FICHA ANAMNESE CUIDADOS | Esquemas Biomedicina

ANAMNESE PARA MICROPIGMENTAÇÃO - MODELO

Nome: ___________________________________________________________________

Indicado por: ______________________________________________________________

Nasc.: _____/ _____/______ Atividade: _________________________________________

Tel.: Resid.: __________________ Cel.: _________________ Com.: _________________

CPF: __________________________________ RG.: ______________________________

End.: ________________________________________________ Nº ______ Apto: ______

Bairro: _____________________ Cidade:____________________ CEP: _____________

FICHA DE AVALIAÇÃO

Alergia ( )sim ( )não Anemia ( )sim ( )não

Aspirina ( )sim ( )não Hemofilia ( )sim ( )não

Cardiopatia ( )sim ( )não Quimioterapia ( )sim ( )não

Circulatório ( )sim ( )não Hiv+ ( )sim ( )não

Lúpus/Outras

colagenoses ( )sim ( )não Cardiopatas/Marcapasso ( )sim ( )não

Hipertensão ( )sim ( )não Diabetes ( )sim ( )não

Glaucoma ( )sim ( )não Grávida ( )sim ( )não

Hepatite ( )sim ( )não Quelóide ( )sim ( )não

Algum produto injetado recentemente na região a micropigmentar? ( )sim ( )não

Hábitos diários ( cuidados com a pele, tabagismo, etilismo, exposição solar intensa):

Procedimentos estéticos prévios e possíveis complicações:

PROCEDIMENTO EXECUTADO

SOBRANCELHAS: Ag. ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___

Pig.: ___________________________________________________________________________

PÁLPEBRA: Ag. ( ) Inferior ( ) Superior ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___

Pig.: ___________________________________________________________________________

LÁBIOS: Contorno ( ) Ag. ( ) Total ( ) Ag. ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___

Pig.: ___________________________________________________________________________

OUTROS: ________________________________ Ag. ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___

Pig.: ___________________________________________________________________________

_______________________

___________

Rubrica do cliente

1. AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO

Eu,

_______________________________________________________________

_____, R.G. _______________________________, C.P.F.

_________________________________, autorizo a(o) técnica(o)

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ANAMNESE PARA MICROPIGMENTAÇÃO - MODELO

Nome: ___________________________________________________________________ Indicado por: ______________________________________________________________ Nasc.: _____/ _____/______ Atividade: _________________________________________ Tel.: Resid.: __________________ Cel.: _________________ Com.: _________________ CPF: __________________________________ RG.: ______________________________ End.: ________________________________________________ Nº ______ Apto: ______ Bairro: _____________________ Cidade:____________________ CEP: _____________ FICHA DE AVALIAÇÃO Alergia ( )sim ( )não Anemia ( )sim ( )não Aspirina ( )sim ( )não Hemofilia ( )sim ( )não Cardiopatia ( )sim ( )não Quimioterapia ( )sim ( )não Circulatório ( )sim ( )não Hiv+ ( )sim ( )não Lúpus/Outras colagenoses ( )sim ( )não Cardiopatas/Marcapasso ( )sim ( )não Hipertensão ( )sim ( )não Diabetes ( )sim ( )não Glaucoma ( )sim ( )não Grávida ( )sim ( )não Hepatite ( )sim ( )não Quelóide ( )sim ( )não Algum produto injetado recentemente na região a micropigmentar? ( )sim ( )não Hábitos diários ( cuidados com a pele, tabagismo, etilismo, exposição solar intensa): Procedimentos estéticos prévios e possíveis complicações: PROCEDIMENTO EXECUTADO SOBRANCELHAS: Ag. ( ) Data //___ Ret. //___ Pig.: ___________________________________________________________________________ PÁLPEBRA: Ag. ( ) Inferior ( ) Superior ( ) Data //___ Ret. //___ Pig.: ___________________________________________________________________________ LÁBIOS: Contorno ( ) Ag. ( ) Total ( ) Ag. ( ) Data //___ Ret. //___ Pig.: ___________________________________________________________________________ OUTROS: ________________________________ Ag. ( ) Data //___ Ret. //___ Pig.: ___________________________________________________________________________

Rubrica do cliente

AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO Eu,

_____, R.G. _______________________________, C.P.F. _________________________________, autorizo a(o) técnica(o)

________________________________________________________ a realizar em minha pele procedimentos de micropigmentação na área: sobrancelhas ( ), pálpebras inferior ( )/ superior ( ) e lábios contorno ( ) total ( ), cujos resultados têm durabilidade máxima de 2 anos e que vão desvanecendo gradualmente ao longo desse tempo. 1- Recebi as orientações e instruções do pós-procedimento e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, não me enquadrando na lista de cliente de risco, descrita pelo profissional durante a 1ª consulta, ficando assim o profissional isento de qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha a apresentar. 2- Assumo total responsabilidade do pós-procedimento, pois seguirei as instruções corretamente. 3- Renuncio por vontade própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente que por este ato, assumo qualquer responsabilidade no tocante a reação que minha pele venha a sofrer. 4- O profissional realizoupreviamente, um modelo que eu aprovei sendo a forma e a posição aconselhadas, de meu agrado e acordo. 5- Estou de acordo com a cor do pigmento selecionado para o procedimento, cuja tonalidade é similar a que solicitei. 6- O profissional não será responsável por problemas causados por negligência de minha parte. 7- Assumo todas as responsabilidades e conseqüências que derivem de minha decisão de efetuar a micropigmentação. 8- Autorizo também que fotografem o local “antes” e “depois” para efeito de documentação, book, divulgação em redes sociais e que este material seja ou não utilizado, unicamente, para fins científicos em congressos, simpósios, etc. 9- Ao procedimento de micropigmentação será oferecido um retoque, se necessário, entre 30 dias e 60 dias da data da aplicação quando tratar-se de sobrancelhas e olhos, e de 60 a 90 dias para lábios. 10-O não comparecimento dentro destes prazos, implicará que o retoque não fará mais parte do trabalho inicial, sendo, portanto, desvinculado e para sua ocorrência deverá contratar um profissional por conta própria, pagando os honorários. 11-Entendo que os itens riscados com caneta neste documento perdem o valor e serão desconsiderados. CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDOAFIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO. Em, ______ / ______ / ________

Rubrica da cliente

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