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PACIENTE:QUEIXA / SINTOMAS / DURAÇÃO / HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA: PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA - CRI
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
1 - ANAMNESE:
2 - AVALIAÇÃO OROMIOFUNCIONAL:
DATA:
HIGIENE ORAL:REBORDO ALVEOLAR:SALIVAÇÃO: MADÍBULA:POSIÇÃO DA LARINGE:PALATO DURO: MÍMIA FACIAL:^ PALATO MOLE:^ SENSIBILIDADE FACIAL:REFLEXO / GAG:
PRÓTESE: ADAPTADA: ESTADO DE CONSERVAÇÃO: TEMPO DE USO: ATM DIREITA: ATM ESQUERDA: (^) ABERTURA:MOBILIDADE:MUSCULATURA (M. TEMPORAL, M. MASSETER): DOR À PALPAÇÃO:
LÁBIOS:(SENSIBILIDADE / POSTURA / MOBILIDADE / TÔNUS):BOCHECHAS (TÔNUS):LÍNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TÔNUS):
1234 ABOLIÇÃO DAS RUGAS FRONTAISOLHOS ABERTOSNARIZ SIMÉTRICOABOLIÇÃO DO SULCO NASOLABIAL TOTAL PARCIALNORMAL 5678 DESVIO E DEPRESSÃO DA COMISSURA LABIALBOCHECHA FLÁCIDASORRISO SIMÉTRICOREBAIXAMENTO DA PONTA DA SOBRANCELHA TOTAL PARCIAL^ NORMAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
PROTRUSÃOSIM
PARCIALNORMAL
PROTRUSÃOADEQUADA
TOTALDIMINUÍDA
RETRAÇÃOALTA XEROSTOMIALATERALIZAÇÃOBAIXA^ ESPESSASENSIBILIDADENORMALDIFICULDADE DEGLUTIR^ MOBILIDADEDESVIADA^ FECHAMENTO DIMINUÍDA^ SIMSIM NÃONÃOMM.
LATERALIZAÇÃO PARA AS BOCHECHASNÃO SUPERIOR INFERIOR SIM NÃO
MOBILIDADE:ARCADA DENTÁRIA: DENTIÇÃO:ESTADO DE CONSERVAÇÃO:: RETRAÇÃOQUAIS:: ROTAÇÃOELEVAÇÃO / ABAIXAMENTO DE PONTAVARREDURA LATERALIZAÇÃO COMISSURA LABIAL
`
3.1 - AVALIAÇÃO FUNCIONAL MASTIGAÇÃO: ALIMENTO UTILIZADO PARA AVALIAÇÃO: SELAMENTO LABIAL CONSEGUE FAZER HIGIENE ORAL COM A LÍNGUA:
SIM
SNESIMSIM
SIMSIMSIMSIM VOLUNTÁRIASIM^ SIMINVOLUNTÁRIA^ SIM SIMSIM SIMSIM SIMSIMSIM
SIM
OUTROS
NORMALSIMSIM REDUZIDA ANTESAUSENTE^ DURANTE^ APÓS SIM SIM
FORMAÇÃO DO BOLO
NÃO
V.O.NÃONÃO
NÃONÃONÃONÃO NÃO NÃO^ NÃO NÃONÃO NÃONÃO NÃONÃONÃO
NÃONÃO NÃO^ NÃO NÃO
PROPULSÃO DO BOLO MOVIMENTO VERTICAL BALANCEIOCONTENÇÃO DO BOLO^ SIMCOM DIFICULDADE NÃO
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:QUALIDADE VOCAL APÓS: DURANTE APÓS
QUALIDADE VOCAL APÓS: QUALIDADE VOCAL APÓS:
ELEVAÇÃO LARÍNGEA:SENSAÇÃO DE DESCONFORTO:ESTASE ALIMENTAR:^ TREINO DIRETO:^ 1ª CONSISTÊNCIA TESTADA:^ (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):PRESENÇA DE TOSSE:LOCAL:LOCAL:^ QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO:REFLUXO NASAL:HÁ ELIMINAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO V.O.:
::: ::::
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
ANTES
ANTES
DURANTE
DURANTE
APÓS
APÓS
NORMAL
NORMAL
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
REDUZIDA
REDUZIDA
AUSENTE
AUSENTE
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
DURANTE
DURANTE
APÓS
APÓS
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO: ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
ELEVAÇÃO LARÍNGEA: ELEVAÇÃO LARÍNGEA:
SENSAÇÃO DE DESCONFORTO: SENSAÇÃO DE DESCONFORTO:
ESTASE ALIMENTAR: ESTASE ALIMENTAR:
QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO: LOCAL:LOCAL: QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO:
HÁ ELIMINAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO V.O.: HÁ ELIMINAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO V.O.:
PRESENÇA DE TOSSE:LOCAL:LOCAL: PRESENÇA DE TOSSE:
REFLUXO NASAL: REFLUXO NASAL:
2ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS): 3ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
3 - AVALIAÇÃO DISFAGIA: CONSISTÊNCIAS:PERMANECE FECHADO:FREQUÊNCIA: DIFICULDADE PARA MASTIGAR:SENSAÇÃO DE ALIMENTO PARADO:
LOCAL: FEBRE:TABAGISMO:ALIMENTO:ALIMENTO:LOCAL: CHIADO PULMONAR:ALCOOLISMO:DIFICULDADE PARA DEGLUTIR:
ALIMENTA-SE:APRESENTA TRAQUEOSTOMA:APRESENTA TOSSE: APRESENTA ODINOFAGIA:HÁ MUDANÇA NA QUALIDADE VOCAL APÓS A REFEIÇÃO:PERDA DE PALADAR:ENGASGOS: PERDA DE OLFATO: HOUVE PERDA DE PESO:AUSCULTA CERVICAL EM REPOUSO:PESO ATUAL: ALTURA: IMC:
FO809/ AGO/ 09 / SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 40.443DATA RETORNO^ ASSINATURA DO PROFISSIONAL IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - R 0446
OBSERVAÇÕES:
7 - HIPOTESE DIAGNÓSTICA FONOAUDIOLÓGICA:8 - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO:
9 - TERAPIA:10 - RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES:
11 - ORIENTAÇÕES AO CUIDADOR / PACIENTE:
12 - ENCAMINHAMENTOS:
