Nome Completo da Mulher*
Nome Completo da Mãe*
Apelido da Mulher
CPF
Data de Nascimento* Idade
Dados Residenciais
Logradouro
Número Complemento
Bairro UF
Código do Município Município
CEP DDD Telefone
Ponto de Referência
Escolaridade: Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo Ensino Superior Completo
2. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez?*
Sim. Quando fez o último exame?
ano
Não Não sabe
3. Usa DIU?* Sim Não Não sabe
4. Está grávida?* Sim Não Não sabe
5. Usa pílula anticoncepcional?*
Sim Não Não sabe
6. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa?*
Sim Não Não sabe
MINISTÉRIO DA SAÚDE REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero
DADOS DA ANAMNESE
/ /
EXAME CLÍNICO
11. Inspeção do colo*
Normal
Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)
Alterado
Colo não visualizado
/ /
Data da coleta* Responsável*
nº 415
UF CNES da Unidade de Saúde
Unidade de Saúde
Município Prontuário
INFORMAÇÕES PESSOAIS
12. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?
Sim
Não
/ /
Cartão SUS*
Raça/cor
Branca Preta Parda Amarela Indígena/ Etnia
1. Motivo do exame*
Rastreamento
NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o resultado
do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia.
Nº Protocolo (nº gerado automaticamente pelo SISCAN)
Repetição (exame alterado ASCUS/Baixo grau)
Seguimento (pós diagnóstico colposcópico / tratamento)
Nacionalidade
ATENÇÃO: Os campos com asterisco (*) são obrigatórios
7. Já fez tratamento por radioterapia?*
Sim Não Não sabe
8. Data da última menstruação / regra:*
Não sabe / Não lembra
9. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?*
(não considerar a primeira relação sexual na vida)
Sim
Não / Não sabe / Não lembra
10. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?*
(não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal)
Sim
Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa
