancada, batida, golpe na cabeça SIM( ) NÃO( ) DATA://___ _____________________________________________________________Arterioscler ose SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Demência SIM( ) NÃO( ) DATA://___
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc) SIM( ) NÃO( ) DATA://___
O paciente começou a beber com a idade de: com menos de 10 anos ( ) 10-15 ( ) 16-19 ( ) 20-21 ( ) com mais de 21 anos O paciente consume bebida alcoólica: ( ) raramente ou nuca ( ) 1-2 dias por semana ( ) 3-5 dias por semana ( ) diariamente O paciente costumava tomar bebidas alcoólicas, mas parou em: Data em que parou de beber:___________________________ Preferência do tipo(s) de bebidas:_____________________________________________________________ Número usual de copos de bebida alcoólica que tomava de uma vez:
A última vez que bebeu foi: ( ) menos de 24 horas ( ) 24-48 horas ( ) mais de 48 horas Ao beber, algumas vezes, perde a consciência?
Por favor, marque todas as drogas (remédios) que o paciente está usando agora ou usou no passado: Hoje/No passado Anfetaminas ou estimulantes _____________ Incluindo remédio para emagrecer _____________ Barbitúricos ou sedativos _____________ Cocaína ou crack _____________ Alucinógenos (LSD, ácido, ecstase etc) _____________ Inalantes (cola, lança perfume etc) _____________ Maconha ou haxixe _____________ Narcóticos opiáceos (heroína, morfina etc) _____________ Outros:
Considero o paciente dependente em algumas drogas?
( ) Sim ( ) Não Se sim, qual delas: _______________________________________ Considero o paciente dependente de alguma droga prescrita por um médico: ( )Sim ( )Não Se sim, qual delas:___________________________________________ O paciente fuma? ( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros fuma por dia:_____________________________________________________________ História da família Quantos irmãos o paciente tem?
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos?
Problemas que existem ou existiram nos membros próximos da família (pais, irmãos, avós, tios) do paciente. Veja quem tem ou teve e descreva o problema no local indicado: Doenças Neurológicas: Quem Descreva Alzheimer ou estado senil _____________ ________________ Doença de Huntington _____________ ________________ Esclerose Múltipla _____________ ________________ Mal de Parkinson _____________ ________________ Epilepsia ou Convulsões _____________ ________________ Outras _____________ ________________ Doenças psiquiátricas: Depressão ______________ _________________ Transtorno bipolar ______________ _________________ Esquizofrenia ______________ _________________ Outras Outras doenças:
______________ _________________
Retardamento mental _____________ _________________ Problemas na fala ou linguagem _____________ _________________
Histórico Profissional O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não Cargo ou função no trabalho atual:_________________________________________________________________
Lazer Os Tipos de lazer que o paciente gosta:
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades?
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não Qual? ___________________________________________________________ Testes recentes Marque todos os testes que o paciente fez recentemente e relate algum resultado anormal: Normal Anormal Angiográfico o (^) Hemograma ______ ______ o Tomografia Computadorizada ______ ______ o MRI, Ressonância Magnética ______ ______ o (^) SPECT ______ ______ o (^) Raio-x do crânio ______ ______ o EEG Eletroencefalograma ______ ______ o (^) Exame neurológico ______ ______ o (^) Eletrocardiograma ______ ______ o (^) Outros ______ ______ Data do último exame de vista: _______________________ Data do último exame de ouvido: _____________________ O paciente já fez algum teste psicológico ou neuropsicológico? __________ Data://__
Razão do exame:
Diagnóstico do exame:
Informaçoes Adicionais:
