UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA UNIPROFISSIONAL EM MEDICINA
VETERINÁRIA
CYNTHIA YUMI OSHIRO OKAMURA
FARMACODERMIA EM CÃO: RELATO DE CASO
UBERLÂNDIA
2020
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Diagnóstico de Farmacodermia em Cão: Uma Experiência em Uberlândia, Resumos de Dermatologia
Relato de um caso clínico de uma canina terrier brasileiro que apresentou ulcerativas lesões na mucosa oral, língua e plano nasal, suspeitas de farmacodermia. Após tratamento e exames histopatológicos, foi estabelecido o diagnóstico de farmacodermia causada pela exposição à sulfadiazina associada a trimetoprim. O documento também discute a importância de manter-se atualizado sobre fármacos com reações adversas e a predisposição de algumas raças.
O que você vai aprender
- Quais sintomas indicaram a presença de farmacodermia no cão?
- Quais fármacos foram suspeitos de causar a dermatopatia observada no cão?
- Que raça de cão apresentou-se com ulcerativas lesões na mucosa oral, língua e plano nasal?
- Quais exames foram realizados para confirmar o diagnóstico de farmacodermia?
- Quais raças são mais susceptíveis a desenvolver farmacodermia?
Tipologia: Resumos
2022
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA UNIPROFISSIONAL EM MEDICINA
VETERINÁRIA
CYNTHIA YUMI OSHIRO OKAMURA
FARMACODERMIA EM CÃO: RELATO DE CASO
UBERLÂNDIA
CYNTHIA YUMI OSHIRO OKAMURA
FARMACODERMIA EM CÃO: RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Residência apresentado à Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Uberlândia -UFU. Orientador: Prof. Dr. Fernando Antônio Ferreira
Uberlândia 2020
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a minha avó (in memorian), que mesmo não estando mais presente fisicamente, sempre estará em meus pensamentos e coração em todos os momentos importantes da minha vida. Foi quem acreditou até o final que eu conseguiria realizar a tão sonhada residência. Essa conquista é nossa.
Obrigada aos meus tios pelo apoio constante e por valorizar a minha educação desde sempre. Eu não estaria onde estou sem vocês. Agradeço ao meu pai (in memorian) pela dedicação e incentivo durante todos esses anos para que eu pudesse me realizar profissionalmente.
Agradeço ao Prof. Dr. Fernando Antônio Ferreira por ser esse ser humano ímpar, de caráter admirável. Obrigada por toda a paciência e por sempre nos ensinar com tanta devoção.
Agradeço também todos os professores e funcionários do hospital veterinário da UFU que fizeram parte dessa linda jornada, em especial à Prof. Drª Sofia Borin Crivellenti e Prof. Drª Carol Franchi João, ao Dr. Alisson Souza Costa, à Msc. Suzana Akemi Tsuruta, à Drª Thaísa Reis dos Santos, ao Dr. Gustavo Cavinato Herrera e à Christina de Siqueira Mendonça. Cada um de vocês contribuiu com o meu crescimento profissional e pessoal.
Agradeço a Drª Christina Rezende Martins pela generosidade em me passar tantos conhecimentos. Muito obrigada por ter me dado a oportunidade de realizar o estágio, ajudado na conduta do caso, na elaboração desse trabalho e por sempre me estimular a aprender cada vez mais.
Gratidão aos meus amigos e namorado por todo o apoio, carinho e paciência depositados em mim. Obrigada pela força que me deram durante todo o período.
Para os meus colegas de residência deixo o meu agradecimento pela convivência e pela troca de experiências. Aos da clínica médica, meu muito obrigada por terem se tornado uma família durante esses dois anos.
Agradeço aos meus animais, pacientes e todos os outros que tive o prazer de conviver. Vocês são a minha motivação diária.
RESUMO
A Farmacodermia, embora considerada uma dermatopatia de menor incidência, apresenta notoriedade na rotina do Médico Veterinário de pequenos animais dada a sua gravidade e dificuldade do clínico em estabelecer o diagnóstico. No presente relato uma canina foi atendida com lesões ulcerativas em mucosa oral, língua e plano nasal, sendo coletados fragmentos dos mesmos para exame histopatológico. Na descrição microscópica os achados foram compatíveis com estomatite com padrão de eritema multiforme reacional a fármaco ou produto químico. Após tratamento sintomático e suspensão de medicações suspeitas de terem causado a dermatopatia, houve remissão das lesões. Ressalta-se a importância do Médico Veterinário em rapidamente investigar a toxidermia devido aos graves sinais clínicos e risco de óbito.
Palavras-chave: Canino. Dermatologia. Hipersensibilidade. Farmacodermia.
SUMÁRIO
- 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................
- 2 RELATO...............................................................................................................
- 3 DISCUSSÃO.........................................................................................................
- 4 CONCLUSÃO......................................................................................................
- REFERÊNCIAS................................................................................................
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1 INTRODUÇÃO
A farmacodermia, conhecida também como erupção por drogas, reação cutânea medicamentosa, toxidermia ou dermatose/ dermatite medicamentosa, consiste em uma reação adversa após exposição do paciente a algum fármaco que se manifesta em pele, mucosas e anexos sendo de caráter pleomórfico e recidivante, podendo desenvolver sinais sistêmicos (ALDAMA et al., 2009; CABALLERO et al., 2004; LARSSON, 1996; SAMPAIO; RIVITTI, 1999). A etiopatogenia desenvolve-se a partir do contato do animal com uma determinada droga que desencadeia as reações de hipersensibilidade dos tipos I, II, III e IV (SCOTT; MILLER; GRIFFIN, 2001). Os sinais dermatológicos apresentados são distintos, tendo como exemplos a dermatite esfoliativa e vesicobolhosa, urticária, eczema entre outros, tornando o diagnóstico difícil devido à similaridade das alterações encontradas com outras dermatopatias (SILVA; ROSELINO, 2003). Embora considerada rara, aparece na rotina do clínico veterinário, como foi observado em um estudo realizado na UFRRJ, correspondendo a um total de 10 casos (0,44%) dos animais atendidos no setor de dermatologia entre janeiro de 2005 a 2010 (AMARANTE, 2012). O presente trabalho tem o objetivo de relatar um caso de farmacodermia em cão.
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Figura 1 – Cão apresentando lesões ulceradas e hiperêmicas em língua e gengiva e crostosas em região nasal. Ao momento de registrar a imagem a canina estava extremamente agitada devido ao desconforto na abertura da cavidade oral, HV- UFU, Uberlândia 2019
Fonte: Arquivo pessoal.
Uma semana após a primeira consulta (15/01/2019) ao retornar ao hospital, o tutor notou melhora no quadro referindo que a canina estava menos apática. Segundo ele, as medicações estavam sendo fornecidas de forma rigorosa conforme prescrito. Em exame físico a paciente demonstrava menos incômodo em comparação à primeira consulta (Figuras 2 e 3).
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Figura 2 - Cão sem a secreção mucopurulenta em cavidade oral observada anteriormente. A lesão em língua teve regressão principalmente em região medial e a gengiva e mucosa labial encontravam-se menos hiperêmicas, HV- UFU, Uberlândia, 2019
Fonte: Arquivo pessoal.
Figura 3 – A paciente encontrava-se mais alerta no retorno com regressão da lesão em língua. Optou-se por retirar a sonda esofágica devido ao interesse do animal pelos alimentos, HV- UFU, Uberlândia, 2019
Fonte: Arquivo pessoal.
Em seu terceiro retorno no dia 18/01/2019, o tutor referiu que a canina havia voltado ao comportamento normal e demonstrava interesse por alimentos. Ao exame físico notou-se lesão ulcerada, e eritematosa em pele que não causavam prurido e nem algia ao animal. (Figura 4). Foi retirada a sonda esofágica, mantida a Prednisolona na mesma dose prescrita anteriormente e limpeza das feridas com clorexidine 2% e hidroviton 5%. O resultado do exame histopatológico havia sido entregue com o laudo sugestivo de Farmacodermia e diagnóstico diferencial para Linfoma Epiteliotrópico em fase inicial, sendo observados acantócitos necróticos em todas as camadas do epitélio (Figura 5). O tutor foi questionado quanto ao uso recente de medicações que poderiam levar ao quadro apresentado, e foram relatadas as soluções
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Figura 5 – Laudo histopatológico de lesões em língua e mucosa labial com diagnóstico sugestivo de Farmacodermia e Linfoma Epiteliotrópico
Fonte: Arquivo pessoal.
Em 22/01/2019 a canina voltou ao HV-UFU para mais uma reavaliação. A lesão em língua já havia regredido em 70%, entretanto novos focos de ferida em pele com o mesmo padrão ao anterior haviam surgido em região próxima a membro torácico e ponta de orelha. A dose de prednisolona foi regredida para 1 mg/kg a cada 12 horas por 7 dias e 0,5 mg/kg a cada 12 horas durante mais 7 dias. Devido ao surgimento de novas lesões epiteliais, e em acordo com o tutor do animal, optou-se por suspender a prednisolona após o período prescrito para a realização de mais uma coleta de material para análise em exame histopatológico, que ocorreu no dia 30/01/2019. Dessa vez, além do fragmento de lábio e língua, realizou-se biópsia incisional da pele em região próxima ao flanco e ponta de orelha. Nesse laudo, o diagnóstico apontado foi apenas para Farmacodermia, sendo considerado, portanto, o diagnóstico final para a paciente (Figura 6).
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Figura 6 - Resultado da segunda biópsia, novamente com diagnóstico de Farmacodermia
Fonte: Arquivo pessoal. Devido ao resultado apresentado, optou-se por manter apenas o shampoo manipulado para tratamento das lesões em pele. Ao retorno no dia 22/02/2019, a paciente não apresentava nenhuma lesão em língua e gengiva, as crostas em plano nasal haviam diminuído quase em sua totalidade a as feridas em pele estavam cicatrizadas com início de repilação (Figura 7).
Figura 7 - Feridas cicatrizadas e com início de repilação. HV- UFU, Uberlândia, 2019
Fonte: Arquivo pessoal.
O tutor da paciente não compareceu aos retornos marcados e compareceu ao hospital apenas no dia 31/05/2019. Referiu que a paciente estava muito bem e não tinha mais lesões em língua ou em pele. Foi novamente informado sobre a Farmacodermia e sobre a importância de não permitir em ocasiões futuras a administração de Sulfadiazina associado ao Trimetoprim e Afoxalaner, medicações suspeitas de terem desenvolvido o quadro na canina.
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Figura 10 - Dermatite eritematosa folicular decorrente da administração de produto otológico
Fonte: Hnilica (2012).
Em literatura consultada, afirma-se que a maioria das erupções cutâneas decorrentes da Toxidermia surgem em um intervalo maior que uma semana e menor que um mês após a administração da droga, sendo exatamente o período em que a paciente relatada apresentou os sinais que ocorreram 16 dias após a exposição à sulfadiazina com trimetoprim, reforçando ainda mais a hipótese de Farmacodermia (AMARANTE, 2012). Em contrapartida, durante a pesquisa literária, não foi encontrado relato de canino Terrier brasileiro apresentando a referida dermatopatia, sendo o Doberman Pinscher, Poodle, Dálmata, Shi Tzu, Yorkshire Terrier, Fila Brasileiro e SRD os relatados em estudos (TRAPP et al., 2005), (FERREIRA et al., 2018), (GUIMARÃES et al., 2018), (BALDA et al., 2014), (PORSANI et al., 2017), (ALEIXO et al., 2010), (SOUSA et al., 2012). Scott et al. (1996) afirmaram que a Farmacodermia não tem evidências de correlação com idade e sexo do animal e que algumas raças parecem ter uma maior predisposição a desenvolver tal reação como o Poodle, Yorkshire e Doberman Pinscher acima mencionados apresentando hipersensibilidade às vacinas antirrábicas e sulfadiazina e Schnauzer e sua reação à sulfonamida, ouro e xampus. De acordo com os sinais clínicos desenvolvido, a Toxidermia pode ser subclassificada como “Pustular superficial” quando os parâmetros clínicos, histopatológicos e imunológicos diferem dos apresentados no Pênfigo Foliáceo, como “Penfingóide” quando há similaridade e a doença desaparece quando o fármaco é suspenso e o Pênfigo Induzido por Drogas onde o
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animal desenvolve os sinais da doença auto imune mencionada após exposição ao fármaco e continua em seu curso normal mesmo após a suspensão da droga (GROSS et al., 2009). O Pênfigo Foliáceo relacionado após exposição à fármacos em cães é relatado em maior ocorrência após a utilização de antibióticos como trimetoprim associado a sulfonamida, cefalexina e amoxicilina com clavulanato. Segundo Gross et al. (2009), em alguns animais a Farmacodermia do tipo Penfingóide pode se manifestar rapidamente tendo primeiramente lesões orais, e um dos locais mais acometidos no cão restringe à porção dorsal do focinho o que também foi observado no caso clínico relatado. Outro sinal descrito em dermatopatias autoimune ou imunomediadas são lesões ulceradas em coxim plantar, porém esse tipo de lesão não foi encontrado na paciente relatada. Nos laudos dos exames histopatógicos apresentados, as alterações microscópicas espongiose, exocitose, necrose epidérmica e infiltrado inflamatório intenso com linfócitos também foram encontradas em outros relatos de caso de reação farmacodérmica em cães (BALDA et al., 2014), (ALEIXO et al., 2010), (TRAPP et al., 2005), (MARROQUÍN et al., 2018). Outra alteração encontrada nos dois exames da paciente relatada foi a presença de células acantolíticas em epiderme, semelhante ao padrão histopatológico do Pênfigo Foliáceo Canino (Figura 11). Tal achado constitui-se em queratinócitos que perderam a sua adesão e ficam desprendidos em lacunas intraepidérmicas (BALDA et al., 2008).
Figura 11 - A seta aponta as células acantolíticas proeminentes em exame histopatológico da pele de um cão com pênfigo foliáceo
Fonte: Gross et al. (2009).
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CRIBB, 1989) e a ativação de linfócitos T durante a bioativação do fármaco (NAISBITT, 2004; TREPANIER, 2004). Algumas medicações relatadas também como causadoras de Farmacodermia foram a amoxicilina com clavulanato, metronidazol, tetraciclina, mupirocina, levamisol e carboplatina mas durante a anamnese o tutor relatou que essas medicações não foram administradas na canina. Outra suspeita seria de uma possível reação pós vacinal, ou devido ao uso de medicação via oral para controle de pulgas e carrapatos questionando-se, entretanto, a ausência de reações em exposições anteriores. As soluções oftálmicas utilizadas cronicamente pela paciente foram excluídas como possíveis agentes causais, uma vez que não foram suspendidas em nenhum momento do tratamento e a canina conquanto apresentou melhora progressiva. Dada a inexistência de um meio diagnóstico que identifique o fármaco que desencadeou a reação imunomediada, é extremamente complexo determinar rigorosamente a causa da dermatopatia Uma possível forma para que se chegue ao diagnóstico final do agente causal se dá através da reexposição à droga conhecido como por “desafio farmacológico”, devendo-se considerar no entanto o risco a qual o animal é submetido que pode desenvolver sinais clínicos que levem ao óbito (FISCHER, 2003; NAYAK; ACHARJYA, 2008). Esse exame não foi realizado na canina, preconizando o bem-estar da paciente. O tratamento realizado no animal foi o relatado em literatura, através da administração de glicocorticóide (prednisolona) para diminuir a resposta imunomediada, antibioticoterapia para diminuir a contaminação bacteriana secundária que havia se instalado em cavidade oral (espiramicina associado a metronidazol, inserção de sonda esofágica para que a canina pudesse se alimentar, medicação analgésica para alívio da dor (cloridrato de tramadol) e banhos com shampoo antisséptico e hidratante (clorexidine 2%, hidroviton 5%). Uma terapia alternativa que poderia ter sido utilizada em associação à descrita seria a utilização de ozonioterapia para o tratamento de lesões em pele. Segundo Silva et al. (2019), a limpeza das feridas em pele com solução fisiológica e uso do óleo de girassol (ambos ozonizados) foram eficazes no processo de cicatrização de um cão que teve reação farmacodérmica.
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4 CONCLUSÃO
Com base nos dados e nos exames complementares do presente relato de caso, estabeleceu-se o diagnóstico de farmacodermia tendo como possível causa a exposição à sulfadiazina associada ao trimetoprim. Ressalta-se a importância do Médico Veterinário em rapidamente investigar a Toxidermia devido à gravidade da doença e informar ao tutor do paciente os possíveis agentes causais quando a dermatopatia é diagnosticada, para que em um evento futuro a utilização de tais drogas sejam evitadas. Outros pontos a serem destacados são a necessidade de o profissional manter-se sempre atualizado, tendo o conhecimento dos fármacos com maior número de reações em literatura, a predisposição de algumas raças a determinados agentes e a sagacidade de suspender imediatamente a medicação ao surgimento dos primeiros sinais clínicos.